5.Частная хирургия : учебник : в 2 т. / ред. Ю. Л. Шевченко. – СПб. : СпецЛит, 2000. – Т. 2. – 496 с. (в б-ке мед. ун-та н. аб. 81679оф, уч. аб. уч. к. №
3225).
6.Хирургические болезни : учебник / М. И. Кузин, О. С. Шкроб, Н. М. Кузин ; под ред. М. И. Кузина. – 3-е изд., перераб. и доп. – М. : Медицина, 2002. – 784 с. (в б-ке мед. ун-та уч. аб. уч. к. № 3483, 8347оф.).
7.Хирургические болезни : учебник с компакт-диском : в 2 т. / ред. В. С. Савельев, А. И. Кириенко. – М. : ГЭОТАР-Мед, 2005. – Т. 1. – 608 с.
8.Хирургические болезни : учебник с компакт-диском : в 2 т. / ред. В. С. Савельев, А. И. Кириенко. – М. : ГЭОТАР-Мед, 2005. – Т. 2. – 400 с.
76
Лекция 6
ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Введение
Острый холецистит – острое воспаление желчного пузыря, обусловленное нарушением оттока желчи, связанное чаще всего с ущемлением камня или развитием воспалительного процесса в шейке желчного пузыря.
Острый холецистит по частоте возникновения занимает второе место после острого аппендицита и составляет 10 % всех хирургических заболеваний органов брюшной полости. Возникает обычно на фоне предшествующего хронического холецистита. Среди больных острым холециститом камни отсутствуют лишь у 10 % больных. Острый деструктивный безкаменный холецистит встречается чаще у мужчин пожилого возраста. Развитие острого, особенно деструктивного холецистита связано с внезапной обтурацией пузырного протока. Воспалительные и деструктивные изменения желчного пузыря быстрее возникают у больных пожилого возраста с выраженными склеротическими изменениями сосудов желчного пузыря.
Классификация острого холецистита (В. С. Савельев, 1986) Клинико-морфологичекая
Неосложненный холецистит
1.Катаральный;
2.Флегмонозный:
(эмпиема, флегмона стенки, флегмонозно-язвенное поражение стенки); 3. Гангренозный (первичная гангрена пузыря, вторичная)
Осложненный
1.Околопузырный инфильтрат, абсцесс;
2.Прободение пузыря;
3.Перитонит;
4.Механическая желтуха;
5.Холангит, внутренний или наружный желчный свищ;
6.Острый панкреатит.
Этиология и патогенез
Этиологические факторы острого холецистита многообразны, однако наиболее существенными из них следует считать наличие камней в желчном пузыре, застой желчи с последующим развитием инфекции в желчном пузыре и его воспалением. Начало приступа острого холецистита связано с блокадой пассажа желчи из желчного пузыря, чаще камнем или повреждением слизистой воспалительным процессом вследствие инфекции, проникающей в желчь гематогенно, энтерогенно или лимфогенным путем.
У 90 % больных камни в желчном пузыре обнаруживаются именно при остром холецистите и только у 10 % острый холецистит возникает при их отсутствии. В последних случаях отток желчи из пузыря нарушается вследствие склеротических изменений в нем, либо его перегиба, облитерации и сдавливания спайками или аномально расположенными сосудами.
77
Развитию и распространению инфекции в желчных путях способствует застой желчи, без чего введение инфекционного начала в желчный пузырь не вызывает острого холецистита. Из пузырной желчи чаще всего высевается кишечная флора, тифозно-паратифозная или кокковая инфекция, а в 20 % случаев содержимое желчного пузыря оказывается стерильным. При резком нарушении оттока желчи желчный пузырь переполняется, растягивается, увеличивается и становится напряженным. Основным следствием желчной гипертензии в пузыре является снижение барьерной функции эпителия слизистой оболочки. Стенки пузыря становятся отечными, серозный покров теряет блеск, приобретает красный цвет с синюшным оттенком. На поверхности пузыря местами появляются налеты фибрина. При восстановлении проходимости пузырного протока эти изменения постепенно исчезают или приобретают хроническое течение, для которого характерны обострения воспалительного процесса. В другой ситуации воспалительные процессы прогрессируют и тогда стенки пузыря пропитываются гноем, ухудшается их трофика и может наступить их некроз.
Внарушении трофики желчного пузыря важное значение имеет сосудистый фактор, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих атеросклерозом. В таких случаях нарушение кровообращения носит характер инфаркта, возникновению которого способствует имеющаяся у больного гипертоническая болезнь.
Вряде случаев острого бескаменного холецистита развитие воспалительного процесса связано с разрушающим действием активных протеолитических ферментов, которые забрасываются из поджелудочной железы и 12-перстной кишки.
Выделяют также и газовый или эмфизематозный холецистит, вызываемый анаэробными микробами. Он имеет тяжелое клиническое течение. Уже на вторые сутки имеется некроз стенки желчного пузыря и рано наступает перфорация. При рентгенологическом исследовании в желчном пузыре выявляют газ и горизонтальный уровень жидкости. Заслуживает внимания и острый холецистит, вызываемый внедрением в желчные пути паразитов (аскарид, двуусток и др.).
Клиника
Заболевание начинается с приступа болей в правом подреберье, который обычно больные связывает с приемом жирной пищи. Боли постоянные, иррадиируют в правую лопатку и плечо, в правую надключичную область, шею. Длятся несколько часов, но иногда и дней. Сопровождаются тошнотой или рвотой, причем многократной, не приносящей облегчения. Больные беспокойны, мечутся. Температура тела может быть субфебрильной или повышается до 39° С, иногда с ознобами. Пульс учащается.
На языке появляется налет, а при высокой температуре он становится сухим. Обычно отмечается болезненность в правом подреберье при глубокой и поверхностной пальпации. Здесь же определяется напряжение мышц передней брюшной стенки. Пальпировать пузырь не всегда удается из-за ригидности мышц этой зоны.
Поколачивание по правой рѐберной дуге выявляет усиление боли в этой зоне (симптом Грекова–Ортнера). Надавливание в области дна желчного пузыря также сопровождается болью (симптом Захарьина). При глубокой пальпации в правом подреберье в момент вдоха больной испытывает боль (симптом Образ-
78
цова). Если ладонь левой руки положить на правую рѐберную дугу и большим пальцем надавить на подреберье, то больной не может сделать глубокого вдоха (симптом Мерфи). Положительный симптом Щеткина–Блюмберга указывает на вовлечение в воспалительный процесс брюшины. При надавливании на ножки кивательной мышцы возникает боль (симптом Мюсси–Георгиевского). Также в некоторых наблюдениях можно отметить симптом Московского – расширение правого зрачка.
В некоторых случаях приходится дифференцировать острый холецистит с острой сердечной патологией (холецистокардиальный симптом Боткина – иррадиация болей за грудину).
Осложненный холецистит, конечно, имеет несколько иные клинические проявления. У пожилых людей преобладают деструктивные формы холецистита, при которых на первый план выступают явления общей интоксикации, а местные проявления оказываются сглаженными.
Надо отметить, что при бурном течении воспаления рано появляются признаки разлитого перитонита. При медленном течении скудность симптомов создает диагностические трудности. Прогресс клинических симптомов свидетельство деструктивных изменений в желчном пузыре.
Диагностика
Ультразвуковая эхография. При остром холецистите может выявляться пристеночная мелкозернистая негомогенность, и специфический признак острого воспаления – скопление жидкости вокруг желчного пузыря в виде ободка без эхосигналов. При развитии осложнений обнаруживается инфильтрация околопузырной клетчатки. Эффективность метода 90 % и выше в зависимости от подготовки врачей.
Кожная многоточечная электротермометрия. Определяют температуру в пяти точках – Мейо-Робсона, Кера, Кюммеля, Мак Бурнея и Ланца и в 5 токах зеркально отраженный на противоположной стороне брюшной стенки. Методика в настоящее время практически не применяется.
Лапароскопия и чрезкожная холецистохолангиография под контролем лапароскопа. Возможно выполнение не только диагностических манипуляций, но и лечебных, для санации и дренирования желчного пузыря, купирующих острый приступ без операции у многих больных. Это особенно важно у больных пожилого возраста.
При остром холецистите так же необходимо использовать дополнительные методы исследования:
1)Клиническое исследование крови
2)Исследование билирубина крови
3)Исследование активности трансфераз сыворотки крови при желтухе
4)Определение С-реактивного белка и фибриногена
5)Исследование мочи, крови
6)Обзорная рентгенография области желчного пузыря и УЗИ этой зоны
7)Электрокардиография
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями не требующими оперативного лечения – острая плевропневмония, инфаркт миокарда, почечная колика.
79
Сзаболеваниями не требующими неотлождного оперативного лечения –
обострение язвенной болезни, острого панкреатита, опухоль печеночного угла ободочной кишки.
Сзаболеваниями требующими неотложного оперативного лечения – перфоративная язва желудка, острый аппендицит, панкреонекроз, острая кишечная непроходимость, тромбоз мезентериальных сосудов.
Лечение
Консервативное лечение
1.Холод, голод и госпитализация в хирургический стационар (возможно щелочное питье).
2.Обезболивание. Ненаркотичесике анальгетики. При некупирующихся болях возможно применение не морфиноподобных наркотических препаратов (промедол 2 %).
Паранефральная блокада по Вишневскому – временный перерыв чувствительной и вегетативной иннервации органов. В углу образованном нижним краем 12 ребра и наружным краем выпрямителя туловища перпендикулярно к поверхности тела по направлению к пупку вводят иглу. При попадании в околопочечную клетчатку из нее прекращается обратное вытекание жидкости. Вводят до 150 мл 0,25 % раствора новокаина.
Шейная вагосимпатическая блокада – до 50 мл 0,25 % раствора новокаина. Распространяясь в виде ползучено инфильтрата по предпозвоночной фасции новокаин вступает в контакт с эпиневрием блуждающих нервов и диафрагмального. Показатель эффективности блокады – гиперемия лица и белковой оболочки глаза,
Блокада круглой связки печени – выше и правее пупка на 2,0 см под апоневроз вводится до 150,0 0,25 % раствора новокаина.
3.Интенсивную инфузионную дезинтоксикационную терапию 2–З л электролитных и коллоидных растворов с введением спазмолитических, антигистаминных средств.
4.Антибактериальную терапию (при остром холецистите, осложненном перитонитом, механической желтухой с септическим холангитом).
При наличии клиники холецистопанкреатита – ингибиторов протеаз (сандостатин, контрикал, фторурацил, аминокапроновую кислоту).
Холинолитики и спазмолитики (атропин, но-шпа, платифиллин). Возможно выполнение лапароскопической холецистостомии с эвакуацией
содержимого желчного пузыря и его санацией дренированием. Эта методика является альтернативным методом, особенно у больных пожилого и старческого возраста.
«Но если температура не падает и лихорадка принимает тип интермиттирующий или постоянный, то лучше поскорее бросить внутреннюю терапию и взяться за скальпель, ибо такому больному начинают уже угрожать и холангит,
иабсцессы печени, и прободение желчного пузыря, и общий сепсис» (С. П. Фѐдоров). Его рекомендации сохраняют свою жизненность и сегодня. Больных с нарастанием острых воспалительных явлений холецистита нужно оперировать в срочном порядке. О нарастании этих явлений мы судим по усилению болей, по увеличению воспалительного инфильтрата, развитию лихорадки, нарастанию лейкоцитоза в крови, тахикардии.
80