Материал: 12 ЕОК Синкопе

1.Преамбула

ВРекомендациях обобщены и проанализированы доказательные данные, доступные на момент написания, по конкретному вопросу с целью помочь прак­ тикующим работникам здравоохранения в выборе лучших стратегий ведения конкретного пациента с данным состоянием, принимая во внимание исходы и соотношение риск-польза конкретных диагностических и лечебных мероприятий. Рекомендации призваны помочь врачам-практикам в принятии каждо­ дневных решений; однако конечное решение по конкретному пациенту остаётся под ответственностью практика(ов), в сотрудничестве с самим пациентом и его представителями.

Впоследние годы Европейским обществом кардио­ логов (ESC, ЕОК), как и другими обществами и организациями было выпущено довольно много клинических практических рекомендаций. Ввиду влияния на результаты оказания помощи, созданы специальные критерии для оценки рекомендаций, чтобы принятие решений на их основе было максимально прозрачным. Подобные критерии для Рекомендаций ЕОК могут быть найдены на сайте ЕОК (https://www. escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/ Guidelines-development/Writing-ESC-Guidelines). Данные Рекомендации представляют официальную позицию ESC по обозначенной проблеме и регулярно обновляются.

ВРабочую Группу были отобраны члены ЕОК с целью представительства профессионалов, вовлечённых в медицинскую работу с данной патологией. Отобранные эксперты также провели независимую оценку доступной доказательной базы по веде-

нию данной патологии (включая диагностику, лечение, профилактику и реабилитацию), в соответствии

скритериями Комитета ЕОК по Практическим Рекомендациям (КПР). Была проведена критическая оценка диагностических и лечебных процедур, включая отношение риск-польза. Уровень доказательности и сила рекомендаций по конкретным способам лечения были взвешены и ранжированы по шкалам, как представлено в таблицах 1 и 2.

Эксперты и рецензенты заполнили “декларацию конфликта интересов” по возможным или имеющимся конфликтам интересов. Эти формы, собранные в один файл, доступны на сайте ЕОК (www. escardio.org/guidelines). Любые изменения интересов, возникавшие в период написания текста, отмечались ЕОК и обновлялись. Рабочая группа была финансирована ЕОК без какого-либо участия индустрии здравоохранения.

КПР ЕОК наблюдает и координирует подготовку новых Рекомендаций Рабочей группой. Комитет также отвечает за процесс утверждения данных Рекомендаций. ЕОК Рекомендации проходят серьёзное рецензирование внешними экспертами. После получения одобрений текст утверждается всеми входящими в Рабочую группу экспертами. Окончательный документ утверждается КПР ЕОК для публикации в European Heart Journal. Рекомендации были созданы

сбольшой ответственностью и вниманием к доступной на данный момент научной и медицинской информации.

Задача разработки Рекомендаций ЕОК не только включает интеграцию самых свежих исследований, но и создание образовательных средств и программ

Таблица 1

внедрения рекомендаций. Чтобы внедрить их в прак­ тику, создаются сокращённые карманные версии, слайды, буклеты, карточки для неспециалистов, электронные версии (программы для смартфонов и др.). Эти версии сокращены и потому при необходимости нужно обращаться к полной версии, которая свободно доступна на сайте ЕОК и European Heart Journal. Нацио­ нальные общества, входящие в ЕОК, должны способ­ ствовать переводу, распространению и внедрению Рекомендаций ESC. Программы по внедрению необходимы, поскольку было показано, что исходы заболеваний могут в значительной мере улучшаться при тщательном следовании клиническим рекомендациям.

Для оценки соответствия каждодневной практики предлагаемым рекомендациям необходимы опросы

ирегистры. Это позволит замкнуть связь между клиническими исследованиями, созданием рекомендаций, их распространением и внедрением в практику.

Медицинские работники побуждаются принимать во внимание Рекомендации ЕОК при принятии решений в клинической практике, как и в определении и внедрении профилактических, диагностических или лечебных стратегий. Рекомендации не перекрывают личную ответственность практических работников при принятии решений в конкретном случае, а также учёт мнения самого пациента или его представителя. Кроме того, на практикующем профессионале лежит ответственность за проверку правил и регуляторных условий в отношении препаратов

иустройств на момент их применения.

2. Введение

Первый вариант Рекомендаций Европейского кардиологического общества по ведению пациентов с синкопальными состояниями был опубликован в 2001г с последующими пересмотрами в 2004 и 2009гг. В марте 2015г комитет ЕОК принял решение о создании новых Рекомендаций ввиду появления новых данных.

Необходимо отметить, что этот документ носит мультидисциплинарный характер. Кардиологи составляют лишь меньшую часть панели экспертов, все аспекты ведения различных вариантов синкопальных состояний и транзиторной потери сознания (ТПС) приводятся с позиции экспертов в областях экстренной медицинской помощи, внутренних болезней и физиологии, неврологии и вегетативных нарушений, гериатрической медицины и медсестринского дела.

По сравнению с предыдущей версией этих Рекомендаций, документ 2018г содержит ряд Дополнительных данных. Если печатная версия преимущественно дает официальные рекомендации, основанные на данных доказательной медицины в соответствии со стандартами ЕОК, электронная версия дает возможность включить и практические вопросы, что

имеет цель заполнить пробелы в доступных в настоящее время научных доказательствах и ответить на потребность во внедрении этих сведений в клиническую практику (“У нас есть знание, нам необходимо его преподавать”). Благодаря Дополнительным данным появилась возможность дать детальные пояснения по отдельным вопросам, а благодаря “Практическим инструкциям в электронной версии” приведены рекомендации по диагностике случаев потери сознания, рекомендации о том, как проводить и интерпретировать результаты обследований. По возможности приводятся эпизоды записей, видео, блок-схемы и списки контрольных вопросов (чек-листы).

Данное руководство создавалось с учетом требований пациент-ориентированной медицины, основное внимание уделено вопросам терапии и снижению риска рецидивов и жизнеугрожающих послед­ ствий синкопальных состояний. С этой целью даже

вотсутствие убедительных доказательств по результатам исследований мы привели как можно больше рекомендаций по лечению, основанных на практическом опыте членов Рабочей группы (“Наши пациенты ищут решения, а не только объяснения”). По возможности приведены алгоритмы по выбору метода лечения и принятия решений.

Наконец, мы понимаем, что сложной задачей

влечении синкопальных состояний является снижение количества неуместных (или необоснованных) госпитализаций и проведения ненужных (или в этом месте необоснованных) обследований при соблюдении необходимого уровня безопасности для пациента. Мы уделили достаточно внимания алгоритмам и организационным вопросам (“У нас есть знание, мы должны его применить”). В частности, мы предлагаем алгоритм ведения пациентов с ТПС от момента их поступления в отделение неотложной помощи и приводим практические рекомендации по организации амбулаторных отделений оказания помощи пациентам с синкопальными состояниями, целью которых является снижение частоты госпитализаций, неверных диагнозов и уровня затрат.

2.1. Что нового в Рекомендациях пересмотра 2018 года?

На рисунке 1 суммированы изменения в Рекомендациях пересмотра 2018г по сравнению с документом 2009г, новые рекомендации и наиболее важные новые/пересмотренные идеи.

3. Определения, классификация

ипатофизиология 3.1. Определения

•Синкопе определяется как ТПС вследствие гипоперфузии головного мозга, характеризующаяся внезапным началом, короткой продолжительностью

испонтанным полным восстановлением.

Имплантация электрокардиостимулятора под контролем ЭФИ: HV >70 мс [188, 214-217, 221]

Имплантация электрокардиостимулятора при бинодальной блокаде [217, 255, 344]

Лечение при рефлекторных синкопе: физический маневр контрдавлением [119-121, 263, 264]

Лечение при ортостатической гипотензии: физический контрпрессорный маневр контрдавлением [319]

Лечение при ортостатической гипотензии: абдоминальный бандаж [23, 320, 321]

Лечение при ортостатической гипотензии:

подъем головного конца кровати во время сна [104, 322, 323]

Синкопе и НЖТ/ЖТ: антиаритмические препараты Мнение экспертов

Удалено

ˆНизкий риск: выписка из отделения неотложной помощи

ˆВысокий риск: раннее активное обследование в условиях отделения неотложной помощи, отделения синкопальных состояний или госпитализация

ˆНи высокий, ни низкий: наблюдение в условиях отделения неотложной помощи или отделения синкопальных состояний вместо госпитализации

Видеозапись (раздел 4.2.5):

ˆ Видеозапись спонтанных синкопе

Показания к постановке имплантируемого петлевого ЭКГ-регистратора (раздел 4.2.4.7):

ˆУ пациентов с подозрением на неподтвержденную эпилепсию

ˆУ пациентов с падениями неясного генеза

Показания к постановке имплантируемого петлевого ЭКГ-регистратора (раздел 5.6):

ˆ У пациентов с первичной кардиомиопатией или наследственными аритмогенными нарушениями с низким риском внезапной сердечной смерти как альтернатива ИКД

Новые / переработанные указания по проведению диагностических обследований и оценке клинического состояния:

–Тилт-тест: концепция восприимчивости к гипотензии

–Увеличение роли длительного мониторирования ЭКГ

–Видеомониторирование при подозрении на синкопе

–“Синкопе без продромального состояния, с нормальной ЭКГ и здоровом сердце” (синкопе в условиях аденозин-чувствительности)

–Неврологические причины: “асистолия, связанная с эпилептическим приступом”

Амбулаторное отделение по ведению пациентов с синкопальными состояниями:

–Структура: персонал, оборудование и процедуры

–Обследования и измеряемые показатели

–Подходы и направления

–Роль медсестер

–Исходы и показатели оценки качества

2018

Новые/переработанные

представления о ведении пациентов

с синкопальными состояниями

Новые / переработанные показания по лечебной тактике:

–Рефлекторный синкопе: алгоритмы по выбору метода лечения с учетом возраста, тяжести синкопе и клинического варианта течения

–Рефлекторный синкопе: алгоритмы по выбору лучшего кандидата для имплантации кардиостимулятора

–Пациенты с риском внезапной сердечной смерти: определение синкопе неясного генеза и показания к ИКД

–Имплантируемый петлевой ЭКГ-регистратор

как альтернатива ИКД, в отдельных случаях

Ведение в отделении оказания неотложной медицинской помощи:

–Список показателей низкого и высокого риска

–Блок-схема по стратификации риска

–Ведение пациентов в подразделении наблюдения отделения оказания неотложной медицинской помощи и/или неотложный набор для оказания помощи при синкопе

–Ограниченный список критериев госпитализации

–Ограничения применения шкал стратификации риска

Определение группы ТПС базируется на патофизиологических особенностях: диагностическим критерием синкопе является гипоперфузия головного мозга; для эпилептического судорожного при-

падка — аномальная активность головного мозга; для психогенной ТПС — психологическая конверсия. В основе определения ТПС лежит патофизиология, потому что ни один набор клинических при-

знаков не учитывает все варианты синкопе, одно­ временно исключая все эпилептические судороги

ипсихогенные ТПС.

•Термин (прилагательное) “пресинкопальный” используется для определения симптомов и призна-

ков, возникающих перед потерей сознания при развитии синкопе. Существительное “пресинкопе” часто используется для определения состояния, которое напоминает продромальный период синкопе, но не завершается развитием потери сознания.