Анализируя условия проживания обследуемых женщин, можно заключить, что большинство женщин проживали в городе: 92,5% в контрольной группе и 83,75% в основной группе. Однако, женщины с преждевременными родами достоверно чаще проживали в сельской местности по сравнению с женщинами контроля (р<0,05). Исходя из этого, можно заключить, что проживание в сельской местности с более низким развитием медицины и уровнем жизни населения предрасполагает к наступлению преждевременных родов.
В структуре соматической патологии во всех сравниваемых группах преобладали указания в анамнезе на инфекционные заболевания детского возраста (корь, краснуха, скарлатина, ветряная оспа) и острые респираторно-вирусные инфекции(100% во всех группах). Достоверно чаще у женщин в основной группе встречалась ангина в анамнезе, чем у женщин контроля (42,5% и 7,5% соответственно, р<0,05). Эта же закономерность прослеживается и при сравнении отдельных подгрупп основной группы с беременными контрольной группы (43,3%, 40,0% в 1 и 2 подгруппе соответственно, 7,5% в контроле, р<0,05). Острый бронхит в анамнезе также достоверно чаще отмечался у женщин из основной группы (20,0% и 2,5% соответственно, р<0,05). При сравнении подгрупп основной группы с контролем сохраняется та же тенденция (16,67%, 30,0% и 2,5% соответственно для 1, 2 подгрупп и контроля, р<0,05). Обследуемые основной группы достоверно чаще болели острым отитом, чем беременные контроля (15,0%, 0,0%, р<0,05), причем достоверность различий сохраняется и при сравнении подгрупп основной группы женщинами с неосложненным течением беременности (13,3%и 20,0% соответственно для 1 и 2 подгрупп, 0,0% в контроле, р<0,05). Таким образом, можно заключить, что в целом женщины из основной группы в анамнезе имели достоверно чаще ангину, острый отит и бронхит, что косвенно может указывать на более высокий инфекционный индекс данной группы.
Среди женщин основной группы достоверно чаще встречается патология щитовидной железы, чем в группе контроля (16,25% и 2,5%, р<0,05). При сравнении подгрупп основной группы наблюдается эта же закономерность (15,0% и 20,0% соответственно в 1 и 2 подгруппе, 2,5% в контроле, р<0,05). Наши результаты согласуются с данными исследований, указывающие, что нарушения работы щитовидной железы, в том числе ее аутоиммунное поражение приводит к нарушению репродуктивной функции, в частности к привычной потере беременности, бесплодию, неудачным попыткам экстракорпорального оплодотворения (Сидельникова В.М., 2011).
Женщины основной группы достоверно чаще имели хронический пиелонефрит, чем обследуемые контрольной группы (27,5%, и 7,5%, р<0,05). Анализируя частоту встречаемости хронического пиелонефрита внутри основной группы, указанная тенденция сохраняется (26,6% и 30,0% соответственно в 1 и во 2 подгруппе, 7,5% в контроле, р<0,05). Чатота встречаемости таких заболеваний как нейро-циркуляторная дистония, артериальная гипертензия, миопия, хронические заболевания ЛОР органов, ожирение, варикозная болезнь нижних конечностей, анемия в сравниваемых группах достоверно не отличались (р>0,05 во всех случаях).
Таким образом, полученные данные согласуются с информацией литературных источников о том, что группу повышенного риска по угрожающим преждевременным родам составляют женщины с патологией щитовидной железы и хроническими воспалительными заболеваниями почек (Сидельникова В.М., 2011.).
При проведении оценки гинекологического анамнеза обследуемых женщин установлено, что нарушение менструальной функции различного характера достоверно чаще наблюдалось у пациенток основной группы (52,5%), а также у женщин 2 подгруппы (70,0%) по сравнению с пациентками контрольной группой (30,0%, р<0,05). Средний возраст начала половой жизни в исследуемых группах не имел достоверных отличий и составил 18,1±0,54 лет в контрольной группе и 17,8±0,29 лет в основной (17,9±0,35лет и 17,3±0,49 лет в подгруппах), однако в основной группе достоверно чаще встречалось раннее (до 18 лет) начало половой жизни (р<0,05). При сравнении подгрупп основной группы эта закономерность сохраняется.
Неспецифические кольпиты достоверно чаще были отмечены в анамнезе женщин основной группы (56,25%) по сравнению с беременными контроля (60,0%, р<0,05). Эта же закономерность прослеживается и при сравнении отдельных подгрупп, но следует отметить, что во 2 подгруппе частота встречаемости данного фактора выше (50,0% и 60,0% в 1 и 2 подгруппах соответственно, в контроле 17,5%, р<0,05). Хронические воспалительные заболевания органов малого таза достоверно чаще выявлялись в основной группе и в ее обеих подгруппах по сравнению с контролем (35,%, 33,3%, 40,0% и 12,5% соответственно, р<0,05). Эктопия шейки матки, аномалии развития гениталий, бесплодие, кисты яичников, гинекологические операции встречались во всех группах беременных без достоверных различий. Миома матки, сифилис в анамнезе, гиперандрогения выявлялись только у женщин основной группы (р>0,05). В основной группе отсутствие гинекологической патологии встречалось достоверно реже (2,5% и 27,5%, p< 0,05).
При оценке акушерского анамнеза обследуемых женщин выявлено, что в основной группе достоверно чаще встречались первородящие повторнобеременные по сравнению с контрольной группой (32,5% и 12,5%, p<0,05). Привычное невынашивание достоверно чаще встречалось в основной группе и ее подгруппах по сравнению с контролем (18,75%, 13,33%, 35,0% и 0,0% соответственно, p< 0,05). Следует особо отметить, что привычное невынашивание беременности встречается в обеих подгруппах основной группы, но частота его встречаемости достоверно выше в группе женщин, родивших преждевременно (p< 0,05). Это согласуется с литературными данными о том, что группу повышенного риска по невынашиванию беременности составляют женщины с наличием в анамнезе воспалительных заболеваний гениталий, а также самопроизвольных выкидышей в анамнезе (Сидельникова В.М., 2011, Павлов А.В., 2009). Показано, что на фоне хронического воспалительного процесса гениталий происходят изменения в системе иммунитета, что может приводить к нарушению процесса плацентации, инвазии и развития хориона и, в конечном итоге, к прерыванию беременности (Макаров О.В., 2007).
Одним из ведущих факторов в развитии невынашивания беременности является инфицированность женщины теми или иными патогенными микроорганизмами. Достоверно чаще в группе беременных с угрожающими преждевременными родами выявлялись маркеры активной цитомегаловирусной инфекции (32,7% и 8,0%, p<0,05). Частота выявления маркеров активной уреаплазменной инфекции у пациенток основной группы также была достоверно выше (29,1% и 8,0%, p<0,05). Неблагоприятное влияние инфекционного фактора на течение гестационного процесса и состояние плода хорошо изучено и связано с реализацией патогенных свойств возбудителей инфекций в организме матери и плода (Макаров О.В., 2007). Даже при отсутствии прямого воздействия инфекционных агентов на плод персистенция их в эндометрии с развитием хронического эндометрита ведут к нарушению развития плода и прерыванию беременности. Липополисахариды и другие токсины бактерий индуцируют продукцию цитокинов клетками децидуальной оболочки, плодных оболочек и самого плода. В свою очередь цитокины стимулируют синтез простагландинов в децидуальной оболочке, хорионе и амнионе, что приводит к увеличению сократительной активности матки и развязыванию родовой деятельности (Кетлинский С.А., 2008).
В структуре осложнений гестации первого триместра в основной группе ведущее место занимает угрожающий выкидыш, и данное осложнение достоверно чаще встречалось в основной группе по сравнению с контролем (60,0%, 10,0%, p< 0,05). Достоверно чаще у женщин основной группы отмечены острые респираторно-вирусные инфекции во втором триместре беременности (31,25%, 10,0%, p< 0,01). Истмико-цервикальная недостаточность у женщин 2 подгруппы встречалась достоверно выше, чем у женщин контроля (20,0%, 0,0%, p< 0,05). Кольпит во втором триместре достоверно чаще встречался в 1 подгруппе основной группы (20,0% и 5,0%, p< 0,05).
В третьем триместре гестации плацентарная недостаточность в основной группе и ее подгруппах выявлялась достоверно чаще, чем в контроле (52,5%, 51,67%, 55,0% и 27,5% соответственно, p< 0,05). Хроническая внутриутробная гипоксия плода в группе женщин с основной группы и в 1 и 2 подгруппах встречалась гораздо чаще (32,5%, 33,3%, 30,0% и 7,5%, p< 0,05). Задержка внутриутробного роста была выявлена у 9 (11,25%) пациенток основной группы и не встречалась у беременных контроля (p<0,05). У 10 (12,5%) пациенток основной группы угроза прерывания беременности наблюдалась во всех триместрах.
У всех женщин контрольной группы и 1 подгруппы основной группы беременность завершилась своевременными родами. Установлено, что 55% женщин 2 подгруппы родили в 34-36 недель гестации, у 35% произошли ранние, а у 10% очень ранние преждевременные роды. Анализируя осложнения родов выявлено, что достоверно чаще в основной группе и по подгруппам по сравнению с контролем имела место операция кесарево сечение (35,0%,40,0%, 55,0% и 5,0% соответственно, р<0,01), преждевременный разрыв плодных оболочек (28,8% , 50,0%, 10,0% соответственно для основной группы, 2 подгруппы и контроля, р<0,01 ). Длительный безводный промежуток также достоверно чаще отмечался у пациенток с основной группы и в обеих подгруппах (16,3%,13,3%, 25,0% и 0,0%, р<0,01). Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты встречалась только во 2 подгруппе (20,0%, р<0,01).
Новорожденные пациенток основной группы в среднем имели достоверно более низкую массу тела при рождении (2980±95,77 г в основной группе, 3397±65,73 г в контроле, p<0,01) и рост (49,3±0,64 см и 51,5±0,43см соответственно, p<0,05). Детям контрольной группы в среднем была выставлена более высокая оценка по шкале Апгар, чем детям основной группы (8,309±0,09 баллов и 7,31±0,24 баллов соответственно, p<0,01), еще более низкие показатели по этой шкале были отмечены у недоношенных детей (5,42±0,42 баллов, p<0,01 по сравнению с контролем). Практически здоровыми оказались 57,5% детей контрольной группы, что достоверно больше, чем в основной группе - 33,75% (p<0,05). В структуре заболеваний детей первое место занимает перинатальное поражение ЦНС гипоксического характера. В основной группе и во 2 подгруппе оно встречалось достоверно чаще по сравнению с контролем (p<0,01). Сравнивая перинатальную патологию новорожденных детей 1 и 2 подгрупп основной группы, можно заключить, что у недоношенных детей перинатальные поражения ЦНС, респираторный дистресс-синдром, ателектазы легких, внутриутробная пневмония, конъюгационная желтуха встречались достоверно чаще (p<0,01). Таким образом, развитие угрозы прерывания в сроки гестации 22-27 недель неблагоприятно влияет на последующее течение и исход беременности.
В ходе исследования были выделены и ранжированы факторы риска развития угрожающих преждевременных родов в сроки гестации 22-27 недель. Угроза преждевременных родов в 22-27 недель чаще возникает у повторнобеременных первородящих (ОР 1,38), с ранним началом половой жизни (ОР 1,45), привычным невынашиванием (ОР 1,62), ангиной(ОР 1,66), острым отитом (ОР 1,59), острым бронхитом (ОР 1,52), воспалительными заболеваниями органов малого таза (ОР 1,42), нарушениями менструальной функции (ОР 1,35), неспецифическими кольпитами в анамнезе (ОР 1,61); с угрожающим самопроизвольным выкидышем в первом (ОР 1,96) и ОРВИ во втором триместрах беременности (ОР 1,42), имеющих патологию щитовидной железы (ОР 1,47) и хронический пиелонефрит (ОР 1,44), маркеры активной цитомегаловирусной (ОР 1,46) и уреаплазменной инфекции (ОР 1,41). Наиболее значимыми факторами риска преждевременных родов после перенесенной угрозы прерывания беременности в 22-27 недель являются: угрожающий выкидыш в 1 триместре (ОР 4,13), привычное невынашивание (ОР 4,08), истмико-цервикальная недостаточность (ОР 3,50), наличие в анамнезе острого отита (ОР 3,50), острого бронхита (ОР 3,25), неспецифического кольпита (ОР 3,24), нарушений менструальной функции (ОР 3,05), воспалительных заболеваний органов малого таза (ОР 2,41), ангины (ОР 2,97), патологии щитовидной железы (ОР 2,75), хронического пиелонефрита (ОР 2,25), проживание в сельской местности (ОР 2,43), безработность (2,41), раннее начало половой жизни (ОР 2,27).
Таким образом, результаты клинического обследования показали, что практически у каждой обследуемой пациентки с угрозой прерывания беременности в сроке 22-27 недель имелась не одна, а комплекс причин, в разной степени влияющих на ее способность к вынашиванию беременности.
Изучение состояния иммунной системы и различных ее звеньев является важнейшей задачей при исследовании патогенетических механизмов преждевременных родов. При исследовании сывороточного уровня sRAGE выявлена тенденция к его снижению у женщин с угрожающими преждевременными родами (651,41±30,39 пг/мл и 741,19±63,8 пг/мл, р>0,05). При ретроспективном анализе сывороточного уровня sRAGE в зависимости от исхода беременности установлено, что у пациенток основной группы в случае завершения беременности преждевременными родами содержание sRAGE было достоверно снижено по сравнению с показателями контрольной группы (537,640 пг/мл и 741,1963,8 пг/мл соответственно, р<0,05). Значения среднего содержания sRAGE у беременных 1 подгруппы также были снижены по сравнению с показателями контроля ( р>0,05). Следует особо отметить, что при сравнении среднего сывороточного уровня sRAGE внутри основной группы выявлено его достоверное снижение у женщин с преждевременными родами по сравнению с беременными с угрожающими преждевременными родами в 22-27 недель, родившими своевременно (537,640 пг/мл и 696,9436,97 пг/мл соответственно, р<0,01).
Литературные данные по содержанию sRAGE при беременности противоречивы. Некоторые исследователи указывают на повышение уровня sRAGE в сыворотке венозной крови у женщин с угрожающими преждевременными родами (Germanova A., 2009). Полученные нами данные согласуются с результатами, полученными Z. Hajek (2010), в работе которого сообщается о снижение sRAGE при преждевременных родах.
При исследовании сывороточного уровня белка S100B выявлена тенденция к снижению его содержания в группе женщин с угрожающими преждевременными родами по сравнению с женщинами с неосложненным течением беременности. Средний уровень белка S100B в сыворотке женщин контрольной группы составил 60,00±5,03 мк/мл, а в основной группе - 56,80±13,41 мк/мл(р>0,05). Исследование сывороточного содержания белка S100B в зависимости от исхода родов показало, что его уровень достоверно снижается у беременных с 1 подгруппы по сравнению с беременными контроля (43,486,3 мк/мл и 60,005,03мк/мл, р<0,05). При сравнении среднего сывороточного содержания белка S100B внутри пациенток основной группы выявлено достоверное снижение его уровня у беременных из подгруппы с преждевременными родами по сравнению с пациентками, родившими своевременно (62,713,69мк/мл и 43,486,3мк/мл р<0,01).