по 31 августа 2001 года работал ассистентом кафедры факультетской хирургии. 19 мая 2000 года А. В. Щербатых защитил докторскую диссертацию на тему «Функциональные нарушения двенадцатиперстной кишки у больных с патологией органов гепатогастродуоденальной зоны».
1 февраля 2004 года приказом главного врача факультетских клиник Иркутского государственного медицинского университета назначен на должность директора хирургической клиники.
21 октября 2004 года на Ученом совете ИГМУ избран в звании профессора и 15 декабря 2004 года утвержден в этом звании Министерством образования России.
Хирург высшей категории, член ассоциации хирургов Иркутской области, заместитель главного редактора Сибирского медицинского журнала.
С 2006 года приказом ректора назначен проректором по учебной работе ИГМУ.
А. В. Щербатых автор и соавтор 274 научных и учебно-методических работ, из них 7 монографий и 5 учебных пособий, утвержденных УМО, 2 авторских свидетельств и 10 патентов на изобретения Российской Федерации.
Под редакцией А. В. Щербатых издано учебное пособие для врачей «Основные аспекты инфузионно-трансфузионной терапии на современном этапе», учебное пособие для студентов «Клинические лекции по факультетской хирургии со стандартами лечебно-диагностической помощи при острой хирургической патологии – часть 1» и «Клинические лекции по хирургии – часть 2», «Клинические лекции по онкологии» и др. Под руководством А. В. Щербатых защищены 4 кандидатские диссертации.
Подводя итоги работы факультетской хирургической клиники можно без преувеличения сказать, что все эти годы люди, составляющие в целом коллектив клиники и кафедры, самоотверженно выполняли свой профессиональный долг и этим оказали большое влияние на развитие хирургии в ВосточноСибирском регионе и подготовку врачебных кадров. Своим трудом они способствовали престижу и авторитету Иркутского государственного медицинского университета.
11
Лекция 2
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
Введение
Острый аппендицит – самое частое заболевание из неотложной хирургической патологии органов брюшной полости. Ежегодно в странах Союза Независимых Государств производится около 1,5 млн. аппендэктомий. Летальность при этом заболевании составляет в среднем 0,2–0,3 %. Важность знания диагностики острого аппендицита обусловливается ещѐ и тем, что клиническая картина его часто вариабельна и схожа с другими заболеваниями.
Впоследние годы отмечается значимое снижение заболеваемостью острым аппендицитом:
1969 г. – 51 аппендэктомия на 10 тыс. населения; 2000 г. – 20,4 аппендэктомий на 10 тыс. населения.
Также отмечается снижение количества аппендэктомий по поводу катарального аппендицита:
1969 г. – 27–30 % аппендэктомий при катаральном аппендиците; 2000 г. – 7–13 % аппендэктомий при катаральном аппендиците (Сов-
цов И. А., 2002).
Острый аппендицит по своей сущности является неспецифическим острым воспалением червеобразного отростка, вызываемым преимущественно возбудителями гнойной инфекции (кишечная палочка, стафилококк и др.).
Энтерогенная инфекция червеобразного отростка, по-видимому, возможна лишь при определенной степени снижения барьерной функции эпителия и его слизистой оболочки, которое может быть обусловлено нарушениями регионарного кровообращения (спазм, парез, тромбоз сосудов брыжейки червеобразного отростка), повышением интралюминарного давления в его просвете (аппендикулярная обструкция), механической травмой слизистой оболочки (инородные тела, глистная инвазия) и, возможно, другими, еще не выясненными причинами.
Практическая необходимость классификации острого аппендицита обусловлена существенным различием содержания оперативного вмешательства и исходов лечения в зависимости от характера патологических изменений в червеобразном отростке и прилежащих органах. Кроме того, классификация необходима для однозначного подхода к статистическому анализу диагностики и лечения острого аппендицита.
С современной точки зрения, попытки классификации острого аппендицита, основанные на этиологических и патогенетических признаках возникновения заболевания, представляются оправданными, однако в практической работе они мало приемлемы, т. к. клиническая аргументация различий этих признаков часто недостаточно убедительна.
Запросам практической хирургии и потребностям научного анализа в наибольшей степени удовлетворяет классификация, в основу которой положены критерии морфологических изменений в червеобразном отростке и особенности клинического течения.
Всоответствии с этими классификационными признаками по характеру морфологических изменений в червеобразном отростке следует различать про-
12
стой (поверхностный), флегмонозный, гангренозный и перфоративный аппендицит. Каждая из этих форм острого аппендицита может быть неосложненной, т. е. ограничиваться изменениями только в самом червеобразном отростке, и осложненной – сопровождаться различными по характеру и тяжести патологическими изменениями в близлежащих органах и тканях. Это находит свое отражение в клинике заболевания и в значительной степени определяет объем и характер лечения.
Клиническая классификация острого аппендицита представляется более трудной и, может быть, менее отчетливой. Однако совершенно необходимо по характеру клинических проявлений заболевания выделять типичные и атипичные формы острого аппендицита. По своему клиническому течению каждая из этих форм может быть прогрессирующей, медленно прогрессирующей и бурно прогрессирующей с различной степенью выраженности общих и местных клинических симптомов.
Клинико-морфологическая классификация острого аппендицита
I. По характеру морфологических изменений:
1.Простой (поверхностный, катаральный) аппендицит;
2.Флегмонозный аппендицит;
З. Гангренозный аппендицит; 4. Перфоративный аппендицит.
II. По распространенности морфологических изменений:
1.Неосложненный;
2.Осложненный:
а) аппендикулярным инфильтратом; б) аппендикулярным абсцессом; в) местным перитонитом;
г) разлитым перитонитом, захватывающим две и более анатомические области брюшной полости;
д) другие осложнения (забрюшинная флегмона, пилефлебит, межкишечные абсцессы и т. д.).
III. По клиническим проявлениям:
1.С типичной клинической картиной;
2.С атипичной клинической картиной: а) с дизурическими расстройствами;
б) с симптомами заболеваний желчевыводящих путей; в) с диареей; г) с гипертермией;
д) с признаками тяжелой гнойной интоксикации,
IV. По клиническому течению:
1) быстро регрессирующий;
2) непрогрессирующий;
3) медленно прогрессирующий;
4) бурно прогрессирующий.
Клиника острого аппендицита
Несмотря на то, что воспаление червеобразного отростка относится к группе острых хирургических заболеваний, острый аппендицит начинается постепенно.
13
Нередко заболевание начинается с общего недомогания, анорексии, тошноты, диффузных болей в животе, обычно объясняемых больными имеющимся метеоризмом. Иногда к этим симптомам присоединяются рвота, жалобы на головную боль, задержку стула и газов. Вскоре после появления этих симптомов ведущими в клинической картине заболевания становятся боли, локализующиеся в эпигастрии, области пупка, правом подреберье, реже в области таза и поясницы. По прошествии нескольких часов боль смещается в правую подвздошную область (симптом Волковича–Кохера). Боли в животе – обязательный признак острого аппендицита.
Локализация болей в правой подвздошной области для типичного приступа острого аппендицита является наиболее частым и характерным симптомом. И, хотя известно, что болевые ощущения аналогичной локализации могут быть обусловлены другими причинами (до 30), следует помнить, что эти причины болей в правой подвздошной области встречаются во врачебной практике реже, чем острый аппендицит.
Локализация начальных болей в эпигастральной области независимо от расположения червеобразного отростка более свойственна деструктивным формам аппендицита. Боли обычно постоянного характера, различной локализации, усиливаются при движении больного, кашле и физическом напряжении.
Особенностью болевых симптомов при остром аппендиците является то, что боли, отмечающиеся в области расположения червеобразного отростка, обычно никуда не иррадиируют, за исключением тех случаев, когда имеет место тазовое, подпеченочное или ретроцекальное расположение отростка и отмечается иррадиация боли соответственно в правую лопатку, паховую область, мошонку, правую ногу.
Другие клинические проявления воспаления червеобразного отростка – тошнота, рвота, задержка стула и газов – возникают довольно часто, но не являются постоянными для этого заболевания. Наличие этих симптомов указывает на высокую вероятность деструктивных изменений в червеобразном отростке.
Во всех случаях, когда обследуется больной с жалобами на боли в животе неопределенного характера и локализации, необходимо прежде всего исключить острый аппендицит с атипичным клиническим течением.
Диагноз и дифференциальный диагноз
Обследование больного с острым аппендицитом позволяет выяснить наиболее существенные объективные признаки заболевания. Внимательный осмотр передней брюшной стенки иногда обнаруживает некоторое отставание или неподвижность ее правой половины при дыхательных экскурсиях. Помимо этого, при осмотре живота необходимо обращать внимание на его форму, размеры, наличие ассимметрии. Эти признаки могут быть полезными и в дифференциальной диагностике.
Анализ состояния передней брюшной стенки проводится пальпаторно, по принципу сравнительного исследования, и его нужно начинать с поверхностной пальпации, позволяющей обнаружить изменения в тонусе мускулатуры различных областей. Пальпация должна проводиться в определенной последовательности: – вначале определяется степень напряжения мышц в участке, наиболее отдаленном от места болевых ощущений (левая подвздошная область), затем проводится пальпация в эпицентре болей (правая подвздошная область). На
14
наличие воспалительного процесса в брюшной полости указывает напряжение мышц передней брюшной стенки.
Необходимо помнить, что напряжение мышц передней брюшной стенки при остром аппендиците может отсутствовать в следующих случаях:
1.Если больной обследуется тотчас после начала заболевания, т. е. в самом раннем периоде развития острого аппендицита.
2.При тазовом, ретроцекальном и забрюшинном расположении червеобразного отростка.
3.У пожилых и истощенных больных.
После поверхностной пальпации обычно переходят к выявлению симптомов, которые считаются характерными для острого аппендицита. Таких симптомов в настоящее время насчитывается свыше 100, но следует знать, что патогномоничного симптома при остром аппендиците нет. Наибольшее значение имеют и используются во врачебной практике лишь несколько из них. К ним, прежде всего, относятся симптомы Волковича–Кохера, Щеткина–Блюмберга, Ситковского, Воскресенского.
Симптом Щеткина–Блюмберга. В положении больного на спине или левом боку надавливают на переднюю брюшную стенку пальцами кисти с последующим их быстрым отнятием. Симптом считается положительным при появлении или усилении болей в момент отнятия пальцев.
Симптом Ситковского. Больного, находящегося в положении на спине, просят повернуться на левый бок и при этом отмечается появление или усиление болей в правой подвздошной области.
Симптом Воскресенского («симптом рубашки»). При быстром скольже-
нии давящей на брюшную стенку руки от мечевидного отростка в правую подвздошную область усиливается болезненность в области расположения червеобразного отростка.
Симптом Раздольского. В положении больного на спине производят легкую перкуссию передней брюшной стенки. При этом отмечается усиление болей в правой подвздошной области.
Симптом Бартомье-Михельсона. В положении больного на левом боку пальпируют правую подвздошную область. При этом отмечается усиление болей.
Симптом Образцова. Вытянутыми пальцами правой руки слегка придавливают брюшную стенку в правой подвздошной области и просят больного поднять выпрямленную правую ногу. Симптом считается положительным, если при поднятии ноги усиливаются боли в правой подвздошной области.
Значение перечисленных выше симптомов в диагностике острого аппендицита различными авторами оценивается по-разному. Однако почти все единодушны в том, что болезненность, напряжение мышц и положительный симптом Щеткина в правой подвздошной области являются кардинальными признаками типично протекающего острого аппендицита (триада Мондора).
Необходимость в рентгенологическом обследовании, электрокардиографии и применении других методов исследования возникает обычно при специальных показаниях. Однако каждому больному, у которого подозревается острый аппендицит должно быть проведено тщательное обследование с общими анализами крови и мочи, а также измерением температуры тела в подмышечной области и, при необходимости, в прямой кишке.
15