Критерии эффективности:

-исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулезного воспаления;

- стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное микроскопическим и культуральным исследованиями;

- регрессия рентгенологических проявлений туберкулеза (очаговых, инфильтративных, деструктивных);

- восстановление функциональных возможностей и трудоспособности.

74. Причины неэффективности лечения больных туберкулезом

1)Побочное действие противотуберкулезных препаратов;

2)заметное увеличение частоты остропрогрессирующих форм туберкулеза, протекающих на фоне выраженного иммунодефицита с развитием необратимых изменений в легких;

3) сопутствующие туберкулезу заболевания;

4) плохое обеспечение противотуберкулезными химиопрепаратами,

5) отсутствие контроля за приемом лекарств, недисциплинированность больны, неблагоприятный социальный статус.

6) лекарственная резистентность МБТ. 75. Коллапсотерапевтические методы лечения туберкулеза

Коллапсотерапия- лечебный эффект заключается в рассасывании туб. инфильтратов и заживление каверны, по теориям механизма:

Методы: ИП и пневмоперитонеум.

Искусственный пневмоторакс (ИП) — это введение воздуха в плевральную полость для создания коллапса пораженного легкого Лечебный эффект обусловлен уменьшением эластического растяжения легкого. В условиях относительного коллапса частично или полностью спадаются каверны, снижается интенсивность всасывания токсинов и рассеивания МБТ, ускоряются репаративные процессы. Основным показанием является деструктивный туберкулез со свежей каверной без значительного фиброзного уплотнения пораженного легкого, полирезистентность, диабет, ВИЧ. Срочным показанием может быть легочное кровотечение, если известно при этом, из какого легкого. Противопоказания:

1. Клинические формы:

• казеозная пневмония;

• цирротический туберкулез легких;

• экссудативный и адгезивный плеврит на стороне наложения ИП.

2. Каверны:

• размерами более 6 см.;

• расположенные в цирротических участках легкого;

• примыкающие к плевре;

• блокированные (противопоказание временное).

3. Общие противопоказания:

• активный туберкулез бронха на стороне поражения;

• активное воспаление бронхов любой природы;

• стеноз бронха 2-3 степени;

• эмфизема легких;

• пневмокониоз;

• дыхательная недостаточность II-III степени;

• бронхообструктивный синдром;

• состояние после оперативного вмешательства на стороне каверны;

• поражение сердечно-сосудистой системы в фазе декомпенсации (ИБС:

стенокардия III-IV функционального класса, нарушения сердечного ритма,

постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь II-III степени);

• возраст пациента старше 60 лет

Осложнения: подкожная эмфизема, медиастинальная эмфизема, при попадании воздуха в кровеносный сосуд может возникнуть эмболия. Длительность лечения ИП от 2 мес до 1 года

Пневмоперитонеум - введение воздуха в брюшную полость для подъема и ограничения подвижности диафрагмы. Приподнятая диафрагма уменьшает дыхательную экскурсию легких, преимущественно их нижних отделов. Эластическое напряжение легких, как и при наложении ИП, снижается. Метод используют в основном как дополнение к химиотерапии и оперативным вмешательствам. 6-12 мес. наложение пневмоперитонеума для повышения эффективности лечения при деструктивных формах туберкулеза при: ⎯ деструктивных процессах в нижних долях легких независимо от клинической формы; ⎯ деструктивных процессах в верхних долях легких при противопоказаниях или невозможности проведения ИП; ⎯ кровохарканьи. Противопоказания к ПП:

1. облитерация дренирующего бронха в процессе заживления каверны и образование

«блокированной» каверны;

2. генерализованный, в т.ч. милиарный туберкулез;

3. дыхательная недостаточность II-III степени;

4. воспалительные изменения в брюшной полости, грыжи белой линии, паховые,

перерастянутый брюшной пресс;

5. активный туберкулез органов малого таза;

6. ИБС, сердечно-сосудистая недостаточность, атеросклероз сосудов;

7. амилоидоз внутренних органов;

8. ранний послеоперационный период на органах брюшной полости.

76. Хирургическое лечение туберкулеза легких. Показания Противопоказания

Хирургическое лечение:

• Экстренные операции

• Плановые (условно) операции

Радикальные – удаление всех туберкулезных изменений или основного очага специфического поражения легочной ткани

Паллиативные- коллапсохирургические, вмешательство на сосудах и бронхах пораженного легкого без его удаления.

Основные принципы оптимального сочетания химиотерапии и хирургического лечения: 1. При активном туберкулезе органов дыхания химиотерапия перед проведением плановой операции должна продолжаться не менее двух месяцев; 2. Режим химиотерапии должен оставаться непрерывным, за исключением одного или двух первых дней раннего послеоперационного периода; 3. В послеоперационном периоде продолжается или возобновляется интенсивная фаза терапии, длительность которой определяется ВК и составляет не менее 6 месяцев - при МЛУ ТБ, преШЛУ ТБ и ШЛУ ТБ; 4. Общая длительность химиотерапии пациента, страдающего туберкулезом, определяется режимом химиотерапии в соответствии с результатом ТЛЧ; 5. При составлении режима химиотерапии пациентов, подвергшихся хирургическому вмешательству, учитываются результаты определения лекарственной чувствительности возбудителя, полученного из операционного материала; 6. У пациентов с ВИЧ-инфекцией экстренные, диагностические, а также плановые оперативные вмешательства по поводу туберкулёза и его осложнений проводятся вне зависимости от степени иммуносупрессии, наличия или отсутствия антиретровирусной терапии, исходя из наличия показаний также, как и у пациентов с отрицательным ВИЧ -статусом.

Показания:

• Все случаи не эффективного лечения туберкулёза лёгких

• Большие остаточные изменения (риск реактивации)

• Сопутствующие заболевания, которые усиливают риск реактивации туберкулёзного процесса (сахарный диабет, ВИЧ инфекция)

• Социальная реабилитация (работники декретированных профессий – повара, сотрудники закрытых коллективов и т.д.)

Показания при разных формах:

ТВГЛУ- туморозные формы, сдавление бронха, бронхолиты

Инфильтративный туберкулез- бактериовыделение, лу, незакрывающаяся полость распада

Очаговый- стойкое бактериовыделение

Туберкулема- большие размеры 3-5 см и более, бак выделение, кровотечение, казеома

Противопоказания:

1. Тотальное или диффузное поражение обоих легких

2. Нарушение функции легких: FEV-1 (объем форсированного выдоха за 1 сек.) менее 1,5 л и 2,0 л при планировании лобэктомии и пневмонэктомии соответственно

3. Легочная-сердечная недостаточность III-IV степени

4. Индекс массы тела (ИМТ) до 40-50% от нормального

5. Тяжелые сопутствующие заболевания: декомпенсированный сахарный диабет, обострение язвеннай болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночная или почечная недостаточность

6. Активный ТБ бронхов

77. Виды оперативных вмешательств при туберкулезе органов дыхания

Операции на грудной клетке:

1. Торакоцентез и дренирование плевральной полости (Гиппократ)

2. Торакотомия (диагностическая и лечебная)

3. Медиастинотомия

4. Плевростомия

5. Торакопластика

Операции на легких:

1. Атипичные (краевые) резекции

2. Сегментарные резекции

3. Лобэктомии

4. Билобэктомии

5. Комбинированные резекции (верхняя лобэктомия и S6, нижняя лобэктомия и S1 и т.д. .

6. Лимфоаденэктомии

7. Транстернальные и трансперикардиальные окклюзии бронхов.

Резекция легкого: применяют малые или экономные резекции; применяют различные сшивающие апператы; наложение скобок). Удаление долей легкого применяют при казеозной пневмонии, кавернозном или фиброзно-кавернозном туберкулезе с одной или несколькими кавернами в одной доли легкого.

Пневмонэктомия: при распространенном одностороннем поражении – поликавернозном процессе; фиброзно кавернозном туберкулезе с бронхогенным обсеменением; гигантской каверне; казеозной пневмонии.

Торакопластика: резекция ребер на стороне пораженного легкого →уменьшение объема соответствующей половины ГК и снижается эластическое напряжение легочной ткани. При кавернозном туберкулезе. Проводят в случаях противопоказаний к резекции легкого.

Дренирование: катетер в каверну → аспирация содержимого с помощью отсасывающей системы.

Видеоторакоскопическая санация полости плевры: механическое удаление из плевральной полости гноя; казеозных масс; наложений фибрина + промывание противотуб. растворами и асептиками + выведение 2 дренажей для постоянной аспирации.

Плеврэктомия: (при хр. эмпиеме плевры; пиопневмотораксе; хр. экссудативный плеврит) – удаление всего мешка с гноем; казеозными массами; фибрином.

Торакостомия: резекция отрезков 2-3 ребер с вскрытием полости эмпиемы. Края кожи подшивают к глубоким слоям раны→ «окно» в грудной стенке.

Операции на бронхах:

1. прошивание и пересечение бронха пораженной доли легкого → обтурационный ателектаз→ репаративные процессы в области каверны + закрытие бронха способствует прекращению бак. выделения.

2. Резекция бронха с наложением бронхиального анастомоза ( при посттуберкулезном стенозе главного бронха; бронхолите; бронходулярный свищ).

Удаление ЛУ: ( хр. текущий первичный туберкулез) удаление казеозно-некротических ЛУ.

78. Ранние и поздние осложнения хирургического лечения туберкулеза легких.

Поздние осложнения: утечка воздуха, бронхо-плевральный свищ, остаточная плевральная полость, эмпиема плевры, обострение и прогрессирование ТБ.

Ранние осложнения: кровотечения; ателектаз; напряженный пневмоторакс; сильные болевые ощущения..

39