Материал: Klinicheskie_lektsii_po_FKh_Chast_1

ночной колики. Приступ печеночной колики обычно характеризуется резкой интенсивной болью в правом подреберье, чаще всего в зоне проекции желчного пузыря (точка Кера), с характерной иррадиацией в правое грудинно-ключичное сочленение, под правую лопатку, нередко в область сердца (холецистокардиальный симптом Боткина).

Длительность печеночной колики от нескольких минут до нескольких часов. Наиболее интенсивная боль отмечается у больных с мелкими камнями в желчном пузыре. Характерным признаком печеночной колики является связь еѐ с приѐмом жирной, острой пищи, алкоголя, физическими упражнениями и отрицательными эмоциями. Однако иногда желчная колика возникает без видимых причин.

Часто болевой приступ сопровождается необильной рвотой с примесью желчи не приносящей облегчения. Применение лекарственных средств (спазмолитиков), тепловых процедур обычно оказывает эффект, за исключением случаев перехода печеночной колики в острый холецистит при обтурации пузырного протока камнем.

Объективное исследование разбираемого больного по общепринятым правилам, обращается внимание на общее состояние больного, его внешний вид, цвет кожного покрова. Осмотр позволяет выявить желтушность кожи и более рано появляющуюся желтушность склер.

Осмотр может выявить также наличие кровоизлияний, петехиальных сыпей, расчесов кожи. Рекомендуется оценка цвета каловых масс и мочи.

Диагностика

1. Рентгенологические методы:

а) бесконтрастная обзорная холецистография; б) пероральная холецистография; в) внутривенная холецистохолангиография;

г) инфузионная холецистохолангиография; д) чрескожная, чреспеченочная холангиография;

е) РХПГ (ретроградная холангиопанкреатография); з) интраоперационная холангиография.

2.Ультрасонография желчного пузыря и желчных протоков.

3.Эндоскопическая ультрасонография желчных протоков.

4.Компьютерная томография желчного пузыря и желчных путей.

5.радиоизотопный метод с использованием изотопов бенгальского розового меченого йода 131 или йод 131 билигноста, когда определяется радиоактивность над областью печени и желчных путей.

Дифференциальная диагностика

Наиболее часто приходится проводить дифференциальную диагностику с хроническим гастритом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатитом, колитом и т. д.

Лечение

Хирургическое лечение ЖКБ признается основным методом. Однако консервативной терапии также уделяется большое внимание. Комплекс применяемых средств зависит от клинических проявлений заболевания. При болевом синдроме назначаются спазмолитики, седативные и обезболивающие препара-

66

ты. Эффективными оказываются новокаиновые блокады, внутривенное введение новокаина и местное применение тепла. При развитии воспалительного процесса в желчных путях применяются антибиотики, местно – холод.

Камни в желчном пузыре и желчных ходах ни при каком виде терапевтического воздействия не подвергаются растворению, хотя такие средства, как: красное вино, сок моркови, репы, касторовое масло, экстракт кукурузных волос способны задержать образование камней

В лечении хронического холецистита важное место занимают желчегонные средства, диетотерапия и курортное лечение.

Желчегонные препараты делятся на три группы:

1.холецистокинетические – усиливающие мышечные сокращения желчного пузыря (сернокислая магнезия, пептон, оливковое или подсолнечное масло

идр.);

2.холеретические – возбуждающие секрецию желчи (холагон, дехолин, аллохол, холензим и др.);

3.желчерастворительные, разжижающие желчь (минеральные воды, карловарская соль, раствор соляной кислоты, салицилаты и др).

Оперативное лечение хронического калькулезного холецистита показано больным, у которых консервативная терапия не дает эффекта.

Оперируются также больные с осложненными формами холецистита (острый холецистит, холецистопанкреатит, холедохолитиаз и др.). Цель операции С. П. Фѐдоров сформулировал так: «Оперативное лечение ЖКБ должно освобождать больных от инфекции и камней, излечивать воспалительные процессы желчных путей, восстанавливать свободный ток желчи в кишечник и, наконец, по возможности предупреждать возврат камней и колик». Как видно, упомянутые задачи, встающие перед оперирующим на желчных путях хирургом, не могут быть решены всякий раз одной холецистэктомией, хотя она и признается радикальной операцией. В зависимости от характера поражения желчных путей операция выполняется либо на желчном пузыре, либо одновременно на желчном пузыре и желчных протоках.

Доступ к желчным путям избирается в зависимости от привычки хирурга; срединный или разрезом в правом подреберье. Вместе с тем необходимо учитывать конституцию больного.

Из вмешательств на самом желчном пузыре следует упомянуть холецистолитотомию – удаление камней из желчного пузыря. Эта операция в настоящее время практически не применяться.

Холецистэктомия является единственно радикальной при калькулезном холецистите. Важным этапом вмешательства, помимо осмотра желчного пузыря, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, является тщательная ревизия внепеченочных желчных протоков: визуальная, пальпаторная, трансиллюминационная и рентгенконтрастное исследование. Фиброхоледохоскопия требует соответствующего оборудования и применяется не во всех клиниках. Уточняется ширина холедоха, состояние стенок протоков, наличие камней и проходимость протоков.

При обследовании желчевыводящих путей одной из основных методик постановки диагноза является ретроградная холангиопанкреатография. При этом производится прямое введение водорастворимого контраста в холедох через катетер, вводимый в большой дуоденальный сосочек. При этом может

67

контрастироваться общий желчный проток, пузырный проток, желчный пузырь, внутрипеченочные протоки, а также проток поджелудочной железы. Исследование выполняется с использованием дуоденоскопа – фиброэндоскопического аппарата с боковой оптикой, имеющего канал для проведения инструментов: катетеров, папиллотомов, корзин и других инструментов. Эндоскопическая оценка состояния двенадцатиперстной кишки и большого дуоденального соска базируется на критериях, предложенных OMED (World Society of Digestive Endoscopy).

Вмешательства на желчных протоках выполняются по соответствующим показаниям. Показанием к супрадуоденальной холедохотомии служат:

1.желтуха при поступлении или в анамнезе;

2.расширение холедоха свыше 1 см;

3.холедохолитиаз;

4.гнойный холангит;

5.непроходимость или стеноз большого дуоденального сосочка;

6.наличие теней на холангиограмме, подозрительных на камни, замазка

ипесок в холедохе.

Рис. 2. Супрадуоденальная холедотомия. Холедохолитотомия.

Рис. 3. Супрадуоденальная холедохотомия. Удаление

камня ложечкой

68

После вскрытия холедоха и санации протоков необходимо убедиться в проходимости фатерова соска с помощью бужей. Нормальной считается проходимость, если в двенадцатиперстную кишку удается провести бужи № 3–5.

Холедохотомия может быть завершена по одному из трех вариантов: глухой шов, наружное или внутреннее дренирование (холедоходуоденостомия или холецистоеюноанастомоз). Шов холедоха применяется после удаления одиночных камней из протоков при уверенности в хорошей проходимости большого дуоденального сосочка. Показанием к наружному дренированию холедоха служит гнойный холангит при котором и шов холедоха, и холедоходуоденостомия рискованны несостоятельностью швов.

Способы наружного дренирования – Вишневского (дренаж устанавливается в проксимальный отдел общего печеночного протока), Кера (Т-образным дренажем), Пиковского (дренаж устанавливается через культю пузырного протока) и т. д.

Удаление дренажей из холедоха производится, как правило, на 10 сутки. Пред удалением дренажа проводится его тренировка (дренаж устанавливается выше тела пациента, временно пережимается) и выполняется холангиография с целью уточнения проходимости терминального отдела холедоха.

Рис. 4. Наружное дренирование внепеченочных желчных путей по Керу, Пиковскому, Вишневскому и Пиковскому через пузырный проток.

К холедоходуоденостомии имеются следующие показания:

1.рубцовый стеноз терминального отдела холедоха или большого дуоденального сосочка;

2.индурация головки поджелудочной железы с нарушением оттока желчи;

3.неудалимый камень терминального отдела холедоха;

4.значительное расширение холедоха (более 2 см).

Холедох может быть анастомозирован и с тощей кишкой, отключенной по Ру. Однако это вмешательство более травматично и прибегают к нему вынужденно, когда нельзя создать соустье между холедохом и двенадцатиперстной кишкой (рубцовые изменения стенки двенадцатиперстной кишки и ее моторно-

69

эвакуаторные нарушения). Тощую кишку используют для анастомоза и тогда, когда приходится накладывать анастомоз с печеночным протоком (например, при тубулярном стенозе холедоха).

При ЖКБ применяются и другие варианты анастомозов. Так, при рубцовом стенозе папиллы и хроническом панкреатите выполняют трансдуоденальную сфинктеропластику в качестве самостоятельной операции или в сочетании с супрадуоденальной холедоходуоденостомией. Это, так называемая операция двойного дренирования. Предпочтение следует отдать последнему варианту, так как при изолированной сфинктеропластике нередко наступает рестеноз. Некоторые хирурги применяют трансдуоденальную холедоходуоденостомию, хотя она нередко осложняется несостоятельностью швов с последующим развитием забрюшинной флегмоны.

Таким образом, супрадуоденальная холедоходуоденостомия является наиболее простым и надежным видом билиодигестивного анастомоза, которая выполняется по методике Юраша, Финстерера, Флеркена или Виноградова. Она дополняется по соответствующим показаниям папиллоили сфинктеротомией.

Рис. 5. Определение уровня дуоденотомии по зонду.

Как правило в случае, если в общем желчном протоке выявляются конкременты, выполняется эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) с целью удаления камней. Эту процедуру можно выполнить по двум методикам:

1.Путем введения папиллотома (инструмента, при помощи которого рассекается сосочек) в большой дуоденальный сосочек (так называемая катетеризационная методика);

2.Без введения папиллотома в большой дуоденальный сосочек (с использованием так называемого торцевого папиллотома).

Катетеризационная методика заключается во введении бокового папиллотома в большой дуоденальный сосочек. Этот инструмент имеет проволоку, выходящую сбоку, к которой подключен электроток. После введения папиллотома проволока натягивается, подобно тетиве лука, и приподнимает «крышу» сосочка на 11 часах по циферблату. После этого включается электроток (предпочти-

70