Материал: 12 ЕОК Синкопе

Внимание! Если размещение файла нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам

КЛИНИЧЕСКИЕПЕРЕДОВАЯРЕКОМЕНДАЦИИСТАТЬЯ

Сбор анамнеза

Начало симптомов (острое, подострое, хроническое, прогрессирующее) Список лекарств (проверить наличие вазоактивных препаратов)

Первичное обследование

Первичное общее обследование (сердечно-сосудистая, легочная системы, желудочно-кишечный тракт, состояние гидратации)

Ортостатическая проба + функциональные пробы для оценки вегетативной нервной системы Неврологическое обследование

Изолированная вегетативная дисфункция

•Антиганглионарные антитела к рецепторам к ацетилхолину

•Антитела, ассоциированные с неоплазмой (anti-Hu)

•123I-MIBG SPECT сердца

Вегетативная дисфункция

периферическая нейропатия

•Исследование нервной проводимости

•Лабораторные анализы: клинический анализ крови, уровень глюкозы натощак, HbA1C, антитела к SS-A

и SS-B, антитела, ассоциированные

с новообразованиями (anti-Hu, anti-PCA-2, anti-CRMP-5), электрофорез белков сыворотки крови/мочи, ВИЧ

•Тонкоигольная биопсия кожи

•Генетическое тестирование: семейная амилоидная нейропатия, наследственная сенсорная автономная нейропатия (при семейном анамнезе)

Вегетативная дисфункция

поражение ЦНС (паркинсонизм, атаксия, снижение когнитивных функций)

•Нейровизуализирующие методы (МРТ)

•Когнитивное тестирование

•DAT-скан

Рис. 17. Алгоритм диагностики при вегетативной дисфункции сердечно-сосудистой системы. Примечание: адаптировано по Fanciulli et al. [429].

Сокращения: ВИЧ — вирус иммунодефицита человека, МРТ — магнитно-резонансная томография, ЦНС — центральная нервная система, CRMP-5 — медиатор-протеин 5 ответа коллапсина, DAT — активный транспортер дофамина, HbA1C — гликированный гемоглобин, 123I-MIBG — 123I-метайодбензилгуанидин, PCA-2 — цитоплазматические аутоантитела 2-го типа к клеткам Пуркинье, SPECT — однофотонная эмиссионная компьютерная томография, SS-A — антиген А, ассоциированный с синдромом Шегрена, SS-B — антиген B, ассоциированный с синдромом Шегрена.

паранеопластические антитела анти-Hu, другие варианты включают цитоплазматические аутоантитела типа 2 к клеткам Пуркинье (anti-Purkinje cell cytoplasmic autoantibody type 2) и антитела к протеину 5 — медиатору ответа коллапсина (anti-collapsin response mediator protein 5) [431]. Серопозитивный результат при анализе на любой из указанных антител указывает на необходимость дальнейшего

обследования для выявления злокачественного образования (например, проведение позитронноэммиссионной томографии всего тела с фтордезоксиглюкозой) [432].

Серопозитивный результат при анализе на антиганглионарные антитела к рецепторам к ацетилхолину является признаком аутоиммунной автономной ганглиопатии [433, 434].

Неврологическое обследование

Рекомендации	Класса	Уровеньb
Проведение МРТ головного мозга рекомендовано, если неврологическое обследование свидетельствует о наличии паркинсонизма,	I	C
атаксии или когнитивной дисфункции.
Проведение скринингового исследования для выявления паранеопластических антител и антиганглионарных антител к рецепторам	I	B
к ацетилхолину рекомендовано в случае острого или подострого начала многоуровневых проявлений вегетативной дисфункции [432,
433].
Пациентам с синкопе не показано проведение ЭЭГ, ультразвуковое исследование сосудов шеи и компьютерная или МРТ головного	III	B
мозга [178, 435, 440].

Дополнительные рекомендации и клинические перспективы

Выявление серопозитивных результатов при анализе на любые паранеопластические антитела или антиганглионарные антитела к рецепторам к ацетилхолину антител указывает на необходимость дальнейшего обследования для выявления злокачественного образования.

Примечание: а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности.

Сокращения: МРТ — магнитно-резонансная томография, ЭЭГ — электроэнцефалограмма.

185

Российский кардиологический журнал 2019; 24 (7)

Таблица 11

Ключевые вопросы организации отделения синкопальных состояний

• Отделение синкопальных состояний должно быть ведущим подразделением по оказанию помощи при синкопальных состояниях, а также по обучению и профессиональной подготовке специалистов, сталкивающихся в своей практике с синкопальными состояниями.

• Отделение синкопальных состояний должен возглавлять клиницист с глубоким знанием ТПС и другие обязательные члены команды (включая обученную медсестру) в зависимости от модели организации отделения в каждом конкретном случае.

• Отделение синкопальных состояний должно как минимум предоставлять основное лечение при рефлекторных синкопе и ОГ, а также лечение или преимущественный доступ пациентам с кардиальным синкопе, падениями, психогенными псевдосинкопе и эпилепсией.

• В зависимости от стратификации риска семейные врачи, отделения неотложной медицинской помощи, стационарные и амбулаторные службы должны иметь возможность напрямую направлять пациентов, также должна быть возможность самообращений. Рекомендованы быстрый доступ с отдельным листом ожидания и спланированными повторными визитами.

• Отделения синкопальных состояний должны использовать индикаторы качества, индикаторы процесса и устанавливать желаемые цели, касающиеся исходов.

Сокращения: ОГ — ортостатическая гипотензия, ТПС — транзиторная потеря сознания.

9. Организационные вопросы 9.1. Отделение ведения пациентов

с синкопальными состояниями (транзиторной потерей сознания)

С момента публикации Рекомендаций ЕОК в 2009г, Рабочая группа EHRA опубликовала консенсусный документ, содержащий обоснование и требования к организации отделений синкопальных состояний [63]. Данный документ предлагает практичный подход к обоснованию и требованиям к отделению синкопальных состояний и предназначен для терапевтов и других сотрудников администрации медицинских учреждений, которые заинтересованы в организации отделения синкопальных состояний в больнице, отвечающего стандартам, предложенным ЕОК, EHRA и Обществом сердечного ритма. Далее приводятся обстоятельства и доказательства, обосновывающие рекомендации по организации отделения синкопальных состояний (табл. 11).

9.1.1. Определение отделения синкопальных состояний

Отделение синкопальных состояний — это подразделение (отделение), предметом деятельности которого является проведение диагностики и лечения пациентов с ТПС и связанными с ней симптомами, включающее подготовленный, обученный персонал и доступ к соответствующим диагностическим и лечебным методам.

9.1.2. Определение специалиста по синкопальным

состояниям

Специалист по синкопальным состояниям — это лицо, несущее ответственность за всестороннее ведение пациентов от проведения стратификации риска до выполнения диагностических, терапевтических процедур, проспективного наблюдения путем выполнения стандартного протокола. Специалист по синкопальным состояниям — это врач, обладающий достаточным уровнем знаний для определения основ-

ных форм ТПС, включая мимикрирующие формы, а также синдромы непереносимости ортостаза по анамнестическим признакам и признакам при общем осмотре.

9.1.3. Цель отделения синкопальных состояний

Несмотря на то, что польза от введения отделений синкопальных состояний или специалиста по синкопальным состояниям в различных системах здравоохранения не подвергалась тщательному научному и экономическому изучению, согласно принятому консенсусу, специализированная служба (отделение синкопальных состояний) обеспечивает более высокое качество оказания медицинской помощи при ТПС, от стратификации риска до диагностики, назначения лечения и дальнейшего наблюдения, а также более высокое качество обучения и профессиональной подготовки участников. Дальнейшие исследования, вероятно, окажут существенное влияние на оценку данного эффекта.

9.1.4.Модель отделения синкопальных состояний

Вотделении синкопальных состояний должны предоставляться как минимум основные методы лечения при рефлекторных синкопе и ОГ, а также методы лечения или предпочтение при обращении пациентам с кардиальными синкопе, падениями, психогенными псевдосинкопе и эпилепсией (табл. 12). Методы обследования, предоставляемые в отделении синкопальных состояний, приведены в таблице 13.

9.1.5.Поступление и направление в отделение синкопальных состояний

Вотделение синкопальных состояний пациенты могут быть направлены напрямую семейными врачами, отделениями неотложной медицинской помощи, стационарными и амбулаторными службами, а также возможны самообращения пациентов. Рекомендовано наличие возможности быстрого при-

186

КЛИНИЧЕСКИЕПЕРЕДОВАЯРЕКОМЕНДАЦИИСТАТЬЯ

Таблица 12

Структура отделения синкопальных состояний

Персонал отделения синкопальных состояний включает:

1) Одного и более врачей любой специальности, являющихся специалистами по синкопальным состояниям. Ввиду мультифакториального характера ТПС и соответствующего лечения в каждом отделении синкопальных состояний должны быть выделены специалисты для работы в отделении и для проведения консультаций.

2) Персонал, включающий специалистов, которые будут развивать систему оказания помощи пациентам с синкопальными состояниями. Это могут быть терапевты, обученные медсестры или другие специалисты, которые привнесут в подразделение разнонаправленные умения и способности

всочетании с административной поддержкой. Обязанности и роли, выполняемые членами команды, могут варьировать в зависимости от локальных условий и индивидуальной подготовки. Ожидается, что медсестры будут выполнять очень важную роль, включая первичное обследование, клиническое обследование при проспективном наблюдении, отбор методов обследования (включая тилт-тест) и имплантацию петлевых ЭКГ-регистраторов

всоответствии с предварительно составленными протоколами и регулирующими документами (см. табл. 14).

3) Учитывая, что отделение синкопальных состояний интегрировано в структуру больницы, специалисты по синкопальным состояниям не обязательно должны быть заняты в режиме полного рабочего дня, но зачастую могут выполнять другие обязанности в зависимости от нагруженности отделения синкопальных состояний.

Подразделение, протокол, оборудование 1) Отделение синкопальных состояний преимущественно должно оказывать помощь амбулаторным пациентам в дополнение к отделению неотложной

медицинской помощи и стационарным больным.

2) В отделении синкопальных состояний должен соблюдаться внутренний протокол, в котором прописаны тактика диагностики и ведения пациентов и который согласован всеми сотрудниками.

3) Подразделение должно быть оборудовано всем необходимым.

4) Необходимое оборудование для проведения обследования/проб включает:

— 12-канальную ЭКГ и монитор для регистрации трехканальной ЭКГ

— Монитор для неинвазивного beat-to-beat мониторирования АД с записывающим устройством для последующего анализа данных

— Стол для проведения тилт-теста

— Холтеровские мониторы/внешние петлевые регистраторы

— ИПР

— Систему наблюдения за ИПРa

— Мониторы АД для проведения СМАД

— Оборудование для проведения тестов для оценки функций вегетативной нервной системы

5) Установленные протоколы проведения следующих обследований:

— Эхокардиографии

— ЭФИ

— Нагрузочных проб

— Нейровизуализационных исследований.

6) Возможность проведения консультаций специалистами (кардиологом, неврологом, терапевтом, гериатром, психологом) при необходимости.

Терапия

Пациенты с синкопальными состояниями будут получать лечение в условиях отделения синкопальных состояний, если не требуется внешняя экспертиза за пределами отделения.

Ведение базы данных

В отделении синкопальных состояний должна вестись медицинская документация, включая дальнейшее наблюдение при необходимости. Наличие базы данных дает возможность для совместных научных проектов с другими отделениями синкопальных состояний.

Примечание: a — имплантация петлевых регистраторов может проводиться или врачами отделения синкопальных состояний, или внешними кардиологами по просьбе терапевтов отделения синкопальных состояний.

Сокращения: АД — артериальное давление, ИПР — имплантируемый петлевой регистратор, СМАД — суточное мониторирование артериального давления, ТПС — транзиторная потеря сознания, ЭКГ — электрокардиограмма, ЭФИ — электрофизиологическое исследование.

ема пациента с отдельным листом ожидания и спланированным расписанием повторных визитов. В частности, возможность быстрого приема (так называемая защищенная выписка или подготовленное поступление с назначением запланированного раннего обследования) должна быть полезной пациентам с низким/промежуточным риском неблагоприятных исходов, поступивших в отделение неотложной медицинской помощи, ввиду снижения частоты госпитализации — напрямую из отделений неотложной медицинской помощи или после краткосрочного пребывания в палате наблюдения отделения неотложной медицинской помощи (см. раздел 4.1.2).

9.1.6. Исходы и показатели качества

Рабочая группа EHRA [63] на основании консенсуса разработала следующие предварительные индикаторы качества как жесткое руководство для практикующих специалистов:

1) Абсолютная частота недиагностированных ТПС должна быть снижена на 20%;

2) <20% пациентов с ТПС низкого/промежуточного риска должны поступать из отделения неотложной медицинской помощи;

3) Отделение синкопальных состояний должно обеспечить 20% снижение затрат в сравнении с общепринятой практикой и улучшение исходов (включая

187

Российский кардиологический журнал 2019; 24 (7)

Таблица 13

Обследования и пробы, проводимые в отделении синкопальных состояний

Первичное обследование

Сбор анамнеза и общий осмотр, включая измерение АД через 3 мин после перехода в вертикальное положение (в ортостазе)a Регистрация стандартной 12-канальной ЭКГ

Другие тесты и обследования (при наличии показаний)

Анализы крови	Электролиты, гемоглобин, тропонин, натрийуретический пептид В-типа, глюкоза, Д-димер, анализ
	системы гемостаза/сатурация крови кислородом
Провокационные пробы	МКС, тилт-тест
Мониторирование	Внешние петлевые регистраторы, импланитируемые петлевые регистраторы, амбулаторное
	мониторирование ЭКГ в течение 1-7 дней, 24-48-часовое мониторирование АД
Тесты для оценки функции вегетативной нервной	Ортостатическая проба, проба Вальсальвы, проба с глубоким дыханием, холодовой прессорный тест
системы	и/или организация доступа к другим функциональным пробам оценки состояния вегетативной нервной
	системы
Кардиологическое обследование	Организация доступа к проведению эхокардиографии, нагрузочных проб, электрофизиологического
	исследования, коронарографии
Неврологическое обследование	Организация доступа для проведения неврологического обследования (компьютерная томография,
	магнитно-резонансная томография, ЭЭГ, видео-ЭЭГ)
Гериатрическое обследование	Организация доступа для проведения оценки риска падений (оценка когнитивных функций, походки
	и равновесия, зрения, окружающей среды) и проведение тренировок по сохранению равновесия,
	походка
Психологическое и психиатрическое обследование	Организация доступа для проведения психологического консультирования и консультации психиатра
	(при психических нарушениях или психогенных синкопе)

Примечание: a — при постуральной ортостатической тахикардии может потребоваться более длительный период пребывания в положении стоя. Сокращения: АД — артериальное давление, МКС — массаж каротидного синуса, ЭКГ — электрокардиограмма, ЭЭГ — электроэнцефалограмма.

<5% повторных поступлений в связи с синкопе и <20% рецидивов в течение года после имплантации ЭКС).

9.2. Медсестра, прошедшая специализированную подготовку для работы в отделении синкопальных состояний

9.2.1. Определение

Медсестра, прошедшая специализированную подготовку для работы в отделении синкопальных состояний,— это опытный специалист, обладающий достаточным уровнем знаний об анамнестических признаках и симптомах, выявляемых при общем осмотре, для распознавания основных форм ТПС, а также синдромом непереносимости ортостаза. Медсестра, прошедшая специализированную подготовку для работы в отделении синкопальных состояний, должна взаимодействовать со специалистом по синкопальным состояниям. Ключевые компетенции медсестры, прошедшей специализированную подготовку для работы в отделении синкопальных состояний, включают специализированные клинические задачи в этой области, общественную пропаганду, обучение и тренинги, проведение аудита, исследований и консультации специалистов того же профиля и других дисциплин.

9.2.2. Обязанности и навыки медсестры, прошедшей специализированную подготовку для работы в отделении

синкопальных состояний

Медсестра, прошедшая специализированную подготовку для работы в отделении синкопальных состоя-

ний, должна обладать навыками проведения структурированного сбора анамнеза и его интерпретации, регистрации и интерпретации 12-канальной ЭКГ и рутинных анализов крови, тилт-теста, пробы с активным ортостазом, проб для оценки функций вегетативной нервной системы, ЭКГ мониторирования (холтеровское и/или с помощью внешних ИПР), СМАД, мониторирования с помощью ИПР и дальнейшего определения очередности оказания медицинской помощи пациентам и оценки ответа на проводимую терапию. Необходимость обучения другим навыкам зависит от модели оказания медицинской помощи, например, проведения имплантации ЭКС. Медсестра, прошедшая специализированную подготовку для работы в отделении синкопальных состояний, может также нести ответственность за проспективное наблюдение и коррекцию сердечно-сосудистых факторов риска, проведение тестов для оценки функции вегетативной нервной системы и мониторирование, лечение (включая обучение физическим маневрам контрдавлением) ВВС и ОГ и дальнейшее наблюдение с помощью внешних и внутренних ИПР, холтеровского мониторирования и СМАД [63] (табл. 14).

Медсестра, прошедшая специализированную подготовку для работы в отделении синкопальных состояний, является ключевой фигурой в развитии и реализации стратегии взаимодействия и процессов, обеспечиваемых отделением синкопальных состояний, для всех участников — пациентов и специалистов — и, наряду со специалистом по синкопальным состояниям, играет ключевую роль в обучении и под-

188

КЛИНИЧЕСКИЕПЕРЕДОВАЯРЕКОМЕНДАЦИИСТАТЬЯ

			Таблица 14
Роли врачей и другого персонала при проведении процедур и обследований
Процедура или обследование	Врач отделения	Персонал отделения	Персонал не из отделения
	синкопальных состояний	синкопальных состояний	синкопальных состояний
Сбор анамнеза	×
Структурированный сбор анамнеза (например, применение		×
компьютерных технологий и алгоритмов)
Регистрация 12-канальной ЭКГ		×
Анализы крови		×
Эхокардиография и другие визуализирующие методы			×
МКС	×
Проба с активным ортостазом		×
Тилт-тест	(×)a	×
Основные пробы для оценки функции вегетативной нервной		×
системы
Мониторирование ЭКГ (холтеровское, внешний петлевой	×	×
регистратор): проведение и интерпретация
ИПР	×	(×)b
Удаленное мониторирование		×
Другие исследования для оценки функции сердца			×
(нагрузочные пробы, ЭФИ, ангиография)
Неврологическое обследование (компьютерная томография,			×
магнитно-резонансная томография, ЭЭГ, видео-ЭЭГ)
Имплантация ЭКС и ИПР, катетерная абляция			×
Обучение пациентов, обучение с помощью метода	×	×
биологической обратной связис и информационный лист
с инструкциями по проведению физических маневров
контрдавлением
Окончательный отчет и медицинские справки	×
Взаимодействие с пациентами, с врачами, направляющими	×	×
пациентов, с другими участниками
Проспективное наблюдение	×	×

Примечание: a — врач не должен находиться в комнате, однако врач, обученный оказанию реанимационных мероприятий, должен быть в доступности при проведении теста; b — представленный подход применяется ограниченно в нескольких странах; с — обратная связь предполагает проведение тренировки биологической обратной связи с использованием длительного мониторирования АД при проведении обучения физическим маневрам контрдавлению. Каждый маневр должен быть продемонстрирован и даны соответствующие пояснения. Тренировки проводятся под наблюдением с незамедлительным представлением записи для достижения оптимального результата.

Сокращения: АД — артериальное давление, ИКД — имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор, ИПР — имплантируемый петлевой регистратор, МКС — массаж каротидного синуса, ЭКГ — электрокардиограмма, ЭФИ — электрофизиологическое исследование.

готовке пациентов и специалистов. Медсестра, прошедшая специализированную подготовку для работы

вотделении синкопальных состояний, должна принимать участие в регулярно проводимых аудитах и сборе данных для оценки индикаторов качества. См. видео в разделе 11 “Практических инструкций

вэлектронной версии”.

Хотя совокупность навыков, которыми должна обладать медсестра, прошедшая специализированную подготовку для работы в отделении синкопальных состояний, не подвергалась тщательному научному и экономическому изучению, согласно консенсусу, медсе стра, прошедшая специализированную подготовку для работы в отделении синкопальных состояний, должна обладать навыками, необходимыми для проведения обследования и лечения синкопальных состояний и ТПС.

Необходимы дальнейшие исследования для определения пользы данного консенсуса.

10. Ключевые моменты

Рабочая группа ЕОК отобрала 19 простых правил для проведения диагностики и лечения пациентов с синкопе и ТПС в соответствии с Рекомендациями ЕОК по синкопальным состояниям 2018г:

Диагностика: первичное обследование

1) При первичном обследовании необходимо ответить на 4 ключевых вопроса:

• Явилось ли событие ТПС?

• В случае ТПС имеет ли оно синкопальный или несинкопальный генез?

• В случае подозрения на синкопе ясен ли этиологический диагноз?

189

Источник: https://studfile.net/preview/16706356/

Смотрите также:




_1-тема-СтрМетал
_1966(~1
_files_materials_5053_prog.ntr
_Антонян Ю.М., Сексуальные преступления. Чикатило и другие
_РГР № 1 (2)
- Габариты и масса 27
!Фармакология препаратов для терапии заболеваний дыхательных путей