Материал: Itog 3 2021
--при недостатке внутреннего фактора Кастла, который необходим для связывания и всасывания этих витаминов в кишечнике. Фактор Кастла синтезируется париетальными клетками желудка, его дефицит наблюдается при аутоиммунном гастрите типа А, при раке и резекции желудка.
--нарушение всасывания витаминов в кишечнике при его резекции, колитах и раке.
-- конкурентное потребление B12 и фолиевой кислоты бактериями и гельминтами при декомпенсированных дисбактериозах и гельминтозах Патогенез:
B12 и B9 необходимы для образования нуклеиновых кислот, входящих в состав ДНК и РНК, поэтому при их дефиците нарушается пролиферация клеток, меняется тип кроветворения на мегалобластический (вместо нормальных эритроцитов образуются крупные клетки, похожие на эмбриональные эритроциты, получившие название мегалобластов и мегалоцитов)
Клетки редко делятся и замедленно созревают, часто останавливаясь на стадии мегалолобласта и не достигая стадии мегалоцита. Они крупного размера и содержат много Hb, поэтому ЦП увеличивается.
Большая часть клеток не может выйти из ККМ и разрушается прямо там – «неэффективный эритропоэз». Клетки, вышедшие в кровь, имеют короткий срок жизни. При B12 дефицитной анемии развивается характерная триада синдромов:
Анемический синдром (Гемограмма:)
Уменьшается количество эритроцитов и Hb, ЦП увеличивается (гиперхромная анемия) Уменьшается количество ретикулоцитов (гипорегенераторная или арегенераторная анемия), уменьшается количество тромбоцитов и лейкоцитов, присутствуют мегалоциты и мегалобласты.
Желудочно-кишечный синдром возникает из-за нарушения пролиферации клеток эпителия ЖКТ (атрофия слизистой, глоссит, ахлоргидрия)
Неврологический синдром проявляется дегенерацией аксонов, нарушение миелинизации.
В12, фолиево рефрактерная анемия
Развивается при наследственном дефекте ферментов, участвующих в синтезе нуклеиновых кислот, либо при отсутствии белка транскобаламина III, осуществляющего транспорт В12 в красный костный мозг. Проявляется так же, как В12, фолиево дефицитная анемия, но имеет тяжелое, злокачественное течение, резистентное к лечению витаминами В12 и фолиевой кислотой.
Апластическая анемия
Возникает в результате наследственных дефектов стволовых клеток, либо из-за гибели стволовых клеток под действием ионизирующей радиации, цитостатиков, бензола. При этом, из-за поражения стволовых клеток происходит нарушение всех видов кроветворения, что проявляется панцитопенией, которая характеризуется развитием анемического синдрома, геморрагического синдрома и инфекционного синдрома.
В гемограмме: снижен Нв и эритроциты, отсутствуют ретикулоциты (арегенераторная анемия), ЦП в норме (нормохромная анемия), наблюдается лейкопения, тромбоцитопения.
Гипопластическая анемия
Возникает при нарушении выработки эритропоэтина почками, что наблюдается при хронической почечной недостаточности, гломерулонефрите, пиелонефрите, опухолях почек. В гемограмме: снижены гемоглобин, эритроциты, ретикулоциты, ЦП в норме, лейкоциты и тромбоциты в норме.
Метапластическая анемия
Развивается из-за вытеснения нормальных ростков кроветворения опухолевыми клетками при лейкозах и гемобластозах.
Гемограмма: угнетение всех нормальных ростков кроветворения на фоне признаков лейкоза, вызвавшего данную анемию.
ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ – группа врожденных или приобретенных заболеваний крови, возникающих вследствие повышенного распада эритроцитов (гемолиза)
Гемолиз бывает двух видов: внутриклеточный – осуществляется макрофагами селезёнки, при этом в крови повышается концентрация неконъюгированного билирубина, что проявляется гемолитической желтухой и внутрисосудистый – характеризуется распадом эритроцитов в сосудах, выходом в плазму гемоглобина. В первую стадию острой гемолитической анемии при внутрисосудистом гемолизе наблюдается ложная гиперхромия, ЦП увеличен за счёт внеэритроцитарного гемоглобина, попавшего в плазму из гемолизированных эритроцитов. Гемоглобин выводится почками, что может вызвать закупорку и повреждение почечных канальцев, приводящую к острой почечной недостаточности.
Для всех гемолитических анемий характерен ретикулоцитоз, из-за повышенного образования эритроцитов в красном костном мозге (гиперрегенераторные анемии). Кроме этого наблюдается макроцитоз из-за набухания эритроцитов, которое предшествует гемолизу.
Классификация:
Наследственные гемолитические анемии
--мембранопатии
--ферментопатии
--гемоглобинопатии.
Приобретенные
Иммунные -изоиммунные -гетероиммунные -аутоиммунные Механические Химические Инфекционные
Наследственные
Мембранопатии - развиваются из-за наследственного дефекта мембран эритроцитов, в результате которого мембраны имеют повышенную проницаемость для натрия, из-за чего происходит поступление воды в клетку и она набухает, приобретая сферическую или овальную форму. Это способствует повреждению поверхностного слоя сиаловых кислот (гликокаликса) при прохождении через синусы селезенки, потере отрицательного заряда и внутриклеточному гемолизу эритроцита макрофагами селезенки.
Ферментопатии - развиваются при наследственном дефекте ферментов гликолиза или антиоксидантной системы, чаще всего глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Если нарушается гликолиз эритроциту не хватает энергии, перестают работать ионные насосы, накапливается натрий и вода, возникает набухание и гемолиз.
Если не работает антиоксидантная система - свободные радикалы повреждают мембрану, что вызывает увеличение проницаемости, поступление Na и воды, клетка набухает. Гемоглобин окисляется и выпадает в осадок, все это вызывает гемолиз.
Гемоглобинопатии - к ним относят талассемии и серповидноклеточную анемию.
При талассемиях наблюдаются наследственные дефекты α или β цепей гемоглобина. При серповидноклеточной анемии синтезируется гемоглобин S, в котором глутамин замещается на валин, что меняет растворимость гемоглобина, он кристаллизуется, деформирует эритроцит в форме серпа, что приводит к гемолизу.
Приобретенные
Иммунные - развиваются по II типу аллергической реакции.
Изоиммунные возникают при попадании в организм чужеродных антител (изоантител)- при переливании несовместимой крови, Rh-конфликте матери и ребенка. Гетероиммунные - развиваются при модификации собственных антигенов эритроцитов гаптенами (чаще всего лекарственными препаратами).
Аутоиммунные - (идиопатические) АТ синтезируются к своим эритроцитам.
Механические – разрушение эритроцитов при длительном сотрясении тела, при протезах клапанов сердца и сосудов, при гемодиализе.
Химические – развиваются при попадании в кровь гемолитических ядов (змеиный яд, отравления)
Инфекционные – развиваются при малярии.
Эритроцитозы
Эритроцитозы – увеличение содержания эритроцитов в крови более 5,5х1012 (Тера/литр - Т/л). Делятся на первичные и вторичные; относительные и абсолютные.
Кпервичным относят:
1)Семейный наследственный эритроцитоз.
2)Эритремия (болезнь Вакеза) хронический эритролейкоз - опухоль ККМ возникает из клеток предшественников миелопоэза.
Квторичным относят:
1)реактивный эритроцитоз при гипоксии – возникает из-за гипоксии (ишемии) почек, что приводит к повышению продукции эритропоэтина, при этом в ККМ усиливается эритропоэз, происходит выброс эритроцитов и их незрелых форм
(ретикулоцитов) в кровь.
2) эритроцитозы при эритропоэтин-продуцирующих опухолях почек из-за избыточной продукции эритропоэтина и стимуляции эритропоэза.
3)перераспределительный эритроцитоз при стрессе – возникает из-за того, что при активации САС происходит спазм трабекул печени и селезенки, выброс депонированной крови, что приводит к увеличению количества эритроцитов, количество ретикулоцитов не изменяется.
4)эритроцитоз при дегидратации (ангидремический) – из-за потери жидкости происходит сгущение крови. Данная разновидность является относительным эритроцитозом.
ЛЕЙКОЦИТОЗЫ
Лейкоцитоз- это реакция организма проявляющаяся увеличением содержания лейкоцитов в крови свыше 9х109/л (Гига/литр – Г/л).
Классификация лейкоцитозов по патогенезу:
1.Регенеративный (реактивный) лейкоцитоз – возникает вследствие повышенного образования лейкоцитов в красном костном мозге под действием цитокинов, лейкопоэтинов, КСФ или гормонов. Наблюдается при воспалении любой этиологии. Обычно сопровождается увеличением в крови незрелых форм лейкоцитов (ядерный сдвиг влево)
По данному механизму развиваются следующие лейкоцитозы:
Инфекционный лейкоцитоз, токсогенный лейкоцитоз, лейкоцитоз при ожогах, инфарктах, кровопотере, распаде опухоли, уремии, послеоперационный и т.д.
2.Перераспределительный лейкоцитоз – развивается при переходе лейкоцитов из маргинального (пристеночного) пула в циркулирующий. Не сопровождается сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
По данному механизму развиваются следующие лейкоцитозы:
Стрессовый - под действием гормонов стресса (катехоламины и глюкокортикоиды) нарушается связь лейкоцитов с эндотелием.
Пищеварительный - кратковременный лейкоцитоз после приема пищи, возникающий под действием гастроинтестинальных гормонов.
3.Ангидремический лейкоцитоз – возникает при дегидратации из-за сгущения крови.
4.Лейкемический лейкоцитоз – возникает при острых и хронический лейкозах, вследствие бесконтрольной пролиферации опухолевых клеток и выходе их в кровь.
Классификация лейкоцитозов по клеточному составу:
1.Нейтрофильный лейкоцитоз – возникает при остром воспалении и некрозе, характеризуется сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
2.Лимфоцитоз – развивается при хроническом воспалении, вызванном внутриклеточными возбудителями (туберкулез, сифилис, лепра), при вирусных, грибковых инфекциях, при опухолях.
3.Эозинофилия – развивается при аллергической реакции I типа и при гельминтозах
4.Моноцитоз – сопровождает лимфоцитоз при хроническом воспалении любого генеза, изолированно наблюдается при некоторых инфекционных заболеваниях (инфекционный мононуклеоз).
5.Базофилия - встречается при аллергии, язвенном колите, лейкозах.
ЛЕЙКОПЕНИИ
Лейкопения – это патологическая реакция организма, проявляющаяся уменьшением содержания лейкоцитов в крови менее 4х109 (Гига/литр – Г/л).
Лейкопении бывают наследственные (например: наследственная нейтропения) |
и |
приобретенные. |
|
Приобретенные по патогенезу можно разделить на следующие виды: |
|
1.Лейкопении вследствие нарушения лейкопоэза в красном костном мозге -
развиваются при:
-поражении ионизирующей радиацией
-воздействии цитостатиков (препаратов угнетающих пролиферацию клеток)
-замещении нормального кроветворения клетками опухоли (при лейкозах и гемобластозах)
-дефиците белка, витаминов В12 и фолиевой кислоты
-токсическом поражении ККМ
-при некоторых тяжелых инфекционных заболеваниях, истощающих ККМ
2.Нарушение выхода лейкоцитов из ККМ в кровь - при синдроме ленивых лейкоцитов
3.Усиленное разрушение лейкоцитов в крови
– при аллергической реакции II типа (из-за образования аутоантител или при модификации антигенов лейкоцитов гаптенами, функцию которых выполняют лекарственные препараты)
- при гиперспленизме
4.Повышенный выход лейкоцитов в ткани – при генерализованном воспалении
(сепсисе) в терминальную стадию
5.При гипергидратации– из-за разбавления крови, данная лейкопения будет относительной.
Классификация лейкопений по клеточному составу:
Нейтропения, лимфоцитопения, анэозинофилия, моноцитопения и агранулоцитоз. Агранулоцитоз – это клинико-гематологический синдром, характеризующийся глубокой гранулоцитопенией или полным отсутствием гранулоцитов (нейтрофилы, эозинофилы и базофилы) в крови. Абсолютное содержание гранулоцитов становится меньше 0,75х109/л. Чаще всего развивается под действием лекарственных препаратов из-за аллергической реакции II типа.
ЛЕЙКЕМОИДНЫЕ РЕАКЦИИ
Лейкемоидные реакции - это разновидность реактивного лейкоцитоза, отражающая крайнюю степень активации лейкопоэза цитокинами. По картине крови напоминающая лейкоз.
Выделяют лимфатическо-моноцитарную лейкемоидную реакцию и миелоидную лейкемоидную реакцию. Они характеризуются очень высоким лейкоцитозом, а при миелоидной наблюдается выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево до промиелоцитов. В отличие от миелолейкоза в гемограмме отсутствуют миелобласты.
Лейкемоидные реакции могут возникать при ожоговой болезни, сильных интоксикациях, некоторых инфекционных заболеваниях.
ЯДЕРНЫЙ СДВИГ
Ядерный сдвиг - это нарушение соотношения молодых и зрелых форм нейтрофильных лейкоцитов. Выделяют ядерный сдвиг влево и вправо.
Ядерный сдвиг влево характеризуется увеличением количества молодых (незрелых) форм нейтрофилов в крови. Для регенеративного (реактивного) нейтрофильного лейкоцитоза характерен регенеративный сдвиг лейкоформулы влево, что проявляется увеличением палочкоядерных нейтрофилов и появлением метамиелоцитов. При лейкемоидной реакции миелоидного типа и при хроническом миелолейкозе возникает гиперрегенеративный сдвиг лейкоформулы влево. При лейкемоидной реакции помимо увеличения палочкоядерных нейтрофилов и метамиелоцитов, в крови появляются миелоциты и промиелоциты, но миелобласты отсутствуют. При хроническом миелолейкозе наблюдается гиперрегенеративный сдвиг влево, при котором появляются все незрелые формы нейтрофилов, в том числе и миелобласты.
Ядерный сдвиг вправо – проявляется уменьшением в крови палочкоядерных нейтрофилов или их полным отсутствием и гиперсегментацией ядер у зрелых нейтрофилов. Данное состояние свидетельствует об угнетении миелопоэза. Может наблюдаться при аплазии ККМ, при железодефиците, В12 дефиците.
ГЕМОГРАММЫ Постгеморрагическая анемия
1 стадия (рефлекторная)
В гемограмме все в норме
2 стадия (гидремическая)
∙ уменьшается количество эритроцитов и Hb