Материал: Задание_5._Острый_холецистит

малоинформативны и для диагностики ЖКБ не используются.

Контрастные методы исследования делятся на: 1)прямые (непосредственное введение контрастного вещества во внепечѐночные или внутрипеченочные желчные протоки эндоскопически (через БДС), пункционно (через кожу под УЗИ-наведением) или в ходе операции) и

2)непрямые (поступление контрастного вещества в протоки происходит путѐм всасывания в ЖКТ или введение контраста внутривенно).

Непрямые рентгенконтрастные методы исследования желчных путей (пероральная холецистография и внутривенная холецистохолангиография) в настоящее время также не применяются ввиду низкой информативности и недостоверности результатов исследования.

Прямые рентгенконтрастные исследования желчных путей обладают высокой информативностью и являются основным методом оценки состояния желчных протоков в условиях ургентной хирургии. К ним относят:

интраоперационная холангиография - катетеризация желчного пузыря или пузырного протока, или холедоха в ходе операции с последующим введение контраста

эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРХПГ) – катетеризация БДС через фиброгастродуоденоскоп с последующим введение контраста чрескожная - чреспеченочная холангиография (ЧЧХ) – чрескожная

пункция и катетеризация внутрипечѐночного долевого или сегментарного желчного протока (под УЗИ наведением) с последующим введение контраста

9.Томография: МРТ (магнитно-резонансная томография), МРХПГ (МРхолангиография), МСКТ (мультиспиральная компьтерная томография).

10.Лапароскопия

ЛЕЧЕНИЕ КАЛЬКУЛЁЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА

1. Нехирургические методы лечения:

1)Литолитическая терапия – применение препаратов желчных кислот (хенохол, хенофальк, урсофальк, урсосан, урсольван) с целью растворения желчных конкрементов.

2)Метод экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии – дистанционное разрушение желчных конкрементов с использованием ультразвука. Недостатками метода являются: узкие показания (еденичные желчные конкременты не более 1 – 1,5 см. в диаметре при уверенной проходимости внепечѐночных желчных протоков), высокие требования по соматическому статусу, высокая стоимость оборудования и высокий риск возврата заболевания в ближайшие 8 – 12 месяцев после проведения процедуры. Крупные фрагменты, мигрируя из пузыря, могут обусловить возникновение обтурационного холецистита, механической желтухи или панкреатита, требующих выполнения срочной полостной или эндоскопической операции.

Главным недостатком нехирургических методов лечения ЖКБ (литолитическая терапия и экстракорпоральная литотрипсия) является то, что даже полная ликвидация камней в желчном пузыре не означает излечения

больного от желчнокаменной болезни, так как сохраняются патологические изменения желчного пузыря, наряду с воздействием других этиологических факторов, которые ранее привели к образованию конкрементов. Сохраняется коллоидная нестабильность желчи, нарушение еѐ оттока в ДПК, и прочие предпосылки, определяющие литогенез. Это приводит к высокому проценту рецидива ЖКБ в ближайшие месяцы после проведѐнного лечения.

В качестве основного способа лечения ЖКБ ни литолитическая терапия,

ни ударно-волновая литотрипсия в настоящее время не применяются.

Назначение литолитических препаратов показано на стадии коллоидной нестабильности желчи; с целью профилактики образования желчных камней при наличии факторов риска ЖКБ; при хронических бескаменных холециститах и у пациентов, перенѐсших операцию по поводу ЖКБ с целью профилактики рецидива болезни.

Таким образом, нехирургические методы лечения ЖКБ имеют ограниченные показания, высокую частоту рецидива и нуждаются в дальнейшем совершенствовании.

2. Хирургический метод (холецистэктомия) - основный способ лечения больных с острым и хроническим калькулезным холециститом.

Основные этапы холецистэктомии:

операционный доступ ревизия желчного пузыря, гепатодуоденальной связки и

дифференцировка ее элементов пересечение и перевязка пузырной артерии

катетеризация пузырного протока и выполнение интраоперационной холангиографии пересечение и перевязка культи пузырного протока выделение желчного пузыря из ложа коагуляция или ушивание ложа желчного пузыря

дренирование подпеченочного пространства силиконовой трубкой ушивание раны передней брюшной стенки

В зависимости от последовательности выполнения этапов холецистэктомии, различают холецистэктомию от дна, от шейки или комбинированы способом.

Холецистэктомия выполняется различными способами:

традиционная холецистэктомия из лапаротомного доступа холецистэктомия из мини-лапаротомного доступа (MAS – доступ,

(minimal access surgery))

лапароскопическая холецистэктомия

технологии NOTES - эндоскопическая транслюминальная хирургия через естественные отверстия

технологии SILS, LESS (Единый лапароскопический доступ (см. схему))

При наличии оборудования и опыта все операции могут быть дополнены вмешательством на протоках

Единый лапароскопический доступ (S-port, SILS, LESS, SAPS (Single Access Port Surgery))

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА Хронический калькулезный холецистит является показанием к

плановому оперативному лечению. Операцией выбора является лапароскопическая холецистэктомия. Возраст больного и сопутствующие заболевания в стадии компенсации не могут служить противопоказаниями к выполнению современных вариантов оперативного лечения.

Показания к плановой лапароскопической холецистэктомии:

хронический калькулезный холецистит полипы и холестероз желчного пузыря

отсроченная операция после купирования приступа катарального холецистита хронический бескаменный холецистит

бессимптомный холецистолитиаз (крупные и мелкие конкременты)

Острый холецистит.

1.При наличии острого холецистита (независимо от формы), подтвержденной ЖКБ и отсутствии декомпенсированной сопутствующей патологии больным показано неотложное оперативное лечение (холецистэктомия), они подаются в операционную из приемного отделения. При катаральном холецистите (если больной поступил в ночное время) возможно проведение консервативной терапии.

2.При тяжелом состоянии больных, обусловленном длительностью заболевания, выраженностью сопутствующей патологии перед операцией проводится подготовка в течение 3-4 часов.

3.При неясной клинической картине, отсутствии УЗИ-диагностики и клиники деструктивного холецистита возможно проведение консервативной терапии в течение 4-6 часов. Если терапия неэффективна - необходимо проведение диагностической лапароскопии.

4.При положительном эффекте от консервативной терапии больные обследуются и оперируются в отсроченном порядке без выписки из стационара.

5. У компенсированных в соматическом плане пациентов операцией выбора при остром холецистите, при сроках заболевания до 48 часов, является лапароскопическая холецистэктомия. При больших сроках от начала заболевания или выраженных деструктивных изменениях в брюшной полости показано выполнение холецистэктомии из мини-лапаротомного или лапаротомного доступов.

6.Декомпенсированным больным показана холецистостомия (лапароскопическая или выполненная через мини-лапаротомный доступ) с последующей радикальной отсроченной операцией.

7.Противопоказаниями к лапароскопическим и минилапаротомным операциям являются:

*распространенный перитонит

*наличие плотного инфильтрата в области желчного пузыря и гепатодуоденальной связки

*сочетание ЖКБ с другой патологией органов брюшной полости, требующей ревизии и хирургической коррекции

*аномалии развития желчной системы.

Консервативное лечение приступа острого холецистита:

*голод

*локальная гипотермия на область правого подреберья

*спазмолитики: но-шпа 20% - 2-4 мл, папаверин 2% - 2-4 мл.

*ненаркотические анальгетики: кетарол 2 мл

*препараты, обладающие спазмолитическим и анальгетическим эффектом: баралгин, триган, максиган, спазмалгон - 5 мл

*инфузионная терапия в объеме 1-2 л., включающая кристаллоиды, новокаин, глюкозу

*антибиотики широкого спектра.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Больные, перенесшие холецистэктомию, переводятся на полупостельный режим в первые сутки после операции. Пациенты, оперированные лапароскопически и из минилапаротомного доступа, начинают ходить через 6-8 часов после операции. Об этом больные

предупреждаются до операции. Ранняя активизация больных служит профилактикой осложнений со стороны легочной системы, позволяет в более короткий срок справиться с послеоперационным парезом кишечника, уменьшить вероятность развития спаечной болезни, сократить период стационарного лечения.

В первые сутки обезболивание больных проводится наркотическими аналгетиками, в последующие применяются ненаркотические обезболивающие средства по показаниям.

Контрольная дренажная трубка удаляется на 2 сутки при отсутствии отделяемого по ней.

В первые сутки после операции пациентам позволяется пить воду, к вечеру кефир. Питание по диетическому столу № 1 разрешается на 2 сутки.

Больные выписываются из стационара после холецистэктомии выполненной

лапароскопически и из минилапаротомного доступа на 3-5 сутки, оперированные из широкой лапаротомии на 5-7 .

Швы снимаются 7-10 сутки, в зависимости от операционной раны.

В послеоперационном периоде больные должны исключить из пищи жирные и острые продукты, алкоголь. Принимать пищу небольшими порциями 5- 6 раз в сутки.

При жалобах больных на отрыжку, изжогу, горечь во рту, вздутие живота после приема пищи, необходимо проведение короткого курса поддерживающей терапии.

Целесообразно назначение препарата, регулирующего работу желудка

и двенадцатиперстной кишки: церукал, реглан, мотилиум, метаклопрамид. Препараты, улучшающие переваривающую функцию: фестал, панзинорм, мезим. Растительные желчегонные средства: кукурузные рыльца, аллохол.