условия для камнеобразования:
любые заболевания гепатобилиарной системы, при которых наблюдается холестаз (ДСО, врождѐнные и приобретѐнные аномалии желчного пузыря и желчевыводящих протоков, дуодено-билиарные и дуоденопанкреатические рефлюксы, дуоденостаз, инфекционные и паразитарные поражения гепатобилиарной системы)
хронический воспалительный процесс в полости желчного пузыря (в
первую очередь хронический бескаменный холецистит, так как слущенный эпителий, агрегаты бактерий выступают в роли «первичного ядра», «матрицы» для камнеобразования)
гиперкальциемия физиологический или патологический гормональный дисбаланс (беременность, лактация, климакс)
КЛАССИФИКАЦИЯ
В Международной классификации болезней (МКБ-10) дана следующая классификация в разделе “Болезни желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы” (К80 - К87):
К80 Желчекаменная болезнь (холелитиаз)
К80.0 Камни желчного пузыря с острым холециститом К80.1 Камни желчного пузыря с другим холециститом К80.2 Камни желчного пузыря без холецистита К80.3 Камни желчного протока с холангитом К80.4 Камни желчного протока с холециститом
К80.5 Камни желчного протока без холангита или холецистита К80.8 Другие формы холелитиаза
К81 Холецистит
Исключено: с холелитиазом К81.0 Острый холецистит К81.1 Хронический холецистит
К81.8 Другие формы холецистита К81.9 Холецистит неуточненный К82 Другие болезни желчного пузыря
Исключено: отсутствие контрастности желчного пузыря при рентгенологическом исследовании, постхолецистэктомический синдром.
К82.0 Закупорка желчного пузыря исключено: с желчнокаменной болезнью
К82.1 Водянка желчного пузыря. К82.2 Прободение желчного пузыря. К82.3 Свищ желчного пузыря. К82.4 Холестероз желчного пузыря.
К82.8 Другие уточненные болезни желчного пузыря. К82.9 Болезнь желчного пузыря неуточненная.
К 83 Другие болезни желчевыводящих путей Исключено: перечисленные состояния, относящиеся к желчному
пузырю, пузырному протоку, постхолецистэктомический синдром. К83.0 Холангит
исключено: холангит с холедохолитиазом, холангитический абсцесс печени, хронический негнойный деструктивный холангит К83.1 Закупорка желчного пузыря
исключено: с холелитиазом К83.2 Прободение желчного протока К83.3 Свищ желчного протока. К83.4 Спазм сфинктера Одди.
К83.5 Желчная киста К83.8 Другие уточненные болезни желчевыводящих путей.
К83.9 Болезни желчевыводящих путей неуточненные.
К87.0 Поражение желчного пузыря и желчевыводящих путей при болезнях, классифицированных в других рубриках.
К91. Нарушения органов пищеварения после медицинских процедур, не классифицированные в других рубриках.
К91.5 Постхолецистэктомический синдром.
КЛАССИФИКАЦИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
1.Стадия коллоидной нестабильности желчи
2.Стадия камненосительства.
3.Стадия поражения желчного пузыря.
а) острый калькулезный холецистит
*катаральный
*флегмонозный
*гангренозный
*перфоративный Исходы:
*хронический калькулезный холецистит
*водянка желчного пузыря
*рубцовое сморщивание желчного пузыря
*формирование внутренних желчных свищей
*перитонит
б) хронический калькулезный холецистит Исходы:
*острый калькулезный холецистит
*рубцовое сморщивание желчного пузыря
*рак желчного пузыря
3.Стадия поражения протоковой системы холангиолитиаз холангит стенозирующий папиллит рубцовые стриктуры БДС билиодигестивные и билиобилиарные свищи перихоледохиальный лимфаденит
4.Стадия поражения органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. острый и хронический панкреатит дистрофические изменения печени билиарный цирроз печени холангиогенные абсцессы печени холангиогенный сепсис спонтанные наружные и внутренние свищи
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ЖКБ
1.Латентная форма (камненосительство): отсутствуют расстройства, связанные с наличием камней в желчном пузыре и протоках. Камненосительство следует рассматривать как период течения ЖКБ, поскольку со временем у 50-60 % больных развиваются другие клинические формы ЖКБ и ее осложнения. Вероятность серьезных осложнений при камненосительстве возрастает на 5 % в год.
2.Первично-хронический холецистит (диспептическая форма): симптоматика обусловлена функциональными нарушениями деятельности желудочнокишечного тракта. Диспептические расстройства возникают чаще после погрешностей в диете. Болевой синдром отсутствует. Встречается редко.
3.Печеночная колика: проявляется внезапными (после погрешностей в диете или физической нагрузки) болевыми приступами. Приступ связан с нарушением оттока желчи из желчного пузыря или холедоха. При этом отсутствует воспаление в желчном пузыре.
4.Хронический рецидивирующий калькулезный холецистит: характеризуется повторными острыми приступами болей в правом подреберье и эпигастрии при наличии воспаления в желчном пузыре и характерными клиниколабораторными изменениями (температура, интоксикация, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, более или менее выраженные перитонеальные симптомы). Каждый подобный приступ должен рассматриваться как острое заболевание, требующее лечения в хирургическом стационаре.
5.Хронический резидуальный холецистит: приступ острого холецистита купирован, исчезла интоксикация, нормализовались лабораторные показатели; однако сохраняется слабый болевой синдром и пальпаторная болезненность в области желчного пузыря. Полного исчезновения болей в межприступный период больные не отмечают.
6.Прочие формы
*стенокардитическая форма: холецисто-кардиальный симптом впервые описан С.П. Боткиным в 1875 г. Боли при остром приступе распространяются на область сердца и провоцируют приступ стенокардии. После холецистэктомии приступы стенокардии исчезают.
*синдром Сейнта: является врожденным заболеванием (C.E.M. Saint, 1948) и характеризуется сочетанием ЖКБ с диафрагмальной грыжей и дивертикулезом ободочной кишки.
ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Под острым холециститом понимают острое неспецифическое воспаление желчного пузыря. В структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости острый холецистит занимает в последние годы второе место.
Выделяют каменные и бескаменные холециститы. Чаще заболевание обусловлено желчнокаменной болезнью. Причиной бескаменного воспаления желчного пузыря может быть: заброс панкреатического сока в желчный пузырь, сосудистые нарушения в стенке желчного пузыря, паразитарные заболевания, гематогенное и лимфогенное инфицирование.
Острый калькулезный холецистит в более чем 90% случаев начинается с блокады пузырного протока вклинившимся камнем. Последующее развитие желчной внутрипузырной гипертензии до 400-700 мм.вод.ст., сдавление слизистой и подслизистого слоя приводит к нарушению кровообращения в стенке желчного пузыря, развитию ишемического некроза слизистой. Вследствие этого снижается барьерная функция слизистой оболочки, нарушается еѐ целостность, появляются входные ворота для инвазии инфекции (если желчь не стерильна) и присоединение бактериального компонента. Дальше процесс прогрессирует по типу обычного бактериального воспаления.
Классификация острого холецистита. По патогенезу:
1.Острый калькулѐзный холецистит
2.Острый бескаменный холецистит:
ферментативный
сосудистый
инфекционный
паразитарный
Клинико-морфологические формы:
катаральный Гнойно-дестуктивные формы:
флегмонозный (включая эмпиему желчного пузыря) гангренозный перфоративный
Исходы:
*хронический калькулезный холецистит
*водянка желчного пузыря
*рубцовое сморщивание желчного пузыря
*формирование внутренних желчных свищей
Осложнения:
перфорация стенки желчного пузыря местный или распространѐнный перитонит инфильтрат брюшной полости перивезикальный абсцесс абдоминальный сепсис
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Основные синдромы:
болевой диспептический синдром эндогенной интоксикации
1.Боль постоянная интенсивная с иррадиацией в правое плечо, лопатку, правую половину грудной клетки, область сердца.
2.Тошнота.
3.Рвота многократная рефлекторного характера с примесью желчи, небольшими
объѐмами, приносящая временное облегчение.
4.Сухость во рту
5.Гипертермия, озноб
6.Желтуха незначительной интенсивности, смешанного характера, встречается редко и не является ведущим симптомом
7.Состояние средней тяжести или тяжелое.
8.Сухой, обложенный коричневым налетом язык
9.Ограничение подвижности верхних отделов брюшной стенки при дыхательных движениях
10.Защитное мышечное напряжение в правом подреберье
11.Положительные симптомы:
Менделя - боль при постукивании кончиками пальцев по передней брюшной стенке Мерфи - прерывание вдоха при введении ладони в правое подреберье
Ортнера - боль при постукивании по правой реберной дуге МюссиГеоргиевского - болезненность при надавливании между ножками
правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы Болезненность при пальпации в точке Кера (точка пересечения правой
реберной дуги и наружного края прямой мышцы живота) Пальпируемый желчный пузырь
Боаса - болезненность при постукивании по остистым отросткам Х - ХII грудных позвонков
Пекарского - болезненность при надавливании на мечевидный отросток грудины.
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
1.Общий анализ крови: лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево
2.Анализ мочи: возможно появление белка, цилиндров, выщелоченных эритроцитов и лейкоцитов
3.Биохимия крови. Биохимические маркеры синдрома холестаза-цитолиза:
общий билирубин плазмы и его фракции трансаминазы плазмы (АлАТ и АсАТ) щелочная фосфатаза (ЩФ) лактатдегидрогеназа (ЛДГ)
4.Рентгеноскопия грудной клетки: возможно отставание при дыхании правого купола диафрагмы
5.Электрокардиография: возможны признаки гипоксии сердечной мышцы и приходящие нарушения ритма - холецисто-кардиальный синдром Боткина
6.УЗИ: наличие гиперэхогенного образования в полости желчного пузыря с акустической тенью, не связанного со стенкой. При остром холецистите увеличение размера, утолщение и расслоение стенки органа.
7.ФГДС – осмотр БДС, оценка факта поступления желчи в ДПК, исключение патологии желудка и ДПК
8.Рентгенологическая диагностика:
Бесконтрастные исследования (обзорная рентгенография брюшной полости)