Брюшная полость зашивается наглухо за исключением следующих случаев:
1)если нельзя остановить кровотечение обычными способами;
2)если невозможно полное удаление патологически измененного червеобразного отростка или другого очага инфекции в этой области;
3)при отсутствии уверенности в надежности перитонизации культи вследствие патологических изменений стенки слепой кишки:
4)при сформированном аппендикулярном абсцессе и флегмоне забрюшинной клетчатки.
Тампоны, установленные в брюшной полости, нельзя подтягивать ранее 5–6 дня после операции, так как только к этому времени вокруг них образуется дренажный канал.
При деструктивных формах острого аппендицита, расположенного ретроцекально или в подпеченочном пространстве, для дренирования инфицированного ложа отростка (полости абсцесса) делается контрапертура в поясничной области, через которую осуществляется дренирование полости абсцесса.
Классическая аппендэктомия имеет определенные недостатки, к которым можно отнести ограниченную возможность ревизии и санации брюшной полости, травматичность такой ревизии и связанные с ней спаечные послеоперационные осложнения, нагноение раны с последующими послеоперационными грыжами. Этим объясняется возрастающий интерес к лапароскопической методике аппендэктомии, которая лишена большей части перечисленных недостатков.
История применения лапароскопического оборудования для аппендэктомии берет начало в 1977 г., когда H. De Kok впервые произвел лапароскопиче- ски-ассистированную аппендэктомию из минилапаротомного доступа. K. Semm
в1983 г. сообщил об аппендэктомии, полностью выполненной лапароскопически. Он использовал этот метод для симультантного удаления невоспаленного червеобразного отростка в гинекологической практике. В 1985 г. J. S. Fleming публикует сообщение о лапароскопически ассистированных аппендэктомиях при лечении острого аппендицита.
Однако лапароскопическая аппендэктомия не получила столь широкого распространения, как лапароскопическая холецистэктомия. Это связано с тем, что преимущества лапароскопической аппендэктомии по сравнению с традиционной не столь разительны, как при холецистэктомии.
Лапароскопическая аппендэктомия выполняется как при хроническом, так и при остром аппендиците. Противопоказаниями для лапароскопической аппендэктомии являются:
1)заболевания, при которых противопоказан пневмоперитонеум;
2)состояния, когда риск общей анестезии с искусственной вентиляцией легких очень велик;
3)выраженные висцеро-париетальные сращения;
4)перфорация аппендикса вблизи его основания;
5)воспалительная инфильтрация купола слепой кишки;
6)аппендикулярный абсцесс;
7)ранее перенесенный аппендикулярный инфильтрат;
8)перитонит с парезом кишечника.
Способы обезболивания при лапароскопической аппендэктомии могут быть различными и зависят от состояния пациента, характера сопутствующей
21
патологии, квалификации анестезиолога. Методом выбора является общее обезболивание с применением миорелаксантов.
Ревизию брюшной полости при лапароскопической аппендэктомии можно разделить на два этапа: панорамный обзор и прицельный осмотр «зоны интереса» – предполагаемого патологического очага. Обращают внимание на наличие
ираспространенность изменений брюшины, характер и количество выпота и места его преимущественносго скопления, наличие спаечного процесса. После этого переходят к прицельному осмотру правой подвздошной области. Брыжейка отростка при лапароскопической аппендэктомии может быть отсечена с предварительной коагуляцией, лигированием, клипированием сосудов или аппаратное прошивание скобками. Чаще используют коагуляцию брыжейки или перевязку ее лигатурой. После мобилизации червеобразного отростка на его основание накидывают и затягивают эндопетлю (EndoLoop). Дистальнее червеобразный отросток пережимают клипсой или еще одной эндопетлей. Отросток отсекается и удаляется. Слизистая оболочка культи прижигается коагулятором. Ретроперитонеально расположенный отросток удаляют ретроградно.
Операцию заканчивают контрольным дренированием правой подвздошной ямки, а при наличии перитонита и дренированием полости малого таза.
Для профилактики инфекционных осложнений в ране передней брюшной стенки решающее значение имеют тщательное соблюдение принципов асептики
иантисептики во время операции, бережное обращение с тканями, надежный и тщательный гемостаз в процессе операции.
Лечение в послеоперационном периоде
Первые сутки после операции больные находятся в кровати в обычном положении на спине, если же операция производилась по поводу острого гангренозного или перфоративного аппендицита, осложненного перитонитом, то больной укладывются в фаулеровском положении и дальнейшее его лечение проводится в соответствии с современными принципами лечения перитонита в послеоперационном периоде.
Внутрибрюшное введение антибиотиков проводится не реже 2 раз в сутки, если операция закончена введением капиллярного дренажа в брюшную полость. Надобность во введении антибиотиков после аппендэктомии по поводу простого аппендицита обычно не возникает. Больным, оперированным по поводу деструктивных форм и осложненного аппендицита, антибиотики вводятся по общим правилам применения этих препаратов.
В первые сутки после операции оправдано введение промедола (1 мл 2 %-ного раствора через 4–6 часов) и, если нет тошноты, рвоты, можно разрешить не сладкий чай. При тошноте, рвоте, болях в животе, метеоризме от приема жидкостей через рот лучше воздержаться и осуществить парентеральное введение 0,9%-ного раствора хлористого натрия и 5%-ного раствора глюкозы. Если рвота повторяется, то необходимо опорожнить и промыть желудок через желудочный зонд, оставив его на некоторое время с тем, чтобы оценить степень сохранения или восстановления эвакуаторной функции желудка.
Режим ранней двигательной активности должен поощряться (если нет противопоказаний) и на вторые сутки больному разрешается вставать.
Начиная со второго дня, больному разрешаются протертые супы, каши, бульон, а после восстановления перистальтики кишечника в рацион могут быть
22
включены паровые котлеты, печенье, сухари. При задержке стула более 3 суток рекомендуется микроклизма (150–200 мл теплой воды или теплого гипертонического раствора поваренной соли). После восстановления функции кишечника больные переводятся на общий стол. Кожные швы снимаются на 6–7-й день после операции.
Осложнения острого аппендицита
К настоящему времени описано около 60 возможных осложнений острого аппендицита, а летальность при осложнѐнных формах в шестьдесят раз выше чем при неосложнѐнных формах аппендицита (И. З. Козлов). Общая частота осложнений, по данным разных авторов, составляет около 12 %. Все осложнения могут быть классифицированы на осложнения до операции, во время аппендэктомии и в послеоперационном периоде. Появление одних из них зависит от поздно предпринятого оперативного лечения, других от дефектов хирургической техники или других причин. Для успешной борьбы с осложнениями острого аппендицита каждый хирург должен помнить главное положение: ранняя диагностика и ранняя операция. Жизнь больных при осложнѐнных формах аппендицита часто зависит от своевременного распознавания осложнения и целесообразности предпринимаемых лечебных мер. Отмечено, что частота осложнений соответствует глубине деструктивных изменений в отростке, а 40 % с осложнѐнными формами острого аппендицита составляют лица пожилого и старческого возраста. Среди причин поздней диагностики, госпитализации и операции на первом месте стоит позднее обращение за медицинской помощью самих больных, затем отказ от госпитализации, трудность диагностики и сопутствующие заболевания, требовавшие времени для подготовки к операции.
Классификация осложнений острого аппендицита
1.Аппендикулярный инфильтрат.
2.Периаппендикулярный абсцесс.
3.Перитонит.
4.Абсцесс дугласова пространства.
5.Межкишечные, забрюшинные, поддиафрагмалъные абсцессы.
6.Пилефлебит и абсцессы печени.
7.Сепсис.
8.Нагноение операционной раны.
Профилактика большинства осложнений острого аппендицита заключается:
1)в своевременном и правильном распознавании острого аппендицита;
2)раннем оперативном вмешательстве с достаточным анестезиологическим пособием;
3)рациональном послеоперационном ведении больных.
Особенно следует обращать внимание на следующие детали оперативного вмешательства:
1)тщательное выполнение одного из видов анестезиологического пособия, обеспечивающего достаточное обезболивание. При наличии деструктивных форм лучше пользоваться одним из видов общего обезболивания;
2)достаточно широкий доступ;
3)тщательное выполнение таких деталей, как перевязка сосудов брыжейки отростка (лучше прошивание); перевязка культи червеобразного отростка, наложение кисетного и Z-образного швов;
23
Особенно важное значение приобретает тщательное осушивание брюшной полости при наличии выпота в ней, серозного или гнойного перитонита, развившегося еще до операции; дренирование брюшной полости по показаниям.
Аппендикулярный инфильтрат
Инфильтраты при остром аппендиците диагностируются в первые дни после приступа, т. е. при поступлении больного в стационар (чаще всего) или обнаруживаются во время операции по вскрытии брюшной полости.
Уженщин аппендикулярные инфильтраты встречаются гораздо чаще, чем
умужчин, а у больных старше 60 лет инфильтраты бывают в шесть раз чаще, чем у молодых. При неудаленном отростке после рассасывания инфильтрата возможен рецидив последнего.
Клинически аппендикулярный инфильтрат чаще всего выявляется на 3–4 день после начала заболевания. Клиническое распознавание аппендикулярного инфильтрата в большинстве случаев не представляет особых трудностей. Из анамнеза выясняется, что за несколько дней до поступления в стационар у больного появились боли в животе. Общее состояние таких больных обычно остается удовлетворительным. Температура тела повышена до субфебрильных цифр. Самостоятельные боли в животе либо незначительны, либо отсутствуют. При ощупывании живот остается мягким и безболезненным, кроме правой подвздошной области, где определяется образование с более или менее четкими контурами, с гладкой поверхностью, плотной консистенции (плотный инфильтрат), или же мягкой консистенции (рыхлый инфильтрат). Размеры этого образования колеблются от 3–4 до 10–12 см и более в диаметре. Как правило, инфильтрат не смещается и только в начальной стадии иногда бывает подвижен. Местоположение его обычно соответствует области слепой и отчасти восходящего отдела ободочной кишки.
Аппендикулярный инфильтрат – это конгломерат органов (воспалительная опухоль), в который входят слепая кишка, конечный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, сальник. В сравнительно редких случаях он прошупывается то ближе к средней линии, то ближе к малому тазу, то вдоль гребня подвздошной кости в зависимости от расположения червеобразного отростка. При глубоком расположении и небольших размерах инфильтрата он едва пальпируется в глубине подвздошной ямки.
В начальном периоде образования инфильтрата может быть положительным симптом Щеткина–Блюмберга. Стул и мочеиспускание нормальные. В крови отмечается невысокий лейкоцитоз, небольшой сдвиг лейкопитарной формулы влево и ускоренная СОЭ.
Из-за напряжения брюшной стенки определить рыхлый инфильтрат бывает трудно. Рыхлый инфильтрат представляет собой рыхлое соединение отечных, гиперемированных тканей, местами покрытых фибрином, но легко разделяющихся тупым и острым путем.
Если определяется плотный аппендикулярный инфильтрат, показана консервативная терапия: противовоспалительная терапия, местно – УВЧ-терапия, щадящая диета, постельный режим.
Дальнейшее течение зависит от того, в каком направлении разовъется воспалительный процесс. В случае его обратного развития отмечается улучшение состояния больного, самостоятельные боли постепенно стихают, пальпация
24
становиться малоболезненной, температура тела через несколько дней нормализуется, инфильтрат уменьшается и совершенно перестает прощупываться.
Другая клиническая картина наблюдается, когда воспалительный процесс имеет наклонность к распространению. В таких случаях боли в животе не стихают, а усиливаются; наблюдается усиление болезненности инфильтрата при пальпации. Лихорадка продолжается, температура тела нарастает. Пульс учащается. Границы инфильтрата иногда расширяются, Нарастает лейкоцитоз, ускоряется СОЭ. Могут появиться симптомы раздражения брюшины в правой половине живота. Пальцевое исследование прямой кишки нередко дает возможность определить болезненность одной из еѐ стенок или уплотнение, иногда размягчение. В таких случаях можно думать об абсцедировании инфильтрата.
Таким образом, хирургическая тактика при аппендикулярном инфильтрате основывается на сочетании двух основных критериев – давности заболевания и характере инфильтрата.
Следует отметить, что после рассасывания инфильтрата показано удаление червеобразного отростка через 4–6 месяцев. Если воспалительный инфильтрат обнаруживается во время операции по поводу острого аппендицита, то при рыхлом инфильтрате показана аппендэктомия, при плотном инфильтрате – введение тампонов и ниппельной трубки для введения антибиотиков.
Периаппендикулярный абсцесс
Как только установлены симптомы нагноения аппендикулярного инфильтрата, показана операция – вскрытие абсцесса. Промедление с операцией угрожает прорыву гнойника в свободную брюшную полость и развитием перитонита.
Симптомами нагноения аппендикулярного инфильтрата будет размягчение уплотнения, гектическая температура, усиление болей в животе, появление симптомов раздражения брюшины, резкое повышение лейкоцитоза и СОЭ.
Аппендикулярные гнойники могут локализоваться в разных отделах брюшной полости, но наиболее типичные локализации таких гнойников: передний пристеночный, боковой (в правом боковом канале брюшной полости), межкишечный, тазовый и абсцесс дугласова пространства, поддиафрагмальный и множественные локализации.
Операция по поводу аппендикулярного гнойника производится под наркозом. При типичном абсцессе в правой подвздошной области, спаянном с передней брюшной стенкой, делается разрез по Волковичу – Мак-Бурнею. Удаление червеобразного отростка допустимо лишь в тех случаях, когда он лежит свободно, а поиски его проходят без грубого разделения сращений и спаек, без риска вызвать повреждение кишки.
При расположении гнойника ближе к крылу подвздошной кости вскрытие его производят разрезом Пирогова в непосредственной близости от гребня подвздошной кости и передне – верхней ости. Держась непосредственно у кости, рассекают мягкие ткани, отслаивая их от брюшины кнутри, подходят с латеральной стороны инфильтрата и скрывают гнойник. В полость его вводят тампон. После заживления раны и рассасывания инфильтрата больным следует делать аппендэктомию.
25