Материал: 12 ЕОК Синкопе
Российский кардиологический журнал 2019; 24 (7)
Рекомендации ЕОК по диагностике и лечению синкопальных состояний 2018
Рабочая группа Европейского общества кардиологов (ЕОК) по диагностике и лечению синкопальных состояний Разработаны при участии Европейской ассоциации сердечного ритма (EHRA)
Одобрено: Европейской академией неврологии (EAN), Европейской федерацией автономных сообществ (EFAS), Европейской федерацией по внутренним болезням (EFIM), Обществом по гериатрической медицине Евросоюза (EUGMS), Европейским обществом экстренной медицинской помощи (EuSEM)
Авторы/члены Рабочей группы: Michele Brignole* (Председатель) (Италия), Angel Moya* (Сопредседатель) (Испания), Frederik J. de Lange (Нидерланды), Jean-Claude Deharo (Франция), Perry M. Elliott (Великобритания), Alessandra Fanciulli (Австрия), Artur Fedorowski (Швеция), Raffaello Furlan (Италия), Rose Anne Kenny (Ирландия), Alfonso Martın (Испания), Vincent Probst (Франция), Matthew J. Reed (Великобритания), Ciara P. Rice (Ирландия), Richard Sutton (Монако), Andrea Ungar (Италия) и J. Gert van Dijk (Нидерланды)
Рецензенты: Adam Torbicki (Координатор рецензирования, Польша), Javier Moreno (Координатор рецензирования, Испания), Victor Aboyans (Франция), Stefan Agewall (Норвегия), Riccardo Asteggiano (Италия), Jean-Jacques Blanc (Франция), Natan Bornstein1 (Израиль), Serge Boveda (Франция), Hector Bueno (Испания), Haran Burri (Швейцария), Antonio Coca (Испания), JeanPhilippe Collet (Франция), Giorgio Costantino2 (Италия), Ernesto Dıaz-Infante (Испания), Victoria Delgado (Нидерланды), Faas Dolmans (Нидерланды), Oliver Gaemperli (Швейцария), Jacek Gajek (Польша), Gerhard Hindricks (Германия), Josef Kautzner (Чешская Республика), Juhani Knuuti (Финляндия), Piotr Kulakowski (Польша), Ekaterini Lambrinou (Кипр), Christophe Leclercq (Франция), Philippe Mabo (Франция), Carlos A. Morillo (Канада), Massimo Francesco Piepoli (Италия), Marco Roffi (Швейцария), Win K. Shen (США), Iain A. Simpson (Великобритания), Martin Stockburger (Германия), Peter Vanbrabant3 (Бельгия), Stephan Windecker (Швейцария) и Jose Luis Zamorano (Испания).
Формы раскрытия конфликта интересов авторов и рецензентов, принимавших участие в разработке данных Рекомендаций, доступны на сайте ESC www.escardio.org/guidelines
Дополнительные материалы, включающие обоснование и подробное обсуждение данных, на основе которых были разработаны данные рекомендации, можно найти по ссылке: https://academic.oup.com/eurheartj/article-lookup/doi/10.1093/eurheartj/ehy037#supplementary-data
*Адреса для переписки: Michele Brignole, Department of Cardiology, Ospedali Del |
воречий, расхождений и/или неоднозначных моментов между ESC Рекомен- |
||
Tigullio, Via Don Bobbio 25, IT-16033 Lavagna, (GE) Italy. Tel: +39 0185 329 567, Fax: |
дациями и любыми другими официальными рекомендациями или руковод |
||
+39 0185 306 506, Email: mbrignole@asl4.liguria.it; Angel Moya, Arrhythmia Unit, |
ствами, |
изданными |
действующими организациями здравоохранения, |
Hospital Vall d’Hebron, P Vall d’Hebron 119-129, ES-08035 Barcelona, Spain. Tel: |
в особенности в отношении правильного использования стратегий медицин- |
||
+34 93 2746166, Fax: +34 93 2746002, Email: amoyamitjans@gmail.com. |
ского обслуживания и лечения. Медицинским работникам следует придержи- |
||
|
ваться ESC Рекомендаций в процессе принятия клинических решений. В то же |
||
ESC Комитет по Практическим Рекомендациям (КПР), Комитет EACTS по под- |
время, рекомендации не могут заменить личную ответственность медицин- |
||
готовке клинических рекомендация и список рецензентов от национальных |
ских работников при принятии клинических решений с учетом индивидуаль- |
||
кардиологических сообществ представлены в Приложении. |
ных особенностей и предпочтений пациентов и, при необходимости, предпоч- |
||
1Представляет Европейскую академию неврологии (EAN) |
тений их опекунов и попечителей. ESC Рекомендации не освобождают меди- |
||
цинских |
работников |
от ответственности за тщательное ознакомление |
|
2Представляет Европейскую федерацию по внутренним болезням (EFIM) |
с соответствующими официальными обновленными рекомендациями или |
||
3Представляет Европейское общество экстренной медицинской помощи |
руководящими принципами, подготовленными компетентными органов здра- |
||
(EuSEM) |
воохранения, для применения персонифицированного подхода при лечении |
||
|
каждого пациента в свете научно принятых данных в соответствии с этиче- |
||
В подготовке данных рекомендаций приняли участие следующие подразделе- |
скими и профессиональными обязательствами. Медицинские работники |
||
ния ESC: |
также несут ответственность в отношении дополнительной проверки всех |
||
Ассоциации ESC: European Heart Rhythm Association (EHRA) |
надлежащих требований и правил перед назначением лекарственных средств |
||
Советы: Council on Cardiovascular Nursing and Allied Professions, Council for |
и использованием медицинского оборудования. |
||
|
|
|
|
Cardiology Practice, Council on Cardiovascular Primary Care |
©Европейское Общество Кардиологов 2018 (European Society of Cardiology, |
||
Рабочие группы: Myocardial and Pericardial Diseases |
ESC). Все права защищены. Для получения разрешения email: journals. |
||
permissions@oxfordjournals.org |
|||
Содержание данных рекомендаций ЕОК публикуется для персонального |
Российский кардиологический журнал. 2019;24(7):130–194 |
||
использования и в образовательных целях. Ни одна часть рекомендаций ЕОК |
http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2019-7-130-194 |
||
не может быть переведена и воспроизведена без письменного разрешения от |
|
|
|
ЕОК. Разрешение может быть получено при обращении к Oxford University |
Ключевые слова: рекомендации, синкопе, транзиторная потеря сознания, |
||
Press, издателю European Heart Journal, который действует от имени ЕОК |
вазовагальный синкопе, рефлекторный синкопе, ортостатическая гипотен- |
||
(journals.permissions@oxfordjournals.org). |
зия, кардиальный синкопе, внезапная сердечная смерть, электрофизиологи- |
||
|
ческое исследование длительное мониторирование ЭКГ, тилт-тест, массаж |
||
Отказ от ответственности. Рекомендации ESC отражают взгляды ESC |
каротидного синуса, кардиостимуляция, имплантируемый кардиовертер- |
||
и основаны на тщательном анализе научных данных, доступных во время под- |
дефибриллятор, отделение синкопе, отделение неотложной медицинской |
||
готовки данных рекомендаций. ESC не несет ответственности в случае проти- |
помощи. |
|
|
130
КЛИНИЧЕСКИЕПЕРЕДОВАЯРЕКОМЕНДАЦИИСТАТЬЯ
Оригинальная публикация: European Heart Journal. 2018;39,1883-948. |
Научное редактирование перевода выполнено: Емельянов И. В., к.м.н., |
|
doi:10.1093/eurheartj/ehy037. |
с.н.с. НИЛ Патогенеза и лечения артериальной гипертензии НИО Артериаль- |
|
Адаптированный перевод на русский язык: Коростовцева Л. С., Емелья- |
ной гипертензии, ФГБУ НИМЦ им. В. А. Алмазова. |
|
|
|
|
|
|
|
нов И. В. |
|
|
|
|
|
2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope
The Task Force for the diagnosis and management of syncope of the European Society of Cardiology (ESC)
Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA)
Endorsed by: European Academy of Neurology (EAN), European Federation of Autonomic Societies (EFAS), European Federation of Internal Medicine (EFIM), European Union Geriatric Medicine Society (EUGMS), European Society of Emergency Medicine (EuSEM)
Russ J Cardiol. 2019;24(7):130–194 |
death, electrophysiological study, prolonged ECG monitoring, tilt testing, carotid |
http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2019-7-130-194 |
sinus massage, cardiac pacing, implantable, cardioverter defibrillator, syncope unit, |
Key words: guidelines, syncope, transient loss of consciousness, vasovagal |
emergency department. |
|
|
syncope, reflex syncope, orthostatic hypotension, cardiac syncope, sudden cardiac |
|
Оглавление |
|
Список сокращений и условных обозначений................................................................................................................................................. |
134 |
1. Преамбула........................................................................................................................................................................................................ |
135 |
2. Введение.......................................................................................................................................................................................................... |
136 |
2.1. Что нового в Рекомендациях пересмотра 2018 года?............................................................................................................................ |
136 |
3. Определения, классификация и патофизиология......................................................................................................................................... |
136 |
3.1. Определения........................................................................................................................................................................................... |
136 |
3.2. Классификация и патофизиологические механизмы синкопе и транзиторной потери сознания................................................... |
140 |
3.2.1. Синкопе......................................................................................................................................................................................... |
140 |
3.2.2. Несинкопальные варианты (истинной или кажущейся) ТПС.................................................................................................. |
141 |
4. Диагностика и лечение в соответствии со стратификацией риска.............................................................................................................. |
141 |
4.1. Первичное обследование....................................................................................................................................................................... |
141 |
4.1.1. Диагностика синкопальных состояний....................................................................................................................................... |
142 |
4.1.2. Лечение синкопе в отделении неотложной медицинской помощи с учетом стратификации риска...................................... |
144 |
4.2. Диагностические мероприятия............................................................................................................................................................. |
148 |
4.2.1. Массаж каротидного синуса ....................................................................................................................................................... |
148 |
4.2.2. Ортостатическая проба................................................................................................................................................................ |
149 |
4.2.2.1. Активный ортостаз.............................................................................................................................................................. |
149 |
4.2.2.2. Тилт-тест.............................................................................................................................................................................. |
150 |
4.2.3. Основные пробы оценки вегетативной нервной системы......................................................................................................... |
152 |
4.2.3.1. Проба (маневр) Вальсальвы ............................................................................................................................................... |
152 |
4.2.3.2. Проба с глубоким дыханием (дыхательная проба)............................................................................................................ |
152 |
4.2.3.3. Другие тесты оценки вегетативной нервной системы...................................................................................................... |
152 |
4.2.3.4. Суточное мониторирование АД и мониторирование АД в домашних условиях............................................................ |
152 |
4.2.4. Мониторирование электрокардиограммы.................................................................................................................................. |
153 |
4.2.4.1. Мониторирование ЭКГ в условиях стационара (внутрибольничное)............................................................................. |
153 |
4.2.4.2. Холтеровское мониторирование ЭКГ............................................................................................................................... |
153 |
4.2.4.3. Внешние устройства для длительной регистрации событий............................................................................................ |
153 |
4.2.4.4. Приложения для смартфонов............................................................................................................................................. |
153 |
4.2.4.5. Внешние ИПР..................................................................................................................................................................... |
154 |
4.2.4.6. Удаленное (в домашних условиях) мониторирование с использованием телеметрии................................................... |
154 |
4.2.4.7. Имплантируемые под кожу регистраторы ЭКГ................................................................................................................. |
154 |
4.2.4.8. Диагностические критерии................................................................................................................................................ |
154 |
4.2.5. Видеорегистрация при подозрении на синкопе......................................................................................................................... |
155 |
4.2.5.1. Видеорегистрация в условиях стационара......................................................................................................................... |
155 |
4.2.5.2. Видеорегистрация в домашних условиях.......................................................................................................................... |
156 |
4.2.6. Электрофизиологическое исследование..................................................................................................................................... |
156 |
4.2.6.1. Бессимптомная синусовая брадикардия: подозрение на синкопе, ассоциированное с синус-арестом......................... |
156 |
131
Российский кардиологический журнал 2019; 24 (7) |
|
4.2.6.2. Синкопе при двухпучковой БНПГ (с вероятностью АВ-блокады высокой степени)..................................................... |
156 |
4.2.6.3. Подозрение на тахикардию................................................................................................................................................ |
157 |
4.2.7. Эндогенный аденозин и другие биомаркеры.............................................................................................................................. |
158 |
4.2.7.1. Проба с аденозином (трифосфатом) и концентрации аденозина в плазме крови.......................................................... |
158 |
4.2.7.2. Биомаркеры......................................................................................................................................................................... |
158 |
4.2.7.3. Иммунологические биомаркеры........................................................................................................................................ |
158 |
4.2.8. Эхокардиография......................................................................................................................................................................... |
158 |
4.2.8.1. Стресс-эхокардиография.................................................................................................................................................... |
158 |
4.2.9. Нагрузочные пробы..................................................................................................................................................................... |
159 |
4.2.10. Коронарография......................................................................................................................................................................... |
159 |
5. Лечение............................................................................................................................................................................................................ |
159 |
5.1. Общие принципы лечения синкопе...................................................................................................................................................... |
159 |
5.2. Лечение рефлекторного синкопе.......................................................................................................................................................... |
160 |
5.2.1. Обучение и модификация образа жизни..................................................................................................................................... |
162 |
5.2.2. Прекращение/уменьшение объема гипотензивной терапии .................................................................................................... |
162 |
5.2.3. Физические маневры контрдавлением....................................................................................................................................... |
162 |
5.2.4. Тилт-тренировки.......................................................................................................................................................................... |
163 |
5.2.5. Фармакотерапия........................................................................................................................................................................... |
163 |
5.2.5.1. Флудрокортизон.................................................................................................................................................................. |
163 |
5.2.5.2. Альфа-агонисты.................................................................................................................................................................. |
163 |
5.2.5.3. Бета-блокаторы.................................................................................................................................................................. |
164 |
5.2.5.4. Другие лекарственные средства ....................................................................................................................................... |
164 |
5.2.5.5. Развитие новых вариантов терапий для особых подгрупп пациентов............................................................................ |
164 |
5.2.6. Электрокардиостимуляция.......................................................................................................................................................... |
165 |
5.2.6.1. Результаты исследований у пациентов с подозрением на рефлекторное синкопе или установленным |
|
рефлекторным синкопе и подтвержденной по ЭКГ асистолией...................................................................................... |
165 |
5.2.6.2. Доказательства, полученные по результатам исследований с участием пациентов с СКС............................................. |
165 |
5.2.6.3. Доказательства, полученные в исследованиях с участием пациентов с ВВС, спровоцированными |
|
при проведении тилт-теста................................................................................................................................................. |
166 |
5.2.6.4. Доказательства, полученные в исследованиях с участием пациентов с аденозин-чувствительными синкопе............. |
167 |
5.2.6.5. Выбор режима кардиостимуляции..................................................................................................................................... |
167 |
5.2.6.6. Отбор пациентов для электрокардиостимуляции и предлагаемый алгоритм.................................................................. |
167 |
5.3. Лечение ортостатической гипотензии и синдромов непереносимости ортостаза............................................................................ |
169 |
5.3.1. Обучение и модификация образа жизни..................................................................................................................................... |
169 |
5.3.2. Гидратация и употребление соли................................................................................................................................................. |
169 |
5.3.3. Отмена/уменьшение доз вазоактивных препаратов.................................................................................................................. |
169 |
5.3.4. Контрпрессорные маневры.......................................................................................................................................................... |
170 |
5.3.5. Абдоминальный бандаж и/или компрессионные чулки............................................................................................................ |
170 |
5.3.6. Сон с приподнятым головным концом кровати......................................................................................................................... |
170 |
5.3.7. Мидодрин...................................................................................................................................................................................... |
170 |
5.3.8. Флудрокортизон........................................................................................................................................................................... |
170 |
5.3.9. Дополнительные методы лечения............................................................................................................................................... |
171 |
5.3.10. Разработка новых фармакологических методов лечения в особых подгруппах пациентов.................................................... |
171 |
5.4. Нарушения ритма сердца как первичная причина синкопе............................................................................................................... |
171 |
5.4.1. Синкопе вследствие нарушения синоатриального или АВ-проведения .................................................................................. |
171 |
5.4.1.1. Патология синусового узла................................................................................................................................................. |
171 |
5.4.1.2. Нарушение АВ-проведения................................................................................................................................................ |
172 |
5.4.1.3. БНПГ и необъяснимое синкопе......................................................................................................................................... |
173 |
5.4.2. Синкопе вследствие тахиаритмий............................................................................................................................................... |
174 |
5.4.2.1. Пароксизмальная СВТ........................................................................................................................................................ |
174 |
5.4.2.2. Пароксизмальная ЖТ......................................................................................................................................................... |
174 |
5.5. Лечение синкопе, возникающих на фоне структурного поражения сердца, кардиопульмональной патологии |
|
или заболеваний крупных сосудов....................................................................................................................................................... |
175 |
5.6. Лечение необъяснимого синкопе у пациентов с высоким риском внезапной сердечной смерти.................................................... |
176 |
5.6.1. Определение.................................................................................................................................................................................. |
176 |
5.6.2. Систолическая левожелудочковая дисфункция......................................................................................................................... |
176 |
5.6.3. Гипертрофическая кардиомиопатия........................................................................................................................................... |
177 |
5.6.4. Аритмогенная дисплазия правого желудочка............................................................................................................................. |
177 |
5.6.5. Пациенты с наследственными аритмогенными заболеваниями............................................................................................... |
177 |
5.6.5.1. Синдром удлиненного интервала QT................................................................................................................................. |
177 |
5.6.5.2. Синдром Бругада................................................................................................................................................................. |
178 |
5.6.5.3. Другие формы..................................................................................................................................................................... |
178 |
6. Особые вопросы............................................................................................................................................................................................. |
179 |
6.1. Синкопе у пациентов с коморбидными состояниями и астенией...................................................................................................... |
179 |
6.1.1. Коморбидные заболевания и полипрагмазия............................................................................................................................. |
179 |
6.1.2. Падения......................................................................................................................................................................................... |
179 |
6.1.3. Оценка когнитивных функций и обследования для оценки физического состояния.............................................................. |
179 |
132
КЛИНИЧЕСКИЕПЕРЕДОВАЯРЕКОМЕНДАЦИИСТАТЬЯ |
|
6.2. Синкопе у детей..................................................................................................................................................................................... |
180 |
6.2.1. Диагностика.................................................................................................................................................................................. |
180 |
6.2.2. Терапия......................................................................................................................................................................................... |
181 |
7. Психогенная транзиторная потеря сознания и связанное с ней обследование.......................................................................................... |
181 |
7.1. Диагностика............................................................................................................................................................................................ |
181 |
7.1.1. Анамнестические критерии.......................................................................................................................................................... |
181 |
7.1.2. Верификация ключевых признаков во время приступа............................................................................................................. |
181 |
7.1.2.1. Лечение психогенных псевдосинкопе................................................................................................................................ |
182 |
8. Неврологические причины синкопе и состояния, мимикрирующие под синкопе.................................................................................... |
182 |
8.1. Клинические состояния........................................................................................................................................................................ |
182 |
8.1.1. Вегетативная дисфункция............................................................................................................................................................ |
182 |
8.1.2. Эпилепсия и асистолия, ассоциированная с эпилептическим припадком............................................................................... |
182 |
8.1.3. Цереброваскулярная патология................................................................................................................................................... |
183 |
8.1.4. Мигрень........................................................................................................................................................................................ |
184 |
8.1.5. Катаплексия.................................................................................................................................................................................. |
184 |
8.1.6. Синкопальный вертебральный синдром (“атаки падения”, drop-атаки).................................................................................. |
184 |
8.2. Неврологические тесты......................................................................................................................................................................... |
184 |
8.2.1. Электроэнцефалография.............................................................................................................................................................. |
184 |
8.2.2. Компьютерная томография головного мозга и МРТ................................................................................................................. |
184 |
8.2.3. Нейрососудистые исследования.................................................................................................................................................. |
184 |
8.2.4. Анализы крови............................................................................................................................................................................. |
184 |
9. Организационные вопросы............................................................................................................................................................................ |
186 |
9.1. Отделение ведения пациентов с синкопальными состояниями (транзиторной потерей сознания) ................................................ |
186 |
9.1.1. Определение отделения синкопальных состояний..................................................................................................................... |
186 |
9.1.2. Определение специалиста по синкопальным состояниям......................................................................................................... |
186 |
9.1.3. Цель отделения синкопальных состояний.................................................................................................................................. |
186 |
9.1.4. Модель отделения синкопальных состояний.............................................................................................................................. |
186 |
9.1.5. Поступление и направление в отделение синкопальных состояний......................................................................................... |
186 |
9.1.6. Исходы и показатели качества..................................................................................................................................................... |
187 |
9.2. Медсестра, прошедшая специализированную подготовку для работы в отделении синкопальных состояний.............................. |
188 |
9.2.1. Определение.................................................................................................................................................................................. |
188 |
9.2.2. Обязанности и навыки медсестры, прошедшей специализированную подготовку для работы в отделении |
|
синкопальных состояний............................................................................................................................................................. |
188 |
10. Ключевые моменты....................................................................................................................................................................................... |
189 |
11. Пробелы в имеющейся доказательной базе и области дальнейших исследований................................................................................... |
191 |
12. “Что делать” и “чего не делать” согласно Рекомендациям......................................................................................................................... |
192 |
13. Дополнительные данные и Практические инструкции в электронной версии........................................................................................ |
194 |
14. Приложение.................................................................................................................................................................................................. |
194 |
133
Российский кардиологический журнал 2019; 24 (7)
Список сокращений и условных обозначений
АВ — атриовентрикулярный АД — артериальное давление
АДПЖ — аритмогенная дисплазия правого желудочка АТФ — аденозинтрифосфат БНПГ — блокада ножек пучка Гиса ВВС — вазовагальное синкопе
ВВСУ — время восстановления синусового узла ВСС — внезапная сердечная смерть ГКМП — гипертрофическая кардиомиопатия ДИ — доверительный интервал
ДМАД — мониторирование артериального давления в домашних условиях ЕОК — Европейское общество кардиологов
ЖА — желудочковая аритмия ЖТ — желудочковая тахикардия
ИКД — имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор ИПР — имплантируемый петлевой регистратор КПР — комитет по практическим рекомендациям МКС — массаж каротидного синуса МРТ — магниторезонансная томография ОГ — ортостатическая гипотензия ОР — отношение рисков
ПНЭС — психогенные неэпилептические припадки ППС — психогенное псевдо-синкопе
РКИ — рандомизированное контролируемое исследование СВТ — суправентрикулярная тахикардия СКС — синдром каротидного синуса
СМАД — суточное мониторирование артериального давления СПОТ — синдром постнатуральной ортостатической тахикардии
СССУ — синдром слабости синусового узла ТИА — транзиторная ишемическая атака ТНГ — тринитроглицерин ТПС — транзиторная потеря сознания
ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка ФЖ — фибрилляция желудочков ЧСС — частота сердечных сокращений
ЭКГ — электрокардиограмма/электрокардиография ЭКС — электрокардиостимулятор ЭФИ — электрофизиологическое исследование ЭЭГ — видео-электроэнцефалограмма
NYHA — Нью-Йоркская Ассоциация сердца (New York Heart Association)
RR — относительный риск
134