На правах рукописи
Значение рецептора для конечных продуктов гликозилирования и его лиганда S100B в патогенезе преждевременных родов в 22-27 недель гестации
14.01.01 - акушерство и гинекология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Колобова Анастасия Владимировна
Иваново 2013
Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации и федеральном государственном бюджетном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор Борзова Надежда Юрьевна
доктор медицинских наук, профессор Сотникова Наталья Юрьевна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России) Боровкова Людмила Васильевна
доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздрава России) Охапкин Михаил Борисович
Ведущая организация - Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Защита состоится “___”__________2013г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.028.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 153045, г. Иваново, ул. Победы, 20.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Ив НИИ М и Д имени В.Н. Городкова» Минздрава России.
Автореферат разослан “___”___________2013г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Панова И.А.
прерывание беременность рецептор гликозилирование
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы.
Невынашивание беременности является одной из ведущих проблем современного акушерства. Преждевременные роды - один из самых важных аспектов этой проблемы, так как они определяют высокий уровень перинатальной заболеваемости и смертности (Сидельникова В.М., 2011, Blencowe H. et al., 2012). Несмотря на большое внимание, уделяемое данному вопросу, у половины женщин преждевременные роды возникают без видимых причин, в том числе и без проявления какой либо инфекционной патологии (Кетлинский С.А., 2008). Проблема преждевременных родов в сроки 22-27 недель гестации приобретает особую актуальность в связи с переходом на новые критерии статистики преждевременных родов и учета перинатальной смертности, в то же время патогенез очень ранних преждевременных родов изучен недостаточно.
Иммунные механизмы, приводящие к невынашиванию беременности на различных сроках гестации, вызывают большой интерес мирового научного сообщества. Система рецептора конечных продуктов гликозилирования вовлечена во многие патологические процессы, в том числе является активатором врожденного и адаптивного иммунитета (Konishi et al., 2004, C.S. Buhimschi et al., 2009). В единичных пилотных исследованиях сообщается о снижении содержания сывороточного уровня sRAGE у здоровых беременных по сравнению с небеременными женщинами и повышении этого уровня у женщин с угрозой прерывания беременности (Germanova A. et al., 2009).
В многочисленных исследованиях убедительно показано, что дисбаланс между про- и противовоспалительными цитокинами может способствовать наступлению родовой деятельности (Сотникова Н.Ю., 2011, Кетлинский С.А., 2008, Сидельникова В.М., 2011). Имеются данные, что у женщин с угрозой прерывания беременности в сыворотке крови провоспалительные цитокины преобладают над регуляторными цитокинами. Провоспалительные цитокины активируют синтез простагландинов E2 и F, стимулирующих сокращение мускулатуры матки (Кетлинский С.А., Сотникова Н.Ю., 2011). Фактор некроза опухолей б активирует эндотелиальные клетки и лейкоциты, увеличивает проницаемость эндотелия, цитотоксичность фагоцитов и адгезивные свойства лейкоцитов. TNFб способствует миграции лейкоцитов в зону воспаления и их дегрануляции, что обусловливает развитие тканевых повреждений (Sharma A., 2007). Трансформирующий ростовой фактор в1 угнетает выработку цитокинов Т-хелперами и активированными макрофагами, в частности синтеза TNFб. Однако, их роль в индукции очень ранних преждевременных практически не изучена.
Таким образом, изучение системы RAGE и цитокинов TNFб и TGFв1 может способствовать расширению представлений о патогенезе угрозы прерывания в 22-27 недель беременности и преждевременных родов, позволит разработать новые методы их прогнозирования.
Цель исследования.
Выявить медико-биологические факторы риска, установить новые патогенетические механизмы угрозы прерывания в сроке 22-27 недель беременности и последующих преждевременных родов на основании изучения роли растворимой формы рецептора конечных продуктов гликозилирования (sRAGE) и его лиганда белка S100, цитокинов TNFб и TGFв1, разработать новые прогностические критерии преждевременных родов и перинатальной патологии.
Задачи исследования:
1. Дать сравнительную характеристику соматического и репродуктивного здоровья, течения беременности и родов, состояния новорожденных у женщин с угрозой прерывания в 22-27 недель гестации и неосложненной беременностью, на основании чего выявить наиболее значимые факторы риска преждевременных родов у данной категории пациентов.
2. Установить особенности содержания растворимой формы RAGE и его лиганда S100В в сыворотке периферической крови у пациенток с угрожающими преждевременными родами в 22-27 недель гестации и в зависимости от исхода беременности.
3. Определить особенности содержания цитокинов TNFб и TGFв1 на системном уровне у женщин с угрожающими преждевременными родами в сроке 22-27 недель и в зависимости от исхода беременности.
4. Разработать новые иммунологические прогностические критерии преждевременных родов и перинатальной патологии у новорожденных среди женщин, перенесших угрозу прерывания беременности в 22-27 недель.
Научная новизна исследования.
В современных условиях получены новые теоретические данные о ранжировании факторов риска развития угрозы невынашивания в 22-27 недель гестации и последующих преждевременных родов, наиболее значимыми из которых являются: наличие угрожающего самопроизвольного выкидыша в первом триместре, привычное невынашивание беременности, ангина и отит в анамнезе; а только для преждевременных родов - наличие истмико-цервикальной недостаточности.
Уточнены патогенетические механизмы развития преждевременных родов у женщин с угрозой прерывания в сроке гестации 22-27 недель, заключающиеся в снижении сывороточного содержания элементов системы RAGE, а именно sRAGE и белка S100B.
Впервые выявлена связь между сывороточным содержанием sRAGE у женщин с угрожающими преждевременными родами в 22-27 недель и перинатальными гипоксическими поражениями ЦНС, позволяющими прогнозировать данную патологию новорожденных.
Практическая значимость исследования
Определены наиболее значимые факторы риска развития угрозы прерывания в 22-27 недель беременности и последующих преждевременных родов.
Определены нормативные значения содержания sRAGE и белка S100B в сыворотке беременных женщин в 22-27 недель гестации.
Разработаны новые иммунологические критерии прогнозирования преждевременных родов и перинатальных гипоксических поражений ЦНС новорожденных у пациенток с угрозой прерывания беременности в 22-27 недель.
Положения, выносимые на защиту
Содержание растворимой формы рецептора конечных продуктов гликозилирования (sRAGE) и его лиганда белка S100 у женщин с угрозой невынашивания беременности в сроки гестации 22-27 недель определяет исход беременности, и снижение их уровня ассоциируется с преждевременными родами.
Снижение содержания sRAGE у женщин с угрожающими преждевременными родами в 22-27 недель гестации позволяет прогнозировать перинатальные гипоксические поражения ЦНС.
Внедрение результатов в практику.
Разработанный новый способ прогнозирования перинатальных гипоксических поражений ЦНС прошел предрегистрационное испытание в акушерской клинике Федерального государственного бюджетного учреждения “Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова” Министерства здравоохранения РФ (приоритетная справка № 072078 от 18.10.2013), результаты исследований внедрены в учебный процесс в элективном цикле «Иммунология репродукции» на кафедре патофизиологии и иммунологии ГОУВПО ИвГМА Минздрава России.
Апробация работы: основные результаты исследований докла-дывались и обсуждались на V Российской конференции «Иммунология репродукции. Теоретические и клинические аспекты» (Иваново, 2012г.), II Всеророссисйском междисциплинарном общеобразовательном конгрессе «Осложненная беременность и преждевременные роды: От науки к практике», на научно-практической конференции молодых ученых ФГБУ “ИвНИИ МиД им. В.Н. Городкова” Минздравсоцразвития России, Иваново 2013г.
Публикации: по теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 3 в рецензируемых журналах, включенных в перечень журналов, рекомендованных ВАК РФ.
Личное участие автора: автором самостоятельно проводились отбор пациенток в исследуемые группы, согласно критериям включения и исключения, клиническое обследование пациенток. Автор лично осуществляла все этапы иммунологических исследований, проводила систематизацию, статистическую обработку, анализ и описание полученных результатов.
Объём и структура диссертации.
Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, главу собственных исследований, обсуждение полученных результатов, заключение, выводы и практические рекомендации. Библиографический указатель включает 216 источников, в том числе 111 отечественных и 107 иностранных. Работа иллюстрирована 25 таблицей и 12 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования.
В условиях акушерской клиники Федерального государственного бюджетного учреждения “Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова” Министерства здравоохранения Российской Федерации и женских консультаций № 2 и № 9 города Иваново обследовано 120 беременных женщин в сроки гестации 22-27 недель. Лабораторные исследования проводились в лаборатории клинической иммунологии. На каждую пациентку заполнялась специально разработанная “карта беременной женщины”, в которую выкопировывались результаты исследований и наблюдений из индивидуальной карты беременной и родильницы, истории родов, истории развития новорожденного.
Были сформированы следующие клинические группы:
- контрольная - 40 женщин с неосложненным течением беременности на момент исследования и своевременными родами, обследовались амбулаторно, состояли на диспансерном учете в женских консультациях;
- основная -80 женщин, проходивших стационарное лечение в акушерской клинике ФГБУ «Ивановский НИИ материнства и детства имени В.Н. Городкова» МЗ РФ в связи угрожающими преждевременными родами и получавших стандартную сохраняющую терапию. Ретроспективно пациентки основной группы были подразделены на две подгруппы: в 1 подгруппу вошли 60 женщин, родивших своевременно, во 2 подгруппу - 20 женщин, родивших преждевременно.
Беременные женщины обследовались однократно в сроки гестации 22-27 недель. Материалом для исследования служила периферическая венозная кровь.
Клинические методы (сбор анамнеза, наружное и внутреннее акушерское исследования, полное клинико-лабораторное обследование);
Функциональные методы (ультразвуковое исследование, кардиотокография).
Иммунологические методы: иммуноферментный анализ. В сыворотке периферической венозной крови методом ИФА на микропланшетном ридере Multiscan EX Labsystems (Финляндия) с использованием коммерческих систем ЗАО “Вектор-Бест” определяли уровень IgM и IgG антител к HSV, CMV, EBV, Chlamydia Trachomatis, IgA и IgG антител к Ureaplasma Urealyticum, Mycoplasma Hominis. Определение sRAGE осуществлялось при помощи коммерческого набора Quantikine R&D Systems, USA, S100B - Fujirebio Diagnostics, Sweden, TNF-б и TGF-в1 - eBioscience, Bender MedSystems, Austria в соответствии с рекомендациями фирмы-разработчика.
Математическая обработка полученных результатов исследования проводилась по общепринятым методам вариационной статистики после проверки рядов данных на нормальность распределения. Описание выборки производилось с помощью подсчета медианы (Ме) и интерквартального размаха в виде 25 и 75 процентилей (С25-С75). Достоверность различий между показателями независимых выборок оценивалась по непараметрическому критерию U (Манна-Уитни) и по t-критерию (M±m). Статистический анализ осуществляли в пакете прикладных лицензионных программ “Statistica 6.0.”, “Microsoft Office 2007”, “GenStat”, “MedCalk” и “Open Epi”.
Результаты исследования и их обсуждение.
Возраст обследованных беременных колебался от 18 до 40 лет. Группы не имели достоверных отличий по среднему возрасту (26,82±0,6 года в контрольной группе; в основной группе 26,57±0,54 года, в 1 подгруппе - 26,64±0,61, во 2 подгруппе - 26,35±1,12, р>0,05). Подавляющее большинство женщин были в возрасте от 21 до 30 лет: в первой группе таковые составили 77,5%, во второй - 54,0% (45,0% и 60,0% соответственно по подгруппам, р>0,05).