11. Бугорок – как морфологическая единица при туберкулезе.

Туберкулезный бугорок характеризуется специфическим клеточным составом и характером расположения этих клеток.

Патоморфологической основой туберкулеза является туберкулезная гранулема, формирование которой состоит из четырех стадий:

1) накопление в очаге повреждения ткани юных моноцитарных фагоцитов;

2) созревание этих клеток в макрофаги и образование макрофагальной гранулемы;

3) созревание и трансформация моноцитарных фагоцитов и макрофагов в эпителиоидные клетки и образование эпителиоидноклеточной гранулемы;

4) образование гигантских клеток Пирогова-Лангханса (многоядерные гигантские клетки, характеризующиеся периферическим расположением овальных ядер) и формирование гигантоклеточной гранулемы.

Строение: в центре- к-ки Пирогова и нейтрофиллы; лимфоциты по периферии. В бугорке отсутствуют сосуды.

Классификация:

По количественному составу:

1)преимущественно эпителиоидный,

2)лимфоцитарный,

3)гигантоклеточный;

4) смешанный варианты. По величине:

1. субмилиарные (до 1 мм),

2. милиарные (от.лат. -milium -просо) — 2-3 мм,

3. солитарные до нескольких см в диаметре.

Туберкулезные бугорки склонны к казеозному некрозу.

Этапы развития бугорка: · Неспецифическое воспаление- х-ся развитием гранелём гистоцитомакрофагальных (1-5 месяцев). · Пароспецифическое воспаление- гранулемы образуются в различных органах и тканях, стимулируют патологию с их стороны. · Специфическое воспаление- формируется патогноманичная туб. гранулема. Часть альвеолярных макрофагов погибает. Образуется детрит. На границе альвеолярных макрофагов и легочной ткани формируется лейкоцитарный вал. Из туб. бугорка образуются туб.очаги.

Исход бугорка:

1. рассасывание,

2. организация,

3. слияние с образованием инфильтрата,

4. распад с образованием острой каверны.

12. Организация работы птд (цель, задачи, структура, взаимосвязь с другими службами).

Цель: снижение заболеваемости, инфицированности туберкулезом, инвалидности и смертности.

Задачи ПТД: - организация и проведение мероприятий по профилактике туберкулеза; - организация и проведение мероприятий по выявлению туберкулеза; - лечение больных туберкулезом; - диспансерное наблюдение за стоящими на учете контингентами.

Структура ПТД:

Стационар: легочно-терапевтические отделения для взрослых, легочно-терапевтические отделения для детей, отделение внелегочного туберкулеза, легочно-хирургическое отделение, оперблок, отделение анестезиологии и реанимации.

Диспансерное (поликлиническое) отделение: кабинеты врачей-фтизиатров; регистратура; архив; процедурный кабинет; кашлевая комната; кабинеты врачей специалистов (уролог, гинеколог, офтальмолог); кабинет референс-диагностики (на ВИЧ: с отдельным выходом); дневной стационар; рентгенологический кабинет; помещение для взятия материала для клинических анализов ; ингаляторий; физиотерапевтический кабинет.

Диагностические и лечебные отделения (службы): лаборатория (бактериологическая, клиническая, биохимическая, иммунологическая);эндоскопическое отделение (бронхологический кабинет, ФГДС и др.); отделение лучевой диагностики (рентгенологические кабинеты, флюорокабинет, УЗИ, ЭхоКГ); кабинет функциональной диагностики (ЭКГ, спирометрия, спирография); физиотерапевтическое отделение, ингаляторий, кабинет ЛФК, отделение трудотерапии.

Административно-хозяйственные службы: пищеблок, склад, аптека, гараж и т.д.

Организационно-методический отдел: организационно-методический кабинет, кабинет медицинской статистики, отдел мониторинга.

Связь: с ЦГСЭН, ЛПУ общей лечебной сети, ветеринарной службой, органами местного самоуправления.

13. Группы диспансерного наблюдения у взрослых.

Нулевая группа - (0)

В нулевой группе наблюдают лиц с неуточненной активностью туберкулезного процесса и нуждающихся в диф. диагностике с целью установления диагноза туберкулеза любой локализации.

Нулевая А: необходимо уточнение активности туберкулезных изменений;

Нулевая Б: лица, для диф. диагностики туберкулеза и др. заболеваний.

Первая группа - (I)

В первой группе наблюдают больных активными формами туберкулеза любой локализации. первая-А (I-A) — больные с впервые выявленным заболеванием; первая-Б (1-Б) — с рецидивом туберкулеза.

первая –В (1-В)- лица, которые прервали лечение или не были обследованы по окончании курса лечения (результат их лечения неизвестен).

В обеих подгруппах выделяют больных с бактериовыделением (I-А-МБТ+, 1-Б-МБТ+) и без бактериовыделения (1-А-МБТ-, 1-Б-МБТ-).

 Вторая группа - (П)

Во второй группе наблюдают больных активными формами туберкулеза любой локализации с хроническим течением заболевания. вторая-А (П-А) — больные, у которых в результате интенсивного лечения может быть достигнуто клиническое излечение; вторая-Б (П-Б) –больные с далеко зашедшим процессом, излечение которых не может быть достигнуто никакими методами; которые нуждаются в симптоматическом; общеукрепляющем лечении и периодич. противотуб. терапии.

Больной переводится (зачисляется) во II-А или II-Б подгруппы на основании заключения ЦВКК (КЭК), с учетом индивидуальных особенностей течения туберкулезного процесса и состояния больного.

Третья группа - (Ш)

В третьей группе (контрольной) учитывают лиц, излеченных от туберкулеза любых локализаций с большими и малыми остаточными изменениями или без остаточных изменений. В рамках I, II и III групп диспансерного наблюдения и учета выделяют больных с туберкулезом органов дыхания (ТОД) и туберкулезом внелегочной локализации (ТВЛ).

Четвертая группа - (TV)

В четвертой группе учитывают лиц, находящихся в контакте с источниками туберкулезной инфекции. Ее подразделяют на две подгруппы: четвертая-А (IV-A) — для лиц, состоящих в бытовом и производственном контакте с источником инфекции; четвертая-Б (IV-Б) — для лиц, имеющих профессиональный контакт с источником инфекции.

14.Организация противотуберкулезной работы на терапевтическом участке.

Организация:

1. На каждом участке есть паспорт участка (инфицированные, переболевшие, находящиеся в ПТД, количество очагов и где расположены).

2. Контролирует количество населения подлежащих обследованию, контроль прохождения флюры.

3. Формирование групп риска, кратность обследования (не подлежат к прохождению флюры: лица с ЗНО, активными формами( так как наблюдаются в местном ПТД).

4. При обращении пациента – обследование и решение о необходимости направления в ПТД.

5. Сан просвет работа.

6. Направление к фтизиатру, в ПТД.

15. Профилактика туберкулеза, ее виды. Профилактика туберкулеза:

1) Специфическая: вакцинация и ревакцинация, химиопрофилактика;

2) Санитарная: дезинфекция и изоляция;

3) Социальная профилактика;

4) Борьба с туберкулезом животных.

Социальная профилактика: мероприятия, направленные на создание условий здорового образа жизни человека с целью поддержания его естественного (или приобретенного) иммунитета.

Социальная профилактика осуществляется только государством. Основную роль в ней играет совокупность оздоровительных мероприятий, оказывающих влияние на состояние здоровья широких масс населения. Это:

1)Повышение материального благосостояния населения;

2)Укрепление его здоровья;

3)Улучшение питания и жилищно-бытовых условий;

4)Развитие массовой физической культуры и спорта;

5)Проведение мероприятий по борьбе с алкоголизмом, наркоманией и табакокурением;

6)Оздоровление условий внешней среды.

7)Больные туберкулезом имеют льготы на первоочередное предоставление жилья по государственным программам.

8)Больной туберкулезом имеют право в течение 1 года находиться на больничном листе с сохранением за ним на этот период рабочего места.

9)Больному туберкулезом может быть определена II группа инвалидности для завершения лечения с переосвидетельствованием через год.

10)Все этапы лечения для больных туберкулезом бесплатны, включая амбулаторное лечение, химиопрофилактику и санаторное лечение.

11)Для детей, больных туберкулезом и инфицированных МБТ, кроме больниц существуют специализированные детские сады и ясли, санаторные школы, лесные школы.

12)Мать больного туберкулезом ребенка при госпитализации в стационар для ухода за ним имеет право на получение больничного листа на все время пребывания в больнице.

13)С 1995 г. на базе ряда санаториев для больных туберкулезом открыты отделения для санаторного лечения медицинских работников, имеющих профессиональный контакт с больными туберкулезом и представляющих группу повышенного риска по заболеванию туберкулезом.

Санитарная профилактика осуществляется в очагах туберкулезной инфекции. Представляет собой комплекс мероприятий, направленных на предупреждение распространения инфекции от источника инфекции к восприимчивому организму.

Включает в себя: эпидемиологическое обследование и наблюдение за очагом туберкулезной инфекции, изоляцию больного, дезинфекцию, наблюдение за контактными лицами, санпросветработу. Мероприятия по отношению к источнику и путям передачи инфекции, проводимые как медицинскими работниками, так и больными, и контактными лицами.

Дезинфекцию в очаге подразделяют на текущую и заключительную:

Специфическая профилактика:

Химиопрофилактика – это введение противотуберкулезных препаратов здоровым людям с целью предупреждения заражения или развития у них заболевания туберкулезом.

Первичная химиопрофилактика – предупреждает инфицирование и заболевание у неинфицированных людей.

Вторичная химиопрофилактика – проводится инфицированным лицам для предупреждения развития у них заболевания.

Химиопрофилактике подлежат:

1. Лица, состоящие в контакте с источником инфекции

2. Лица с гиперергической чувствительностью к туберкулину

3. Лица с виражом туберкулиновой чувствительности (в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции)

4. Лица с нарастанием туберкулиновой чувствительности, по реакции Манту на 6 мм за год

5. Лица, относящиеся к группам повышенного риска по заболеванию туберкулезом (ВИЧ-инфицированные, проходящие курс иммунодепрессивной терапии, больные сахарным диабетом и др.)

18. Осложнения после введения вакцины бцж (виды, причины, тактика).

Осложнения делят на четыре категории:

1-я категория - локальные кожные поражения (подкожные инфильтраты, холодные абсцессы, язвы) и регионарные лимфадениты;

2-я категория - персистирующая и диссеминированная БЦЖ -инфекция без летального исхода (волчанка, оститы и др.);

3-я категория - диссеминированная БЦЖ - инфекция, генерализованное поражение с летальным исходом, которое отмечают при врожденном иммунодефиците;

4-я категория - пост-БЦЖ - синдром (проявления заболевания, возникшего вскоре после вакцинации БЦЖ, главным образом аллергического характера: узловатая эритема, кольцевидная гранулема, сыпи и т.п.).

Причины осложнений:

1. биологические свойства штамма;

2. нарушения техники внутрикожного введения препарата;

3. введение не стандартной дозы вакцины;

4. не соблюдение правил асептики;

5. допуск к вакцинации неподготовленных лиц;

6. состояние макроорганизма;

7. недоучет противопоказаний к проведению прививки;

8. сопутствующая патология у ребенка до прививки и в период развития местной прививочной реакции;

9. вакцинация детей с резко выраженными проявлениями экссудативно-катарального диатеза.

Тактика врача при осложнённом течении прививки:

1. Определить вид осложнения.

2. Установить причину осложнения.

3. Заполнить карту осложнения и послать в Центр Роспотребнадзора и в оргметодкабинет ПТД.

4. Направить ребёнка на консультацию к фтизиатру в условиях поликлиники.

5. Назначить лечение и определить его объём: местное лечение, общее (АБП), хирургическое.

6. Решить вопрос о противопоказании к ревакцинации ребёнка.

7. Поставить на учёт в ПТД по V группе учёта, а также занести в журнал педиатра на участке.

Подкожный холодный абсцесс – развивается через 1-8 месяцев после введения БЦЖ, при введении вакцины подкожно или внутримышечно. Инфильтрат 10 мм и более, через три месяца в центре возникает размягчение, флюктуация, кожа тановится багрово-синюшной, образуется свищ с гнойным отделяемым с примесью казеоза. Заживает с образованием грубого звездчатого рубца. Лечение: в фазу инфильтрации – аппликации димексида с рифампицином, в фазу абсцедирования – пункция шприцем 2-3 раза в неделю, в полость вводят раствор салюзида. Через 2-3 месяца при неэффективности лечения удаляют абсцесс вместе с капсулой.

Поверхностная язва – более 10 мм. Лечение: местное, консервативное – присыпки порошком изониазида, кожа вокруг обрабатывается мазью.

Поствакцинальный лимфаденит – лечат местно аппликациями димексида с рифампицином или пункции в фазу абсцедирования. Плюс общее лечение – 2 противотубных препарата в течение 3 месяцев (изониазид, этамбутол). Оперативно лечат, если образуются кальцинаты более 1 см в диаметре.

19. Показания и противопоказания к вакцинации бцж-м.

В два раза меньше дозировка, чем в БЦЖ.

Показания:

1. В роддоме недоношенных новорожденных ≥2000 г и более, при восстановлении первоначальной массы тела - за день перед выпиской.

2. В отделениях выхаживания недоношенных новорожденных лечебных стационаров (2-ой этап выхаживания) - детей≥ тела 2300 г перед выпиской из стационара домой.

3. В детских поликлиниках - детей, не получивших противотуберкулезную прививку в роддоме по медицинским противопоказаниям и подлежащих вакцинации в связи со снятием противопоказаний.

4. На территориях с удовлетворительной эпидемиологической ситуацией по туберкулезу вакцину БЦЖ-М применяют для вакцинации всех новорожденных.

Противопоказания:

1) Недоношенность 2-4 степени (при массе тела при рождении менее 2000 г).

2) Вакцинацию откладывают при острых заболеваниях и обострениях хр. заболеваний до исчезновения клиники.

3) Первичный иммунодефицит.

4) Генерализованная БЦЖ-инфекция, выявленная у других детей в семье.

5) ВИЧ-инфекция у матери.

22. Мероприятия при первичном обследовании очага по месту жительства.

Дезинфекцию в очаге подразделяют на текущую и заключительную:

Гигиеническое воспитание больных и членов их семьи -Сотрудники противотуберкулёзного диспансера обучают больного правилам личной гигиены, методам текущей дезинфекции, правилам пользования контейнерами для сбора мокроты, повышают его общую санитарную и медицинскую грамотность и формируют стойкую мотивацию строгого выполнения всех правил и рекомендаций. Повторные беседы с больным необходимы для коррекции возможных ошибок и сохранения привычки соблюдать гигиенические нормы. Аналогичную работу следует проводить с членами семьи больного.

23. Мероприятия при первичном обследовании по месту работы (учебы) больного.

Не позднее 7 дней после фтизиатр и эпидемиолог проводят эпидемиологическое обследование предприятия. Выясняют причины и своевременность выявления заболевания, выявляют возможный по месту работы (учебы) источник заражения, определяют круг контактировавших с больным лиц и объем их обследования, содержание других мероприятий.

К числу контактных по производству: относят рабочих и служащих, находящихся в окружении больного активной формой тбк с МБТ+ в условиях цеха, бригады, смены и др. Особое внимание уделяют лицам, находившимся в тесном контакте-работающих на расстоянии 1,5 - 2 м от больного, а также пользующихся одним и тем же производственным инструментом. Все контактные по производству обследуются ПТД. обследуют рабочее место больного, определяют условия труда, профессиональные вредности, микроклиматические условия, продолжительность рабочего дня, сменность, режим питания и др.

В результате изучения очага составляют план мероприятий, включающий вопросы дезинфекции, трудоустройства больного, обследования и профилактического лечения контактных лиц. На всех находящихся в контакте лиц составляют списки с указанием даты, номера и результата флюорографического обследования и других обследований на туберкулез. Лицам, находящимся в тесном контакте, проводят анализ крови, мочи, пробу Манту, по показаниям - исследование мокроты на МБТ и осмотр фтизиатра