Материал: Klinicheskie_lektsii_po_FKh_Chast_1

Все сказанное свидетельствует о том, что проблема лечения желудочнокишечных кровотечений остается актуальной и требует всестороннего изучения как в теоретическом отношении, так и в практическом приложении.

Историческая справка

Первое сообщение о летальном исходе, причиной которого явилась кровоточащая язва желудка, принадлежит Литтре (1704). В 1829 г. Крювелье описал патологоанатомическую картину и симптомы язвы желудка. По его мнению, боль, рвота и кровотечение составляют главные признаки язвы желудка. Эти симптомы получили название триады Крювелье. В 1880 г. Eiselsberg впервые выполнил иссечение кровоточащей язвы желудка и ушивание образовавшегося отверстия. Несмотря на неблагоприятный исход эта операция явилась началом нового периода в лечении этой патологии.

В 1886 г. Hacker впервые выполнил успешное клиновидное иссечение кровоточащей язвы желудка и в дальнейшем рекомендовал эту операцию ослабленным больным.

Высокая летальность после резекции желудка и даже после более легких операций заставила Kronlein высказаться в 1906 г. о преимуществах выжидательной тактики на высоте кровотечения и рекомендовать операцию только после выведения больного из состояния анемии. В 1928 г. С. И. Спасокукоцкий доложил о семи случаях оперативного лечения острых язвенных кровотечений и четко выразил свои взгляды в пользу немедленной операции при профузном кровотечении. С. С. Юдин писал в 1930 г.: «При наличии достаточных данных, указывающих на язвенный характер острого кровотечения у лиц не слишком молодых и не очень старых лучше оперировать, чем выжидать. А если оперировать, то лучше всего сразу, то есть в первые сутки».

Многие годы резекция желудка считалась единственным радикальным оперативным вмешательством при язвенной болезни. В начале 60-х гг. в хирургическую практику внедряется органосохраняющая операция – ваготомия, которая в настоящее время признана радикальным вмешательством при язве двенадцатиперстной кишки и также выполняется при кровотечениях из хронической дуоденальной язвы и острых гастродуоденальных язв.

Классификация острых гастродуоденальных кровотечений

I. По этиологическим признакам:

1. Язвенные кровотечения при:

а) хронических язвах желудка и двенадцатиперстной кишки; б) пептических язвах желудочно-кишечных анастомозов; в) острых язвах:

–возникающих в результате токсического или лекарственного воздействия на слизистую оболочку желудка или двенадцатиперстной кишки;

–стрессовых гастродуоденальных язвах, возникающих после ожогов, обширных хирургических операций, остром периоде инфаркта миокарда и т. д;

2. эндокринных язвах (синдром Золлингера-Эллисона, гиперпаратиреоз)

3. Неязвенные кровотечения при:

а) варикозном расширении вен пищевода и желудка при портальной гипертензии;

б) эрозивном эзофагите;

106

в) линейных разрывах слизистой оболочки кардиального отдела желудка (синдром Маллори-Вейсса);

г) эрозивном геморрагическом гастрите; д) доброкачественных и злокачественных опухолях пищевода и желудка;

е) дивертикулах пищевода и двенадцатиперстной кишки; ж) других редких заболеваниях (болезнь Крона, васкулиты, сифилис и ту-

беркулез желудка); з) повреждениях слизистой оболочки пищевода и желудка инородным те-

лом, в том числе при фиброгастроскопии; и) ложные кровотечения (срыгивания проглоченной крови из носоглотки,

полости рта, трахеи).

II. По локализации источника кровотечения

пищеводные, желудочные, дуоденальные кровотечения

III. По клиническому течению:

профузные, торпидные, продолжающиеся, остановившиеся кровотечения

IV. По степени тяжести кровотечения

Легкое, средней степени тяжести, тяжелое

Клиника

Кровотечение при язвенной болезни возникает, как правило, неожиданно для больного, чаще в вечернее, даже ночное время или в утренние часы и проявляется кровавой рвотой (гемателизис) или обильным дегтеобразным зловонным стулом (меленой), иногда и то и другое бывает почти одновременно.

Кровавая рвота может быть алой или темной кровью, в некоторых случаях рвотные массы имеют вид кофейной гущи. Эти проявления сочетаются с ухудшением общего состояния, резкой слабостью, побледнением кожного покрова и видимых слизистых оболочек, появляются признаки кровопотери: головная боль, головокружение, ―шум в голове‖, ―мелькание мушек перед глазами‖, холодный липкий пот,. учащение пульса, снижение артериального давления вплоть до потери сознания – развивается коллапс и картина геморрагического шока.

Однако тяжесть и массивность кровотечения не всегда соответствуют тяжести общего состояния больного. В ряде случаев при довольно значительной кровопотере общее состояние больного остается некоторое время относительно удовлетворительным и, наоборот, при умеренных кровотечениях резко ухудшается.

107

При физикальном обследовании больного обращают внимание на бледность кожного покрова и видимых слизистых оболочек. Живот больного может быть мягким и слабо болезненным при пальпации в эпигастральной области. Резкая болезненность в эпигастральной области определяется только при пенетрации язвы или ее прободении в сочетании с кровотечением.

Кровотечения при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в периоды обострения возникают в 50 % случаев. Чаще это скрытые, скудные геморрагии, которые выявляются только при исследовании кала на скрытую кровь. Продолжительность скрытого периода геморрагии и темпы развития клинической картины зависят от характера источника кровотечения, скорости и степени кровопотери, возраста и исходного состояния больного, а также от ряда других факторов.

Обильные кровотечения из двенадцатиперстной кишки проявляются общими симптомами кровопотери, черным дегтеобразным стулом, рвотой, имеющей вид кофейной гущи. При профузном кровотечении и массивном забросе в желудок крови из двенадцатиперстной кишки может возникнуть рвота неизмененной кровью.

При осмотре больного можно отметить пониженное питание, астеническое телосложение. При пальпации отмечают болезненность в проекции двенадцатиперстной кишки, иногда – защитное напряжение мышц, что может быть объяснено наличием перидуоденита, пенетрации язвы.

Как и при желудочном кровотечении, боль в животе после кровотечения может стихнуть или заметно уменьшиться при сохранении пальпаторной болезненности. Кровопотеря при дуоденальных кровотечениях относительно чаще бывает тяжелой степени, что связано с особенностями анатомического расположения и обильным кровоснабжением двенадцатиперстной кишки. Особенно продолжительным и массивным бывает кровотечение из каллезных и пенетрирующих язв задней и медиальной стенок кишки. В связи с этим у больных с язвенным дуоденальным кровотечением чаще развивается коллаптоидное состояние, а при определении объема циркулирующей крови и ее компонентов обнаруживается выраженный дефицит этих показателей.

Гастродуоденальные кровотечения имеют разнообразную клиническую картину, зависящую не только от локализации язвенного дефекта, но и от темпа кровотечения и объема кровопотери, возраста больного и сопутствующих заболеваний.

Диагностика

Вдиагностике острых гастродуоденальных кровотечений перед врачом стоят следующие задачи:

1) установить факт кровотечения;

2) выявить характер и локализацию источника кровотечения;

3) выяснить, продолжается кровотечение или оно остановилось;

4) в случае остановившегося кровотечения оценить степень устойчивости гемостаза.

5) определить величину кровопотери;

6) оценить тяжесть сопутствующих заболеваний.

Воснове диагностики любого патологического процесса лежит клиническая картина заболевания. По мере возрастания технического оснащения неза-

108

служенно забываются традиционные приемы обследования больного, в частности тщательное выяснение анамнеза. Так, голодные, ночные и сезонные боли в подложечной области почти всегда свидетельствуют о язвенной болезни, и задачи инструментальных методов исследования состоят в топическом уточнении язвы и присутствия факта кровотечения. Наоборот, короткий анамнез, утрата аппетита, похудание, подавленное настроение и отсутствие четкой связи болей с приемом пищи заставляют думать о раке желудка.

Выделяют три степени кровотечения:

I степень – легкое кровотечение. Общее состояние сравнительно удовлетворительное, сознание сохранено. Наблюдаются однократная кровавая рвота, легкая бледность кожных покровов, частота пульса до 100 уд/мин, артериальное давление – в норме или снижено до 100 мм рт. ст. Гематокрит – 35 %, дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) – до 20 % (от 500 до 1000 мл).

IIстепень – кровотечение средней тяжести. Отмечаются выраженная бледность кожных покровов, явления геморрагического коллапса с однократной потерей сознания, повторная кровавая рвота, жидкий дегтеобразный стул, пульс

–больше 100 уд/мин, слабого наполнения, артериальное давление снижено до 90 мм рт. ст., гематокрит – 25–30 %, дефицит ОЦК – до 30 % (от 1000 до 1500 мл).

IIIстепень – тяжелое кровотечение. Общее состояние тяжелое, определяются потеря сознания, обильная повторяющаяся кровавая рвота, кровавый стул, резкая слабость, выраженная бледность кожных покровов и слизистых оболочек, холодный пот, жажда. Пульс – 130–140 уд/мин, нитевидный, слабого наполнения или не пальпируется, артериальное давление ниже 70 мм рт. ст. Гематокрит – менее 35 %, дефицит ОЦК – 30–50 % (от 1500 до 2500 мл).

В первые сутки, даже после значительной кровопотери, концентрация гемоглобина крови и количество эритроцитов остаются достаточными, вследствие «сгущения крови». К концу первых суток начинается резкое их падение вследствие выхода в кровоток межтканевой жидкости, а также на фоне лечебного введения жидкости. Происходит снижение количества тромбоцитов, эритроцитов, гемоглобина, гематокрита.

Эндоскопическое исследование предполагает предварительную оценку источника кровотечения с двух позиций:

во-первых, выбор эффективного приема остановки кровотечения; во-вторых, прогнозирование возможного рецидива кровотечения из кон-

кретного источника геморрагии.

Имеется несколько подходов к оценке возможной вероятности повторного

кровотечения.

Визуальный прогноз основывается на двух основных моментах:

1. Локализация язвенного дефекта. Расположение язвы в проекции «ахиллессовой пяты» желудка (опасной сосудистой зоне, т. е. в проекции перфорантных сосудов на передней и задней стенках в 2–4 см от малой и большой кривизны) является прогностически неблагоприятным признаком. Другой прогностически неблагоприятной локализацией язвенного кратера является задняя стенка луковицы 12-перстной кишки, особенно при больших размерах язвы. Эта ситуация неприятна тем, что зачастую невозможно вывести кровоточащий сосуд в поле зрения и, соответственно, выполнить адекватный эндоскопический гемостаз, а с другой стороны, интимно подлежащие ткани поджелудочной желе-

109

зы и короткие артерии, кровоснабжающие луковицу могут реагировать дополнительной аррозией.

2. Прямые эндоскопические признаки кровотечения, которые включают «висящий» на язве тромб или сгусток, видимый сосуд и геморрагическое пропитывание дна язвы, присутствие свежей или старой крови.

Эти признаки объединены в классификации Савельева В. С.

I – нет угрозы рецидива кровотечения

II – есть угроза рецидива кровотечения II А – из одиночных источников

II Б – из нескольких источников

II В – из тромбированных сосудов

III продолжающееся кровотечение

III А – паренхиматозное из одиночных источников

III Б – паренхиматозное из нескольких источников III В – артериальное

Эндоскопическая классификация Forrest. (Forrest classification)

(pиск для кpовоточащих язв)

1.активное кровотечение

–F1a струйное, пульсирующее, артериальное кровотечение (active bleeding (sputing hemorrhage)

–F1b венозное, вялое, паренхиматозное кровотечение(active bleeding (oozing hemorrhage)

2.состоявшееся кровотечение

–F 2a видимый тромбированный сосуд (visible vessel-pigmented protuberance)

–F 2b фиксированный тромб или сгусток (adherent clot)

–F 2c геморрагическое пропитывание дна язвы (black base)

3.состоявшееся кровотечение

–F3 чистое дно язвы, отсутствие прямых визуальных вышеперечисленных признаков (no stigmata)

Эндоскописты выделяют устойчивый и неустойчивый гемостаз:

1.Под устойчивым гемостазом подразумевают: отсутствие свежей крови

вжелудке и двенадцатиперстной кишке; наличие плотно фиксированного тромба белого цвета, отсутствие видимой пульсации сосудов в области источника кровотечения.

2.Под неустойчивым гемостазом понимают: в дне источника кровотечения тромбированные, пульсирующие сосуды, тромбы красного или коричневого цвета; рыхлый сгусток красного цвета, наличие старой или свежей крови в желудке или 12-перстной кишке.

Риск рецидива кровотечения резко возрастает в пожилом и старческом возрасте пациентов, при острой кровопотере средней и тяжелой степени; у лиц, перенесших глубокий коллапс.

При гастродуоденальных кровотечениях другие инструментальные методы диагностики используются редко. Как правило, к ним прибегают в случаях остановившегося кровотечения если его источник неясен или требуется углубленное обследование больного для выбора наиболее рационального метода лечения.

С помощью рентгенологического исследования можно обнаружить сколь-

110