Больной 50 лет, рабочий мучной фабрики, предъявляет жалобы на приступообразный, надсадный, мучительный кашель с трудноотделяемой, вязкой, слизистой мокротой (до 30 мл в сутки), усиливающийся в утренние часы, при вдыхании резких запахов, при выходе из теплого помещения на холод, а также в сырую погоду; экспираторную одышку при умеренной физической нагрузке; повышение температуры тела до субфебрильных цифр, слабость, недомогание. Из анамнеза: курит 25 лет. Около 10 лет стал отмечать кашель с отделением мокроты по утрам. Участились случаи “простудных” заболеваний, сопровождающиеся длительным кашлем. Несколько раз перенес острую пневмонию. Объективно: темп. тела 37,30С, кожные покровы повышенной влажности, легкий диффузный цианоз. Передне-задний размер грудной клетки увеличен, сглаженность над- и подключичных ямок. Грудная клетка ригидна. Голосовое дрожание ослаблено. Нижние края легких опущены. Экскурсия легких снижена, коробочный звук чередуется с участками притупления перкуторного звука. ЧДД - 20. Аускультативно: дыхание в верхних отделах легких жесткое, над остальными отделами - ослаблено, выслушиваются сухие свистящие рассеянные хрипы, внизу с обеих сторон постоянные трескучие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС - 90 в минуту. АД на обеих руках - 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный на всем протяжении. Органы брюшной полости без особенностей. РЕШЕНИЕ 1. Предварительный диагноз: хронический обструктивный бронхит в стадии обострения. Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. ДН П ст. 2. План дополнительного обследования: анализ мокроты общий, на БК и атипические клетки, анализ мокроты с определением микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам, обзорная рентгенограмма органов грудной клетки, ЭКГ, общий анализ мочи, исследование сыворотки крови на ДФА, СРБ, общий белок и белковые фракции, сиаловые кислоты, серомукоид. Серологическое исследование - определение тира антител к антителам возбудителей исследование функции внешнего дыхания. Лечение: а/б – Комбинированные сульфаниламиды (Бисептол 240 мг по 2т 2р) Бронхолитики и отхаркивающие – Эуфиллин 2.4%-1мл в/м 2р. Дезинтоксикационная терапия – плазма. Иммунокоррекция – Бронхомунал 7мг 1р. При развитии серд недост – сердечные гликозиды и диуретики (Дигоксин 0,25 мг 1р) (Фуросемид 40 мг 1р). Физиотерапия – УВЧ, индуктотермия, ЛФК.
Пациент П., 18 лет, поступил в клинику с жалобами на субфебри литет до 37,5°С, боли и опухание коленных суставов, одышку при умеренной физической нагрузке, дискомфорт в области сердца, пе ребои в работе сердца, общую слабость, быструю утомляемость. Из анамнеза известно, что пациент рос и развивался нормально. Окончил среднюю школу. В настоящее время является студентом вуза. Не курит, алкоголь не употребляет, диету не соблюдает. Роди тели здоровы, однако у тетки со стороны матери в молодом возрас те диагностирован порок сердца. Из перенесенных заболеваний от мечает коклюш в детстве, а также частые ангины. Около трех недель назад перенес на ногах очередную ангину, про текавшую с болями в горле, повышением температуры тела до 37,3°С. Лечение заключалось в полоскании горла раствором соды. Боли в горле прошли, температура тела нормализовалась, однако не делю назад вновь отметил ее повышение до субфебрильных цифр, появление болей при ходьбе в коленных суставах, затем - припухлос ти над ними, появились общая слабость, повышенная утомляемость. Лечился индометациновой мазью местно, без существенного эффек та. 2-3 дня назад появился дискомфорт в области сердца, отметил по явление небольшой одышки и перебоев при умеренной физической нагрузке. В стационар поступил для обследования и лечения. При осмотре состояние средней тяжести. Температура тела 37,3°С, кожные покровы обычной окраски, повышенной влажности, отмеча ется увеличение в объеме коленных суставов за счет отека, кожные покровы над ними не изменены, но при пальпации локально темпера тура повышена, определяется болезненность при активных и пассив ных движениях. При осмотре полости рта миндалины увеличены, видны единичные белые «пробки» в лакунах. Поднижнечелюстные лимфатические узлы пальпируются, размером с небольшую гороши ну, мягкоэластические. Другие группы лимфоузлов не пальпируются. ЧД в покое 17 в минуту, в легких хрипов нет, перкуторный звук ясный легочный. При перкуссии сердца левая граница на 1 см левее среднеключичной линии, остальные границы в норме. При аускультации сердечные тоны приглушены, единичные экстрасистолы. ЧСС - 100 в минуту, выслушивается мягкий систолический шум на верхушке. АД - 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезен ка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный. В общем анализе крови: лейкоциты - 13 х 109 /л (п/я - 3%, с/я -75%), СОЭ - 37 мм/ч. СРВ +++, увеличение уровня фибриногена до 5,5 г/л. Титр анти-О-стрептолизина 1:400. На ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС - 100 в минуту, вертикальное положение ЭОС, PQ<0,24 с, QRS - 0,08 с, единичные предсердные экстрасистолы. При рентгенографии органов грудной клетки оча говые и инфильтративные изменения не выявлены, небольшое рас ширение сердца влево. При эхокардиографии: диастолический диаметр левого желудочка 5,9 см, остальные камеры в пределах нормы. ФВ - 50%, митральная регургитация I-II степени. Створки клапанов не изменены.
РЕШЕНИЕ На 1-м этапе диагностического поиска среди жалоб пациента мож но выделить обусловленные общевоспалительным синдромом (ли хорадка, общая слабость, утомляемость), связанные с поражением сердца (дискомфорт в области сердца, перебои) и связанные с сус тавным синдромом (по всей видимости, олигоартрит, так как боли в суставах сочетаются с опуханием). Генез одышки на данном этапе не ясен, так как, с учетом других жалоб пациента, она может как сви детельствовать о сердечной или дыхательной недостаточности, так и быть обусловлена астенией на фоне какого-то воспалительного заболевания. При появлении подобного сочетания жалоб (суставной синдром + кардиальные жалобы + лихорадка) у молодого пациента в первую очередь необходимо заподозрить острую ревматическую лихорадку. В анамнезе жизни обращают на себя внимание отяго щенный семейный анамнез (порок сердца у тетки - ревматический? врожденный?) и подверженность стрептококковым инфекциям в виде частых ангин. При анализе анамнеза настоящего заболевания сразу отмечаем связь возникновения жалоб с перенесенной ангиной с наличием 2-3-недельного промежутка между ангиной и развитием болезни, что делает предположение о ревматической природе забо левания очень вероятным. Необходимо отметить неадекватность лечения ангины, что послужило важным фактором, обусловлива ющим развитие и выраженность симптомов острой ревматической лихорадки. На 2-м этапе диагностического поиска при осмотре подтвержда ется предположение об олигоартрите. Выявляются признаки пора жения коленных суставов: болезненность, отек, гипертермия кожных покровов над ними. Симметричное поражение крупных суставов является характерной чертой ревматического артрита. Кроме того, определяется поражение сердца, проявляющееся в ви де расширения сердца влево, глухости сердечных тонов, систоли ческого шума на верхушке, экстрасистолии. Обращают также на себя внимание общевоспалительные явления (лихорадка, потли вость), признаки хронического тонзиллита. На 3-м этапе диагностического поиска в анализах крови выявля ются воспалительные изменения - трофильный лейкоцитоз, увели чение СОЭ (малый критерий ревматической лихорадки), гипер-фибриногенемия, повышение титра антистрептококковых антител, подтверждающие II степень активности заболевания. На ЭКГ опре деляется достаточно характерный для ревматической лихорадки признак - удлинение интервала PQ (еще один малый признак). При эхокардиографии определяется умеренное расширение левого же лудочка со снижением фракции выброса. Признаки сформировав шегося порока не выявлены. С учетом данных 2-го и 3-го этапов диагностического поиска, выявивших дилатацию левого желудочка с митральной регургитацией, логично рассматривать одышку в рамках недостаточности кровообращения, соответствующей I стадии по классификации Стражеско-Василенко или II функци ональному классу по NYHA. Таким образом, клинический диагноз может быть сформулиро ван так: «Острая ревматическая лихорадка (кардит, олигоартрит, лихорадка), III ст. активности, НК I ст. (II ФК по NYHA)».
Лечение: строгий постельный режим, диета с огранич соли, углеводов, увелич содерж белка, богатая витаминами. Учитывая недавнюю ангину и хр тонзиллит а/б – Бензилпенициллин 1.5 млн ЕД в сут 10дн. На воспалительный процесс – Диклофенак 100-150 мг в сут. 2 мес. Глюкокортикоиды – Преднизолон 30мг в сут с постепенным снижением дозы 20-30дн. Для защиты Н2-блокаторы (Ранитидин 150-300мг сут) или ингибиторы протонной помпы (Омепразол 20 мг в сут) С учетом недостаточности кровообращения мочегонные – Гипотиазид 25-50 мг в сут. И ингибиторы АПФ (эналаприл начиная с 2.5 мг в сут).
Пациент Д., 46 лет, сварщик. Поступил в клинику с жалобами на приступы удушья до 3-4 раз в сутки в дневное и ночное время, кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, одышку при умеренной фи зической нагрузке, заложенность носа, обильное отделяемое из носа. Из анамнеза известно, что с детства беспокоит заложенность носа, усиливающаяся в весенний период. К врачам не обращался, самосто ятельно использовал сосудосуживающие капли (эффект достигнут). В течение 20 лет курит по пачке сигарет в день. В последние пять лет часто болеет ОРЗ (3-4 раза в год). Ухудшение состояния в течение двух месяцев, когда после контакта с масляной краской впервые возник прис туп затрудненного дыхания, прошедший самостоятельно. К врачам не обращался. Две недели назад заболел ОРЗ, появился кашель, вновь стало беспокоить затрудненное дыхание. Лечился самостоятельно, без эффекта. В последнюю неделю появились приступы удушья как в днев ное, так и в ночное время, которые пациент купирует ингаляциями сальбутамола. В клинику поступил для обследования и лечения. При поступлении состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы бледные, влажные. ЧД - 18 в минуту. Грудная клетка бочкообразной формы, перкуторный звук над легочными полями коробочный. В легких при аускультации над всей поверх ностью выслушиваются сухие свистящие и жужжащие хрипы в большом количестве. Тоны сердца ритмичные. ЧСС - 86 в мину ту, ритм правильный, шумов нет. АД - 140/80 мм рт. ст. Живот мяг кий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. В общем анализе крови: гемоглобин - 130 г/л, эритроциты -4,5 млн, лейкоциты - 4,5 тыс. (с/я - 63%), эозинофилы - 12%, лим фоциты - 21 %, моноциты - 4%, СОЭ - 12 мм/ч. В общем анализе мокроты: консистенция вязкая, характер сли-зисто-гнойный, лейкоциты - 20^40 в поле зрения, эритроцитов нет, эозинофилы - 40-60 в поле зрения, спирали Куршмана - 1-3 в пре парате, кристаллы Шарко-Лейдена - 3-5 в препарате, эластические волокна, атипичные клетки, БК не найдены. При рентгенологическом исследовании легких: повышение воздушности легочной ткани, уплотнение стенок бронхов. ФВД: ЖЕЛ - 90%, ОФВ, - 68%, МОС 25 - 82%, МОС 50 -64%, МОС 75 - 46%. После ингаляции 40 мкг атровента: ОФВ1 -92%, МОС 25 - 86%, МОС 50 - 78%, МОС 75 - 68%. РЕШЕНИЕ
На 1-м этапе диагностического поиска ведущим клиническим синдромом заболевания является бронхообструктивный (приступы удушья, кашель с трудно отделяемой мокротой), частота приступов, а также их возникновение в ночное время характеризуют тяжелое течение болезни. Имеющийся бронхообструктивный синдром указывает на наличие заболевания дыхатель ной системы, возможно бронхиальной астмы или хронического обструктивного бронхита. У пациента имеются факторы риска развития болезни: профессиональная деятельность, курение в течение длительного времени, наличие сопутствующего аллергического поражения полости носа и околоносовых пазух, протекающего с сезонными обострениями. Впервые приступ удушья у больного развился после контакта с аллергеном, обострение же заболевания спровоцировано перенесенным ОРЗ. Клинически имеет место обратимая бронхиальная обструкция, так как улучшение состо яния наступает после применения ингаляционных В2- адреномиметиков. Выявленные изменения на 2-м этапе диагностичес кого поиска при объективном обследовании подтвер ждают наличие бронхообструктивного синдрома (су хие свистящие хрипы при аускультации). Коробочный звук при перкуссии легких и бочкообразная грудная клетка указывают на наличие эмфиземы легких, раз вившейся вследствие длительно существующей бронхиальной обструкции. На 2-м этапе диагностического поиска не выявлены какие-либо другие заболевания, сопровождающиеся бронхообструктивным синдромом. Однако окончательный диагноз можно поставить лишь после проведения дополнительных лабораторно-инструментальных исследований. На 3-м этапе диагностического поиска обнаружива ются как основные, так и дополнительные критерии за болевания: эозинофилия крови - показатель общей аллергизации, эозинофилы и кристаллы Шарко-Лейдена - подтверждение аллергического поражения брон хов. При исследовании ФВД выявлена генерализованная бронхиальная обструкция (ОФВ1 - 58%), которая носит обратимый характер (прирост ОФВ1>15% после ингаляции бронхолитика). Снижение ОФВ1 до 68% ха рактеризует тяжелое течение заболевания. При рентгенологическом исследовании легких обнаружены приз наки эмфиземы легких (повышение их воздушности) а также хронического воспаления в бронхах (уплотне ние их стенок). Для уточнения состояния полости носа и околоносовых пазух необходимы рентгенологичес кое исследование околоносовых пазух и консультация оториноларинголога. 3-й этап диагностического поис ка не выявил какие-либо другие заболевания, сопро вождающиеся схожей клинической симптоматикой. На основании трех этапов диагностического поиска можно поставить следующий клинический диагноз: «Бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая, тяжелого течения, в фазе обострения. Эмфизема легких». Лечение: ингаляции с В2 адреномиметиком – формотерол (оксис) 4.5 мкг по 1-2 вдыхания 2 р в сут. В сочетании с ингаляционными ГСК (1000мкг в сут). Муколитики (амброксол 30мг 20шт 3р в сут после еды, сироп 15мг/5мл по 10 мл 3р; либо АЦЦ по 2 шип таб 100мг 3р в д) Антигистаминные Лоратадин 10мг 30шт 1р в сут. Дых гимнастика, ограничить контакт с раздражающими веществами.
Пациент М., 53 года, предъявляет жалобы на приступы давящих болей за грудиной, возникающие при умеренных физических нагрузках или без четкой связи с нагрузками, иррадиирующие в левую руку, длящиеся от нескольких до 20-25 минут, постепенно купирующиеся в покое, на головокружения, эпизоды потери сознания после приема двух таблеток нитроглицерина под язык, одышку при подъеме по лестнице на два этажа, перебои в работе сердца, эпизоды повышения температуры тела до 37,2-37,3°С. В анамнезе - тонзиллэктомия в 17 лет, после сильного переохлаждения -предположение врачей о развитии миокардита. Длительное время физические нагрузки переносил хорошо. В течение последних трех лет беспокоят приступы загрудинных болей, преимущественно при нагрузках, частота и интенсивность которых постепенно нарастают. Для купирования приступов принимал нитраты, с хорошим эффектом, однако в течение последнего полугода несколько раз отмечал эпизоды кратковременной потери сознания сразу после приема нитроглицерина, в связи с чем от дальнейшего использования нитратов отказался. Регулярно принимал тромбо-АСС, эпизодически (при возникновении перебоев в работе сердца) - анаприлин. Два года назад отмечался длительный (около месяца) период субфебрилитета, к врачу не обращался. В течение последних месяцев отметил нарастание одышки, которая ранее возникала лишь при значительных нагрузках. Амбулаторно было рекомендовано проведение коронароангиографии. В клинику госпитализирован для обследования.
При осмотре состояние средней тяжести. Конституция нормо-стеническая. Отеков нет. ЧД - 18 в минуту, дыхание с жестким оттенком, проводится во все отделы легких, хрипов нет.
Сердце: левая граница на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, правая граница по правому краю грудины, верхняя - по нижнему краю III ребра. Первый тон на верхушке ослаблен, выслушивается негрубый систолический шум, проводящийся в левую подмышечную область. Во II межреберье справа от грудины второй тон резко ослаблен, выслушивается грубый шум, который начинается вскоре после первого тона и хорошо проводится на сонные артерии, а также мягкий шум после второго тона с эпицентром в точке Боткина. Над почечными артериями шумов нет, пульсация на тыльных артериях стоп сохранена, симметрична. ЧСС - 71 в минуту, ритм сердца правильный. АД - 120/50 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, печень и селезенка не увеличены.
В анализах крови: гемоглобин - 14,7 г%, эритроциты - 4,5 млн, лейкоциты - 5,6 тыс., нейтрофилы - 56%, лимфоциты - 31%, тромбоциты - 212 тыс., СОЭ - 24 мм/ч, общий белок - 7,1 г%, альбумин - 3,9 г%, белковые фракции: альбумин - 48 отн.%, альфа-1 -5 отн.%, альфа-2 - 14 отн.%, бета - 11 отн.%, гамма - 22 отн.%; СРБ++, триглицерид - 138 мг/дл, общий холестерин - 234 мг/дл, ЛНП - 112 мг/дл, глюкоза - 102 мг%, креатинин - 1,2 мг%, общий билирубин - 1,1 мг%, RW отрицательная.
На рентгенограммах органов грудной клетки увеличены третья и четвертая дуги по левому контуру сердца, контрастированный пищевод отклоняется по дуге большого радиуса, плевральные синусы свободны.
ЭКГ прилагается.
На 1-м этапе диагностического поиска жалобы на давящие боли за грудиной у мужчины 53 лет, возникающие при физической нагрузке, и отмечавшийся ранее эффект от приема нитроглицерина прежде всего заставляют подозревать стенокардию. Несмотря на то, что. коронарная недостаточность и связанная с ней стенокардия могут возникать при целом ряде заболеваний, наиболее частой ее причиной является ишемическая болезнь сердца. Рассматривая заболевание с этой точки зрения, жалобы пациента на одышку могут быть объяснены недостаточностью кровообращения вследствие ишемической кардиомиопатии (атеросклеротического кардиосклероза) либо перенесенного на ногах инфаркта миокарда. Таков же может быть и генез нарушений ритма, по характеру описания наиболее соответствующих экстрасистолии. Необъясненным остается факт, почему прием ранее удовлетворительно переносившегося нитроглицерина с течением времени стал сопровождаться обморочными состояниями (вероятно, вследствие гипотонии). Анамнез заболевания, на первый взгляд, вполне соответствует выдвинутой диагностической концепции: постепенное нарастание болей в области сердца может свидетельствовать о прогрессировании стенокардии. Однако остаются непонятными эпизоды длительного субфебрилитета.