Анамнез: выясняется когда и какой формой туберкулеза легких болел пациент.

Положительная реакция Манту.

При бак. исследовании мокроты в период обострения обнаруживаются высоковирулентные микобактерии туберкулеза и их L – формы.

Для решения вопроса об активности процесса:

• Многократное исследование мокроты на МБТ (5-10 раз)

• Бронхоскопия

• Рентгенологическое обследование в динамике.

• Из анамнеза выясняется, когда и какой формой туберкулеза легких болел пациент.

• Положительная реакция Манту.

• При бактериологическом исследовании мокроты в период обострения обнаруживаются высоковирулентные микобактерии туберкулеза и их L – формы.

Рентген ОГК:

Дифференциальный диагноз: рак легкого, саркоидоз, фиброзирующий альвеолит, бронхоэктазы,

фиброзно- кавернозный туберкулез, казеозная пневмония.

Особенности лечения: Этиотропная терапия: режим ХТ индивидуализированный – в период вспышки; дезинтоксикационная терапия; гепатопротекторы; антиоксиданты; бронхо-муколитики; лечение ХСН, оксигенотерапия.

При ограниченном процессе и сохраненных функциональных резервах – резекция легкого.

Исходы:

• Благоприятный – при ограниченном процессе после оперативного вмешательства.

• Неблагоприятный – при распространенных процессах – развитие ХЛС, ХСН, других осложнений – смерть.

Первый режим: впервые выявленным больным с бактериовыделением и/или распространенным либо осложненным поражением различных органов.

Фаза интенсивной терапии: H; R\Rb; Z; E /S.

Продолжительность: не менее 2 месяцев, 60 доз комбинации из 4 основных препаратов. Чрез 2 месяца от начала лечения вопрос о переходе ко второму этапу решает КЭК на основании данных клинико-рентгенологического и микробиологического исследования. При сохраняющемся после 2 месяцев химиотерапии бактериовыделении фазу интенсивной терапии можно продолжить еще на 1 месяц (30 доз) до получения данных о лекарственной чувствительности возбудителя. В зависимости от результата проводят коррекцию химиотерапии и продолжают фазу интенсивной терапии. При невозможности исследования лекарственной чувствительности и/или при отрицательной клинико-рентгенологической динамике процесса после 3 месяцев химиотерапии больного направляют в вышестоящее учреждение для исследования лекарственной чувствительности и определения дальнейшей тактики ведения.

При отрицательных результатах микроскопии мокроты после 2 месяцев химиотерапии и положительной клинико-рентгенологической динамике переходят к фазе продолжения химиотерапии.

Фаза продолжения: 2 основных препарата – H; R; – в течение 4 месяцев (впервые выявленный) или H R/Rpt Z распростра-е формы,замедленная динамика лечения, пациент ранее получавший лечение

5 мес H R/Rpt Z-после прерванного курса лечения или рецедив

12 H R/Rb или H R/Rb Z туб-й менингит,костносуст-я форма и генерал-й туб

6 H R/Rb/Rpt Z-туб+вич

Второй режим : лечение пациента по режиму химиотерапии изониазидрезистентного туберкулеза проводить длительностью не менее 6 месяцев для повышения эффективности лечения, уменьшения количества рецидивов

Длительность лечения по режиму химиотерапии изониазид-резистентного туберкулеза рекомендуется продлить более 6 месяцев (по решению ВК) в следующих случаях при условии ежемесячного проведения теста лекарственной чувствительности МГМ в целях полного подавления микробной популяции и достижения стойкой положительной динамики: ⎯ при положительных результатах микроскопических и/или культуральных исследований после приема 90 доз; ⎯ при отрицательных результатах микроскопических и/или культуральных исследований после, но при отсутствии положительной рентгенологической динамики после приема 90 доз; ⎯ при распространенном деструктивном процессе

Фаза интенсивной терапии: 3- R\Rb; Z; E; Lfx\Sfx\Mfx и возможно так же Km\Am\Cm, Pto\Eto

Фаза продолжения: 3-9 R\Rb; Z; E; Lfx\Sfx\Mfx и возможно так же Km\Am\Cm, Pto\Eto

Третий режим; при назначении режима химиотерапии МЛУ туберкулеза лечение пациента проводить длительностью не менее 18 месяцев для полного подавления микробной популяции и предотвращения рецидива: ⎯ интенсивная фаза – не менее 6 месяцев; ⎯ фаза продолжения лечения – не менее 12 месяцев

Фаза интенсивной терапии: 6-8 Lfx\Sfx\Mfx, Bq(6 Мес), Lzd, Cs\Trd +1 Dlm, E, Z, Pto\Eto, Cm\Am\Km, PAS, Tpp

Общая длительность режима химиотерапии МЛУ туберкулеза может быть увеличена при недостаточном ответе пациента на лечение по решению ВК. Общая длительность индивидуализированного режима химиотерапии МЛУ туберкулеза может быть сокращена у пациентов с впервые выявленным МЛУ туберкулезом, ограниченной формой туберкулеза и ранее не получавших лекарственные препараты группы фторхинолонов по решению ВК, при отсутствии контактов с больными пре-ШЛУ и ШЛУ возбудителя (но не менее 12 месяцев терапии)

Фаза продолжения: 12- Lfx\Sfx\Mfx, Lzd, Cs\Trd рекомендовано, но возможны комбинации с E, Z, Pto\Etoб PAS, Tpp

Четвертый режим: устойчивых к изониазиду и рифампицину одновременно, только рифампицин, фторхинолоны

Фаза интенсивной терапии: Длительность интенсивной фазы – 8 месяцев или более до получения четырех отрицательных результатов микробиологического (культурального) исследования мокроты или другого диагностического материала на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) на жидких и/или плотных средах с интервалом в один месяц.

8- Bq(6), Lzd, Lfx(1,0)\Sfx\Mfx, Cs\Trd + 2 пр-а Dlm(6), E, Cm\Am\Km, Z, Imp\Mp, Pto\Eto, PAS, Tpp

Фаза продолжения: 12-18 Lzd, Lfx(1,0)\Sfx\Mfx, Cs\Trd , E, Z, Imp\Mp, Pto\Eto, PAS, Tpp

Пятый режим: устойчивых к изониазиду и рифампицину одновременно, только рифампицин, фторхинолоны, бедаквилин или линезолид

В интенсивной фазе: 8- Bq(6) или Lzd, Dlm(6), Cs\Trd + 2 пр-а E, Cm\Am\Km, Z, Imp\Mp, Pto\Eto, PAS, Tpp

В фазу продолжения 12-18 Cs\Trd+ 2 пр-а Lzd, E, Z, Pto\Eto, PAS, Tpp

61. Превентивное лечение, химиопрофилактика туберкулеза- показания, методика проведения и длительность.

Химиопрофилактика – это введение противотуберкулезных препаратов здоровым людям с целью предупреждения заражения или развития у них заболевания туберкулезом. Химиопрофилактика применяется в нашей стране с 1962 года в группах повышенного риска заболевания туберкулезом.

Первичная химиопрофилактика – предупреждает инфицирование и заболевание у неинфицированных людей.

Вторичная химиопрофилактика – проводится инфицированным лицам для предупреждения развития у них заболевания.

Химиопрофилактике подлежат:

6. Лица, состоящие в контакте с источником инфекции

7. Лица с гиперергической чувствительностью к туберкулину

8. Лица с виражом туберкулиновой чувствительности (в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции)

9. Лица с нарастанием туберкулиновой чувствительности, по реакции Манту на 6 мм за год

10. Лица, относящиеся к группам повышенного риска по заболеванию туберкулезом (ВИЧ-инфицированные, проходящие курс иммунодепрессивной терапии, больные сахарным диабетом и др.)

Химиопрофилактика проводится в течение 3-6 месяцев препаратами изоникотиновой кислоты (изониазид, фтивазид, феназид).

62. Патогенетическая терапия при туберкулезе (цели и методы)

Патогенетическая терапия – это лечение, направленное на механизмы развития болезни.

Цели:

1. Уменьшение побочного и нежелательного действия противотуберкулёзных препаратов;

2. Снижение специфических воспалительных реакций в очаге поражения;

3. Предупреждение формирования грубых цирротических и фибротических изменений в очаге поражения;

Методы:

1. Десенсебилизирующие препараты

2. Гормонотерапия

3. Гепатопротекторы

4. Нейропротекторы

5. Витаминотерапия

6. Антиоксиданты

7. Туберкулинотерапия

8. Иммунотерапия

Критерии эффективности:

-исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулезного воспаления;

- стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное микроскопическим и культуральным исследованиями;

- регрессия рентгенологических проявлений туберкулеза (очаговых, инфильтративных, деструктивных);

- восстановление функциональных возможностей и трудоспособности.

63. Показания к назначению глюкокортикостероидных гормонов при туберкулезе:

назначение глюкокортикоидов (преднизолона**) в качестве адъювантной терапии при лечении пациентов с МЛУ ТБ в следующих случаях: при туберкулезе центральной нервной системы, милиарном туберкулезе, серозитах (плеврит, перикардит) туберкулезной этиологии . Глюкокортикоиды должны применяться по строгим показаниям и при условии наличия адекватного режима химиотерапии. Глюкокортикоиды могут назначаться по другим показаниям индивидуально по решению врачебной комиссии. Назначение лекарственных средств может применяться с целью предотвращения и купирования побочных реакций на противотуберкулезные препараты [

64. Изониазид – суточная доза, механизм действия, противопоказания:

Механизм действия: подавление синтеза их ДНК, фосфолипидов и нарушении целостности стенки. Препарат образует соединения с вне* и внутриклеточными катионами железа, жизненно важными для микобактерий, и блокирует окислительные процессы. В высоких концентрациях изониазид оказывает бактерицидное действие.

Суточная лечебная доза изониазида 5—10 мг/кг. Однократный прием всей суточной дозы препарата эффективнее его дробного введения. Обычно изониазид назначают внутрь, но его можно вводить в/м, в/в струйно и капельно; внутритрахеально, внутрикавернозно, внутриплеврально, эндолюмбально, внутрибрюшинно.

Противопоказания: тяжелые нарушения функции печени или почек, психозы, эпилепсия, нарушения свертываемости крови.

65. Изониазид - побочные реакции, методы устранения:

Побочные действия:

НС: головная боль, головокружение; раздражительность, энцефалопатия; эйфория, амнезия, неврит или атрофия зрительного нерва; парестезия, паралич конечностей, судороги, учащение судорожных припадков у больных эпилепсией, интоксикационный психоз.

ССС и кровь: сердцебиение, повышение АД, усиление ишемии миокарда у пожилых пациентов, стенокардия; агранулоцитоз, гемолиз, сидеробластная или апластическая анемия, тромбоцитопения.

ЖКТ: сухость во рту, диспепсия, гипербилирубинемия, потеря аппетита, повышение АЛТ; АСТ, токсический гепатит.

Мочеполовая: гинекомастия, меноррагия, дисменорея.

Аллергические реакции: эозинофилия, кожная сыпь.

Прочие: мышечные подергивания, атрофия мышц, лихорадка, «кушингоид», гипергликемия, флебит (при в/в введении).

Методы устранения побочных реакция:

При слабых или умеренно выраженных аллергических побочных реакциях обычно пытаются их преодолеть путем десенсибилизирующей терапии. Для этого используют препараты кальция, антигистаминные средства, а также витамины А и С. 

При возникновении токсических реакций: снижение суточной дозы, дробный прием препарата или прерывистая методика химиотерапии. Большинство нейротоксических побочных реакций предупреждает и устраняет назначение пиридоксина (витамин В6).

Побочные реакции со стороны печени обычно имеют токсикоаллергический характер. Для устранения слабых и умеренно выраженных реакций и для их профилактики назначают внутрь ноотропил + рибоксином или предукталом, а также эссенциале форте или гептрал.

66. Рифампицин- суточная доза, механизм действия, противопоказания, побочные реакции, методы устранения

Механизм действия: подавление синтеза РНК путем образования комплекса с ДНК*зависимой РНК*полимеразой. В результате у МБТ нарушается передача генетической информации, и новые микобактерии не образуются.

Суточная лечебная доза: 10 мг/кг. Обычно препарат назначают внутрь ежедневно с однократным приемом всей суточной дозы, но возможны прерывистое назначение 2—3 раза в неделю и при необходимости дробное применение. Рифампицин можно вводить в/в капельно.

Противопоказания: грудное вскармливание; желтухи; тяжелые формы ХСН; инфекционном гепатите; ТХПН.

Побочное действие:

ЖКТ: кандидоз ротовой полости;снижение аппетита; тошнота, рвота, эрозивный гастрит, нарушение пищеварения; боль в животе, диарея, псевдомембранозный колит; повышение АЛТ; АСТ; желтуха; токсический гепатит.

Мочеполовая: канальцевый некроз, интерстициальный нефрит, ОПН, нарушения менструального цикла.

Аллергические реакции: кожная сыпь, зуд, крапивница, лихорадка, отек Квинке, бронхоспазм, слезотечение, эозинофилия.

Методы устранения:

При слабых или умеренно выраженных аллергических побочных реакциях обычно пытаются их преодолеть путем десенсибилизирующей терапии. Для этого используют препараты кальция, антигистаминные средства, а также витамины А и С. 

При возникновении токсических реакций: снижение суточной дозы, дробный прием препарата или прерывистая методика химиотерапии. Большинство нейротоксических побочных реакций предупреждает и устраняет назначение пиридоксина (витамин В6).

Побочные реакции со стороны печени обычно имеют токсикоаллергический характер. Для устранения слабых и умеренно выраженных реакций и для их профилактики назначают внутрь ноотропил + рибоксином или предукталом, а также эссенциале форте или гептрал.