Материал: 12 ЕОК Синкопе

Состояния, которые могут быть неверно расценены как синкопе

Сокращения: ПС — потеря сознания, ППС — психогенное псевдосинкопе, ТИА — транзиторная ишемическая атака, ТПС — транзиторная потеря сознания.

снижение любого из этих показателей может вызвать синкопе. Однако часто при развитии синкопальных состояний в разной степени участвуют оба механизма.

Выделяют три первичные причины низкого общего периферического сопротивления. Первая причина — это снижение рефлекторной активности, приводящее к вазодилатации вследствие снижения тонуса сосудов, вызванного активностью симпатической нервной системы; в этом случае развивается рефлекторное синкопе “вазодепрессорного типа”, что на рисунке 3 изображено на внешнем кольце. Вторая причина — это

функциональное расстройство, а третья — структурное повреждение вегетативной нервной системы, сопровождающееся развитием лекарственной, первичной или вторичной вегетативной дисфункции, что изображено на внешнем кольце. При автономной дисфункции при переходе в вертикальное положение развивающийся симпатически обусловленный вазоконстрикторный ответ недостаточен.

Снижение сердечного выброса может произойти вследствие 4-х основных причин. Во-первых, вслед­ствие рефлекторной брадикардии, что приводит к развитию кардиоингибиторного рефлекторного синкопе. Во-вто- рых, это различные сердечно-сосудистые заболевания: нарушения ритма сердца, структурное поражение сер- дечно-сосудистой системы, включая тромбоэмболию легочной артерии и легочную гипертензию. В-третьих, это неадекватный венозный возврат вследствие уменьшения объема циркулирующей крови или задержки жидкости вследствие венозной недостаточности. Наконец, в-четвертых, изменение сердечного выброса может произойти вследствие хронотропной или инотропной несостоятельности из-за автономной дисфункции.

Важно помнить, что все эти первичные механизмы могут взаимодействовать между собой различными путями: во-первых, задержка жидкости вследствие венозной недостаточности и недостаточный венозный возврат сами по себе являются факторами, способствующими развитию неадекватного рефлекторного ответа и развитию рефлекторного ортостатического синкопе. Во-вторых, низкое общее периферическое сопротивление способствует задержке жидкости в венозной системе на уровне ниже диафрагмы, что в свою очередь снижает венозный возврат, а, следовательно, и сердечный выброс.

На рисунке 3 изображены три основные группы синкопе, включая рефлекторное, кардиоваскулярное и вторичное по отношению к ортостатической гипертензии (ОГ). Как рефлекторное синкопе, так и ОГ охватывают два основных патогенетических механизма.

3.2.2. Несинкопальные варианты (истинной

или кажущейся) ТПС

На рисунке 2 показаны только те формы эпилепсии, при которых нарушаются моторные функции, и пациенты могут упасть. Это тонические, клонические, тонико-клонические и атонические генерализованные припадки, которые могут быть классифицированы на первичные и вторичные. Формы эпилепсии, при которых пациент сохраняет вертикальное положение, то есть остается в положении сидя или стоя (например, комплексные парциальные припадки или абсансы) не расцениваются как ТПС, хотя иногда неверно выставляется диагноз синкопе.

Психогенные ТПС включают две формы: одна напоминает эпилептические припадки (психогенные неэпилептические припадки, ПНЭС), а вторая, не сопрово-

ждающаяся выраженными движениями, напоминает синкопе (психогенное псевдосинкопе (ППС)).

Редкие причины ТПС нечасто путают с основными формами ТПС, вероятно, в связи с тем, что клиническая картина имеет отличительные от синкопе черты. Неврологическая симптоматика отмечается как при транзиторных ишемических атаках (ТИА), связанных с недостаточностью кровообращения в вертебробазилярном бассейне, так и при подключичном синдроме “обкрадывания”. Короткая потеря сознания может развиться при субарахноидальном кровоизлиянии, но резкая выраженная головная боль, как правило, указывает на причину. При цианотических остановках дыхания первичным механизмом являются экспираторное апноэ и гипо­ ксия [10]. Так называемые “бледные задержки дыхания” у детей связаны не с первичной патологией респираторной системы, но являются кардиоингибиторными рефлекторными синкопе [11].

В таблице 4 приведены основные клинические признаки, которые позволяют провести дифференциальный диагноз синкопе и других состояний, которые могут быть ошибочно расценены как синкопе.

4. Диагностика и лечение в соответствии со стратификацией риска 4.1. Первичное обследование

Для определения клинических признаков ТПС обычно проводится сбор анамнеза у пациентов и свидетелей синкопе. При впервые возникшей ТПС прежде всего необходимо установить, действительно ли ТПС имела место. Часто это позволяет разделить основные группы ТПС. На рисунке 4 представлена блок-схема для оценки ТПС. Первичное обследование должно дать ответы на следующие ключевые вопросы:

1)  Явилось ли событие ТПС?

2)  В случае ТПС имеет ли оно синкопальный или несинкопальный генез?

3)  В случае подозрения на синкопе ясен ли этиологический диагноз (см. раздел 4.1.1.)?

4)  Есть ли основания предполагать высокий риск сердечно-сосудистых осложнений или смерти (см. раздел 4.1.2)?

ТПС характеризуется 4 специфическими признаками: короткой длительностью, нарушением моторных функций, отсутствием реакций и амнезией периода времени потери сознания (объяснения клинических проявлений ТПС представлены в Web таблице 4 в разделе 4.1. “Практических инструкций в электронной версии”).

При ТПС синкопе является вероятным: (1) при наличии характерных для рефлекторного синкопе признаков и симптомов, синкопе вследствие ОГ или кардиального синкопе и (2) в отсутствие симптомов и признаков, характерных для других вариантов ТПС (черепно-мозговая травма, эпилептические припадки, психогенная ТПС и/или редкие причины).

Практические рекомендации по сбору анамнеза представлены в разделах 3 и 4 “Практических инструк­ ций в электронной версии”.

При подозрении на эпилептический припадок или психогенную атаку необходимо предпринять соответствующие действия. Проведя подробный сбор анамнеза, врач может провести дифференциальный диа­ гноз между различными формами ТПС приблизительно в 60% случаев [12]. Для получения информации о несинкопальных ТПС обратитесь в разделы 7 и 8.

4.1.1.Диагностика синкопальных состояний

Вслучае подозрения на ТПС синкопального генеза в начале диагностического обследования следует провести первичное обследование, включающее:

•  Тщательный сбор анамнеза, включая информацию о текущем и предшествующих приступах, а также свидетельства очевидцев или в личной беседе, или в ходе телефонного интервью.

•  Осмотр, включая измерение АД в положении лежа и сидя.

•  Регистрацию электрокардиограммы (ЭКГ). На основании этих данных при необходимости

может быть проведено дополнительное обследование (см. раздел 4.2.):

•  Незамедлительное мониторирование ЭКГ при подозрении на аритмическое синкопе.

•  Эхокардиографическое исследование при наличии известной патологии сердца, или подозрении на структурное поражение сердца, или синкопе, вторичное по отношению к сердечно-сосудистому заболеванию.

•  Массаж каротидного синуса (МКС) у пациентов >40 лет.

•  Тилт-тест при подозрении на синкопе, ассоциированное с ОГ, или рефлекторное синкопе.

•  Анализы крови при наличии показаний, например, гематокрит или гемоглобин при подозрении на кровотечение, сатурацию крови кислородом и анализ газов крови при подозрении на гипоксию, тропонин при подозрении на синкопе, ассоциированное с ишемией миокарда, или Д-димер при подозрении на тромбоэмболию ветвей легочной артерии и т. д.

Даже в отсутствие независимого “золотого” стан­ дарта диагностики синкопе, согласно консенсусу, пер­ вичное обследование может дать основания для поста­ новки определенного или высоковероятного диагноза при выявлении приведенных в таблице рекомендаций диа­ гностических критериев.

Диагностические критерии по результатам первичного обследования

Дополнительные рекомендации и клинические перспективы

Первичное обследование при синкопе, как указано в данном документе, может помочь определить причину синкопе у большинства пациентов. Соответствие приведенным выше определениям ВВС и ситуационного рефлекторного синкопе, и синкопе вследствие ОГ может расцениваться как определенный или высоковероятный диагноз независимо от выявления других изменений. У молодых лиц с синкопе неуточненного генеза вероятность кардиального синкопе является крайне низкой в отсутствие анамнеза сердечно-сосудистой патологии, семейного анамнеза внезапной смерти, в отсутствие синкопе в положении лежа или синкопе во время сна или физических нагрузок, обычных триггеров и при нормальной ЭКГ. Частота ВСС у лиц <35 лет соответствует 1-3/100000.

Примечание: а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности.

Сокращения: АВ — атриовентрикулярный, БНПГ — блокада ножек пучка Гиса, ВВС — вазовагальное синкопе, ВСС — внезапная сердечная смерть, ЖТ — желудочковая тахикардия, ИКД — имплантируемый кардивертер-дефи- бриллятор, ОГ — ортостатическая гипотензия, СВТ — суправентрикулярная тахикардия, ЭКГ — электрокардиограмма.

Когда диагноз практически определен или высоковероятен, дальнейшее обследование не требуется и может быть назначено лечение при наличии показаний. В других случаях по результатам первичного обследования может быть выставлен предварительный диагноз при наличии признаков, указанных в таблице 5, в противном случае диагноз остается неясным.

Таблица 5

Клинические признаки, позволяющие поставить диагноз на основании первичного обследования

Рефлекторное синкопе

•Длительный анамнез рецидивирующих синкопе, в частности у лиц в возрасте моложе 40 лет

•Возникновение после неприятного визуального образа, звука, запаха или боли

•Связь с длительным пребыванием в положении стоя

•Связь с приемом пищи

•Связь с пребыванием в месте большого скопления людей и/или

с высокой температурой окружающей среды

•Признаки активации автономной нервной системы перед развитием синкопе: бледность, потливость и/или тошнота/рвота

•Связь с поворотом головы или с давлением в области каротидного синуса (как при опухолях, во время бритья, при ношении узких воротничков)

•Отсутствие сердечно-сосудистой патологии

Синкопе вследствие ОГ

•Во время или после пребывания в положении стоя

•Продолжительное пребывание в положении стоя

•Пребывание в положении стоя после напряжения

•Постпрандиальная гипотензия

•Временная связь с началом или изменением дозировки препаратов

с вазодепрессорным эффектом или диуретиков, способствующих развитию гипотензии

•Наличие вегетативной нейропатии или парксинсонизма

Кардиальное синкопе

•Во время напряжения или при пребывания в положении лежа

•Внезапное возникновение перебоев в работе сердца, вслед за которыми развивается синкопе

•Семейный анамнез необъяснимой внезапной сердечной смерти

в молодом возрасте

•Наличие структурных изменений сердца или ишемическая болезнь сердца

•Изменения ЭКГ, свидетельствующие о вероятности аритмического синкопе:

—двухпучковая блокада (определяемая как правосторонняя или левосторонняя БНПГ в сочетании с блокадой передне-верхнего или задненижнего разветвления)

—Другие нарушения внутрижелудочкового проведения (длительность QRS ≥0,12 сек)

—АВ-блокада II степени Мобиц I и АВ-блокада I степени со значительным удлинением интервала PQ

—Бессимптомная выраженная синусовая брадикардия

(40-50 уд./мин) или фибрилляция предсердия (40-50 уд./мин) в отсутствие приема лекарств с отрицательным хронотропным действием

—неустойчивая ЖТ

—предвозбуждение желудочков

—удлиненный или укороченный интервал QT

—синдром ранней реполяризации

—подъем сегмента ST с морфологией 1-го типа в отведениях V1-V3 (тип Бругада)

—отрицательные зубцы Т в правых прекордиальных отведениях, волны эпсилон, характерные для АДПЖ

—гипертрофия левого желудочка, характерная для гипертрофической кардиомиопатии

Сокращения: АВ — атриовентрикулярный, АДПЖ — аритмогенная дисплазия правого желудочка, БНПГ — блокада ножек пучка Гиса, ЖТ — желудочковая тахикардия, ОГ — ортостатическая гипотензия, ЭКГ — электрокардиограмма.