тает выработку соляной кислоты и пепсина за счет устранения мозговой фазы желудочной секреции. У больных язвой двенадцатиперстной кишки желудочная секреция резко возрастает именно за счет мозговой фазы и, в меньшей степени, за счет гуморальной фазы. У больных язвой желудка соотношение активности фаз желудочной секреции иное – у них преобладает выработка желудочного сока во вторую фазу, что заставляет более осторожно относиться к применению ваготомии при язве желудка. Кроме того, язва желудка в 14–15 % случаев подвергается озлокачествлению, а диагностика перерождения язвы в рак не всегда бывает простой, и это последнее обстоятельство заставляет воздерживаться от так называемых органосохраняющих операций на желудке при язве этого органа. Таким образом, с физиологических и патоморфологических позиций ваготомия, безусловно, оправдана при язве двенадцатиперстной кишки. При язве желудка применение ваготомии пока остается спорным.
Втех случаях, когда парасимпатическая денервация желудка достигается путем пересечения главных стволов блуждающих нервов на уровне абдоминального отдела пищевода под диафрагмой (стволовая ваготомия), ваготомия должна обязательно сочетаться с дренирующей операцией на желудке в виде пилоропластики, гастродуоденоили гастроеюноанастомоза. Необходимость такого сочетания хирургического вмешательства на блуждающих нервах в выходном отделе желудка вызвана тем, что блуждающий нерв для желудка является не только нервом секреторным, но и двигательным. Пересечение главных стволов блуждающих нервов очень часто приводит к спазму пилорического жома и нарушению моторно-эвакуаторной функции желудка, хроническому застою в желудке и развитию в нем так называемых ретенционных язв. Стволовая ваготомия в зависимости от доступа может быть трансторакальная (Dragstedt, 1943 г.) или трансабдоминальная – (наддиафрагмальная – Pieri 1927 г. или поддиафрагмальная – Exner 1911 г.). Обычно применяют поддиафрагмальную ваготомию абдоминальным доступом.
Внастоящее время в хирургической практике для лечения язвы двенадцатиперстной кишки применяются стволовая и селективная ваготомия в сочетании
сдренирующей желудок операцией, селективная проксимальная ваготомия без дренирующей операции и селективная проксимальная ваготомия, дополненная пилоропластикой или гастроэнтероанастомозом.
Существует несколько видов дренирующих операций на желудке: пилоропластика по Гейнеке-Микуличу, пилоропластика по Финнею, гастродуодено- и гастроеюноанастомоз.
Очень важное значение в оценке каждого хирургического метода лечения имеет связанная с ним летальность. Так летальность после резекции желудка, проводимой по поводу язвенной болезни, составляет 4–5 %. В то же время авторы работ, посвященных ваготомии, указывают, что эта операция сопровождается летальностью, не превышающей 1 %.
При оценке эффективности ваготомии с пилоропластикой, как метода лечения язвы двенадцатиперстной кишки, выяснилось, что рецидив язвы составляет 5–10 %.
Результаты ваготомии с пилоропластикой в большей степени зависят от дооперационного уровня желудочной секреции, от возраста больных и от выбора дренирующей операции на желудке.
101
Что касается второго механизма возникновения рецидива язвы после ваготомии с пилоропластикой – недостаточного дренирования желудка, то здесь вопросы выбора дренирующей операции и методики еѐ выполнения имеют решающее значение. Следует решительно возражать против шаблонного применения во всех случаях пилоропластики по Гейнеке-Микуличу. У тех больных, у которых имеется значительное рубцовое сужение просвета двенадцатиперстной кишки (суб- и декомпенсированный стеноз), а также при наличии больших воспалительных инфильтратов в области двенадцатиперстной кишки и при низких залуковичных язвах необходимо сочетать ваготомию с пилоропластикой по Финнею, а в отдельных случаях – с гастродуодено- и гастроеюноанастомозом.
Некоторые хирурги решают проблему резкого сокращения частоты рецидива язвы после ваготомии за счет сочетания этой операции не с дренирующим вмешательством на желудке, а с экономной резекцией желудка в пределах 30 – 40 % органа (М. К. Кузин, П. И. Постолов и др.), именуемой антрумэктомией. При таком варианте ваготомии рецидив язвы действительно возникает очень редко (не более 2 %), однако операция в этом случае утрачивает преимущества органосохраняющего вмешательства и приобретает отдельные особенности как ваготомии, так и резекции желудка.
Внастоящее время накопилось много научных данных, которые свидетельствуют о принципиальных патогенетических, патофизиологических и клинических различиях язвы двенадцатиперстной кишки и язвы желудка, различия между этими двумя заболеваниями заставляют по-разному подходить и к их хирургическому лечению. Если при язве желудка наиболее рациональным хирургическим методом лечения и поныне остается резекция желудка, то при язве двенадцатиперстной кишки физиологически более оправданной операцией следует признать ваготомию в виде самостоятельного вмешательства или в сочетании с дренирующими желудок операциями.
Вто же время и резекция желудка, если оставаться на еѐ позициях, должна выполняться по-разному у больных язвой желудка и у больных язвой двенадцатиперстной кишки. При язве двенадцатиперстной кишки более обоснованной является обширная резекция дистальных отделов желудка в пределах 2/3 или даже 3/4 органа о преимущественным соединением культи желудка с начальной петлей тощей кишки по II способу Бильрота. При язве желудка резекция этого органа должна быть более экономной, в пределах 1/2 органа, так как желудочная секреция у больных язвой желудка менее активная, чем при язве двенадцатиперстной кишки, и нарушается главным образом за счет гуморальной фазы. При этих условиях резекция половины желудка, как правило, приводит к стойкому резкому снижению секреции. Пептические язвы гастроэнтероанастомоза после резекции желудка по поводу язвы этого органа развиваются крайне редко, но зато меньшая по объему операция позволяет предотвратить развитие ряда патологических состояний, которые часто наблюдаются после обширных резекций желудка. При этом формирование прямого гастродуоденоанастомоза является более физиологичным и более выгодным, чем гастроэнтероанастомоз. В последние годы шире стала применяться резекция желудка с сохранением пилорического жома.
Тщательное изучение непосредственных и отдаленных результатов лечения язвы двенадцатиперстной кишки резекцией желудка и ваготомией свидетельствует об определенных преимуществах ваготомии и дает основание вне-
102
дрять еѐ в широкую хирургическую практику, особенно в ургентной хирургии при перфоративных язвах и язвах, осложненных кровотечением, когда ушивание или прошивание язвы дополняется ваготомией с дренирующей желудок операцией как патогенетический элемент вмешательства, существенно улучшающий отдаленные результаты.
Лапароскопические методы лечения
Резекция желудка
Операция выполняется в положении больного лежа на спине с разведенными ногами. Расположение операционной бригады: оперирующий хирург располагается между ног, а ассистенты – по сторонам от больного.
Введение троакаров (по P. Goh) при лапароскопической резекции желудка производится в следующих точках:
1.Параумбиликальный – введение торцевой оптики;
2.По среднеключичной линии в правом подреберье;
3.По среднеключичной линии в левом подреберье;
4.По среднеключичной линии в правой подвздошной области;
5.По среднеключичной линии в левой подвздошной области.
Кроме этого, возможно введение дополнительного 6 троакара в субксифоидальной точке для введения ретрактора и трубки ирригатора/аспиратора.
Операция всегда начинается с осмотра брюшной полости, уточнения локализации и распространенности процесса. Затем выполняется мобилизация желудка.
После завершения мобилизации по большой кривизне область привратника поднимается атравматичным зажимом и на кишку под привратником в поперечном направлении накладывается сшивающий аппарат. Выполняется прошивание.
После пересечения кишки следует клипировать ткань малого сальника в области правой желудочной артерии, либо выделять и клипировать артерию из заднего доступа до пересечения кишки. В случаях, когда язва желудка пенетрирует в поджелудочную железу, дно язвы можно отсечь и оставить на железе. При резекции 2/3 желудка со стороны сальниковой сумки у стенки желудка делается отверстие в малом сальнике после чего левая желудочная артерия пересекается стейплером и лигируется на уровне границы резекции по малой кривизне с последующим рассечением сальника дистальнее лигатуры.
Следующий этап – пересечение желудка. Данный этап можно выполнить в двух вариантах: 1 – чисто эндоскопическим способом; 2 – лапароскопически ассистированным способом.
Лапароскопическая ваготомия
Лапароскопические ваготомии проводятся в положении больных на спине с разведенными ногами и приподнятым головным концом стола. Оперирующий хирург располагается между ног пациента, ассистент – с правой стороны больного, камера-оператор находится слева.
Расположение троакаров при этом типе операций привязано к конкретным анатомическим точкам и должно обосновываться достаточно строго. Так, 10мм. троакар для 30° оптики вводится на 5 см выше и левее пупка (в проекции второй сухожильной перемычки левой прямой мышцы живота). Как и при других типах «больших» вмешательств, лапароскопический доступ осуществляется
103
через 10-мм. троакары для того, чтобы иметь возможность вводить необходимые инструменты через любой из них. Манипуляционные троакары вводятся под мечевидным отростком, под левой реберной дугой по среднеключичной линии, на 5–6 см выше и правее пупка, в мезогастрии по наружному краю левой прямой мышцы живота.
Экспертиза нетрудоспособности
После резекции желудка и ваготомии больной, как правило, находится в отделении до 14 суток при неосложненном течении послеоперационного периода. После эндовидеохирургических операций выписка может осуществляться, начиная с 7–9 суток. Выписывается под наблюдение хирурга поликлиники и находится на больничном листке до 105 суток.
Изучение трудоспособности больных, подвергшихся ваготомии с пилоропластикой по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, показало, что срок временной нетрудоспособности составляет в среднем 74 дня.
Литература
1.Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства / под ред. А. Е. Борисова. – СПб. : ЭФА, «Янус», 2002. – 416 с.
2.Диагностика и лечение инфекции Helicobacter pylori: современные представления / Докл. на 2-й конф. по принятию консенсуса в Маастрихте 21–22 сент. 2000 г. // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2000. –
№ 6. – С. 7–9.
3.Клиническая хирургия (справочное руководство для врачей) / под ред. Ю. М. Панцырева. – М. : Медицина, 1988. – 636 с.
4. Курыгин А. А. Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии / А. А. Курыгин, В. А. Румянцев. – СПб., 1997.
5.Панцырев Ю. М. Ваготомия при неосложненных гастродуоденальных язвах / Ю. М. Панцырев, А. А. Гринберг. – М., 1979.
6.Частная хирургия. Ч. I, II : учебник / под ред. Ю. Л. Шевченко. – М., 1999.
7.Циммерман Я. С. Дискуссионные вопросы медикаментозного и хирургического лечения язвенной болезни // Клиническая медицина. – 2002. – № 7. –
С. 64–68.
8.Хирургические болезни : учебник / М. И. Кузин, О. С. Шкроб, Н. М. Кузин ; под ред. М. И. Кузина. – 2-е изд., перераб. и доп. – М. : Медицина, 2000. – 640 с.
104
Лекция 8
ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Осложнения язвенной болезни можно разделить на две группы:
1)возникающие внезапно и угрожающие непосредственно жизни больного (кровотечение, перфорация);
2)развивающиеся постепенно и имеющие хроническое течение (пенетрация, стенозирование привратника и двенадцатиперстной кишки, малигнизация).
Острые гастродуоденальные кровотечения
Введение
Острые желудочно-кишечные кровотечения до настоящего времени остаются сложной и во многом нерешенном медицинской проблемой. Летальность при них, несмотря на современные достижения хирургии, анестезиологии и реаниматологии, трансфузиологии и клинической эндоскопии, к сожалению, остается высокой, достигая при оперативном лечении 13 %. Особенно велика летальность среди лиц старше 60 лет (до 40 %). Кровотечение, как причина смерти при язвенной болезни находится на первом месте.
По данным литературы у 10–30 % больных течение язвенной болезни осложняется кровотечением. Язвенные кровотечения, как и сама язвенная болезнь, у мужчин встречается значительно чаще (80 %), чем у женщин (20 %).
Язвенное кровотечение может возникнуть как из хронической, много лет существующей язвы желудка, так и из остро развившейся язвы. Обильные, профузные кровотечения чаще возникают из каллезных, пенетрирующих язв по малой кривизне желудка, где расположены крупные ветви левой желудочной артерии либо из язв двенадцатиперстной кишки, расположенных на задней и медиальной стенках кишки.
Одна из главных причин высокой летальности при желудочно-кишечных
– кровотечениях – поздняя госпитализация. Не менее важными причинами являются ошибки, допущенные при диагностике источника кровотечения, неадекватная инфузионно-трансфузионная программа, неправильно выбранный объем оперативного пособия, технические ошибки, допущенные во время хирургического вмешательства, недостатки послеоперационного периода, запоздалое и недостаточно энергичное лечение осложнений. Кроме того, сказывается увеличение числа больных пожилого и старческого возрастов, имеющих фоновые нарушения функций органов и систем в разной степени компенсации, у которых снижена устойчивость к острой кровопотере и операционной травме.
Клиническая эндоскопия желудочно-кишечного тракта достаточно широко вошла в хирургическую практику, однако и по сей день в литературе существуют различные толкования эндоскопических признаков устойчивости гемостаза, что также нередко приводит к неоправданной выжидательной тактике.
Наконец, в некоторых случаях вид хирургического вмешательства выбирается не в зависимости от причины и тяжести кровотечения, а в соответствии с личными привязанностями хирурга, которые нередко бывают основаны на небольшом числе наблюдений и не всегда являются оправданными в данной ситуации.
105