Материал: OTVETY_KhIRURGIYa_NOVYE
Дифференциальная диагностика хронического парапроктита
Сформировавшийся параректальный свищ необходимо дифференцировать от кисты околопрямокишечной клетчатки, остеомиелитатерминальных отделов позвоночника, туберкулезного свища, эпителиального копчикового хода и свищей у пациентов с болезнью Крона. Для дифференциального диагноза значимы данные анамнеза, лабораторные исследования, рентгенография малого таза.
Осложнения острого парапроктита
Наиболее опасным осложнением острого парапроктита является проникновение гнойного процесса в заполненные клетчаткой пространства малого таза, а также гнойное расплавление всех слоев кишечной стенки выше аноректальной линии. При этом происходит выход каловых масс в параректальную клетчатку, поражая близлежащие органы и угрожая выходом инфекции в кровяное русло (развитием сепсиса).
Анатомическая близость тазовой брюшины делает возможным распространение инфекции с развитием перитонита. Соседство тазовой клетчатки с забрюшинной позволяет прорваться гною в забрюшинное пространство.
Такое распространение гнойного процесса характерно для пожилых и ослабленных лиц при позднем обращении к врачу.
Помимо прочего, парапроктит может осложниться прорывом абсцесса в прямую кишку, влагалище, на кожу промежности. Обычно после спонтанного вскрытия гнойника без осуществления мер по дренированию формируется свищевой ход. Если свищ не сформировался, но очаг инфекции сохранился, то со временем происходит рецидив – формирование нового гнойника.
Осложнения хронического парапроктита
Продолжительное существование свища прямой кишки, тем более имеющего сложную структуру канала (участки инфильтрации, гнойные полости), способствует значительному ухудшению общего состояния больного. Хроническое течение гнойного процесса ведет к рубцовым изменениям, деформации области анального канала, прямой кишки.
Деформация сфинктеров приводит к их тонической недостаточности, неполному смыканию анального прохода, подтеканию кишечного содержимого.
Другим частым осложнением хронического парапроктита является патологическое рубцевание (пектеноз) стенок анального канала и снижение их эластичности, что приводит к нарушениям опорожнения кишечника.
Продолжительно существующий свищ (более 5 лет) может озлокачествляться.
Лечение парапроктита
Парапроктит требует хирургического лечения. Сразу после установления диагноза острого парапроктита необходимо произвести операцию по вскрытию и дренированию гнойного очага.
Поскольку расслабление мышц и качественное обезболивание являются немаловажными факторами, необходима полная анестезия операционной зоны. Операцию проводят в настоящее время под перидуральной или сакральной анестезией, в некоторых случаях (при поражении брюшной полости) дают общий наркоз. Местную анестезию при вскрытии параректальных абсцессов не производят.
Во время операции находят и вскрывают скопление гноя, откачивают содержимое, после чего находят крипту, являющуюся источником инфекции, и иссекают ее вместе с гнойным ходом. После полного удаления очага инфекции и качественного дренирования полости абсцесса можно рассчитывать на выздоровление.
Наиболее сложной задачей является вскрытие гнойника, располагающегося в полости малого таза.
При хроническом парапроктите сформировавшийся свищ необходимо иссекать. Однако оперирование по поводу удаления свища в период активного гнойного воспаления невозможно. Сначала производят вскрытие имеющихся абсцессов, производят тщательное дренирование, только после этого можно удалять свищ.
В случае имеющихся в канале инфильтрированных областей, в качестве предоперационной подготовки назначают курс противовоспалительной и антибактериальной терапии, нередко сочетающийся с методами физиотерапевтического воздействия.
Оперативное вмешательство для удаления свищевого хода желательно провести как можно быстрее, поскольку рецидив воспаления и нагноения может произойти достаточно быстро.
В некоторых случаях (старческий возраст, ослабленный организм, тяжелые декомпенсированные заболевания органов и систем) операция становится невозможной. Однако в таких случаях желательно консервативными методами произвести лечение патологий, улучшить состояние пациента и тогда произвести операцию.
В некоторых случаях, когда при длительной ремиссии происходит смыкание свищевых ходов, операцию откладывают, поскольку становится проблематично четкое определение подлежащего иссечению канала. Оперировать целесообразно, когда имеется хорошо визуализируемый ориентир – открытый свищевой ход.
38. Параректальный свищ: определение понятия, этиология, классификация, клиническая картина, лечение, профилактика;
Хронический парапроктит (параректальный свищи) представляет собой состояние, при котором имеет место хроническое воспаление в области заднего прохода с формированием в нем свищевого хода. Обычно он является является следствием острого парапроктита. Хронический парапроктит характеризуется перифокальными воспалительными измененими в стенке кишки и параректальной клетчатке.
Свищ прямой кишки и парапроктит – по сути это разные фазы одного и того же заболевания. В большинстве случаев в результате вскрытия (самопроизвольного или с помощью хирурга или врача-колопроктолога) у пациентов формируется свищ прямой кишки или хронический парапроктит. Начало и первопричина свища прямой кишки – наличие внутреннего микроотверстия в анальном канале на уровне анальных крипт. Параректальные свищи могут являться и следствием туберкулеза прямой кишки, перенесенной травмы.
Происходит значительная деформация анального канала и промежности, начинаются рубцовые изменения в анальном сфинктере, что приводит к недостаточности анального сфинктера. Кроме того, для заболевания характерно такое осложнение, которое встречается также и при хронической анальной трещине – рубцовая стриктура (сужение) анального канала. При длительном отсутствии лечения возможно раковое перерождение свища.
Виды свищей прямой кишки
В зависимости от локализации процесса, различают экстрасфинктерные, транссфинктерные, интрасфинктерные, ректовагинальные свищи прямой кишки.
Интрасфинктерный свищ (свищевой канал расположен в подкожном слое по краям ануса) - наиболее простой вид свищей, начальная степень заболевания, выявляется в 25-30% случаев. Имеет прямой ход, рубцовый процесс еще не проявлен.
Транссфиктерный свищ проходит частично через сфинктер, частично через клетчатку. Составляют более 40% от общего количества выявленных свищей. В свищевых ходах имеются разветвления, гнойные карманы, в окружающих тканях развиваются рубцовые процессы.
Экстрасфиктерный свищ находится глубоко в кожном слое, огибает наружный сфинктер прямой кишки и открывается на коже промежности.
Ректовагинальный свищ образуется между просветами прямой кишки и влагалища.
Степени сложности свища прямой кишки
Легкая степень характеризуется наличием прямого свищевого хода, отсутствием рубцовых изменений, инфильтратов и гноя.
Средняя степень: происходит образование рубцов рядом с внутренним отверстием свищевого хода.
Среднетяжелая степень: во входном свищевом канале образуется узкое отверстие, гной и инфильтраты отсутствуют.
Тяжелая степень, характеризуется появлением множественных рубцов и возникновением гнойников и инфильтратов.
Причины заболевания свищом прямой кишки
Острый парапроктит;
Болезнь Крона;
СПИД, сифилис и онкологические заболевания.
Клинические проявления свища прямой кишки
Обычно пациенты жалуются на наличие свищевого отверстия (ранки) на коже в области заднего прохода. Из-за выделений гноя, сукровицы больному приходится носить прокладку, совершать водные процедуры несколько раз в день. Выделения могут вызывать зуд и раздражение на коже.
Симптомы свища прямой кишки
Симптомы свища прямой кишки могут быть следующими:
Образование ранки в области анального отверстия;
выделения крови, сукровицы из ранки, неприятный запах;
болезненность, покраснение и раздражение кожи;
уплотнения с гноем по ходу свища прямой кишки;
нестабильное общее состояние больного: неспокойный сон, раздражительность;
нарушения мочеиспускания, стула.
Диагностика заболевания
Диагноз параректального свища не составляет особой сложности. Первым делом, врач проводит наружный осмотр перианальной области и промежности – области, где может быть наружное отверстие. В случае, когда имеет место неполный внутренний параректальный свищ, наружного отверстия не бывает.
Пальцевое ректальное исследование позволяет определить расположение внутреннего отверстия свища
зондирование. Этот метод позволяет врачу оценить направление, то есть сам ход свища, наличие по ходу свища гнойных «карманов» и взаимоотношение свища со сфинктером. Обычно используется тонкий металлический зонд.
Ректороманоскопия проводится всем пациентам со свищами прямой кишки. Она позволяет врачу наглядно увидеть и оценить состояние слизистой прямой кишки, а также выявить другие сопутствующие ее заболевания (опухоли, воспалительные заболевания, геморрой и т.д.).
В случае если врач подозревает у пациента транс- или экстрасфинктерный свищ, проводится такой метод, как фистулография. Это рентгенологический метод исследования, и заключается он в проведении пациенту бариевой клизмы, после чего проводится рентгенография.
Кроме всех указанных методов применяется также и ультразвуковое исследование.
Лечение
В случае отсутствия гнойного процесса, когда имеется только инфильтрат по ходу свища, проводится противовоспалительная терапия: назначаются антибиотики, физиотерапевтическое лечение, и только потом проводится операция. При отсутствии острого процесса операция проводится в плановом порядке.
В случае стойкой ремиссии, когда свищевые отверстия закрыты, рекомендуется отложить операцию, так как в этом случае врачу будет трудно четко выделить свищ и окружающие его ткани, чтобы обеспечить радикальность вмешательства.
Выбор метода операции зависит от отношения свищевого хода к волокнам сфинктера прямой кишки, наличия гнойных полостей в параректалъных клетчаточных пространствах, степени развития рубцового процесса в стенке заднепроходного канала и по ходу свища.
Среди методов хирургического лечения хронического парапроктита можно выделить следующие:
Рассечение параректального свища в просвет прямой кишки.
Иссечение параректального свища в просвет прямой кишки.
Иссечение параректального свища в просвет прямой кишки со вскрытием и дренированием гнойных карманов.
Иссечение параректального свища в просвет прямой кишки и последующее ушивание анального сфинктера.
Иссечение параректального свища с проведением лигатуры.
Иссечение параректального свища с перемещением слизисто-мышечного лоскута из прямой кишки для устранения внутреннего отверстия свища.
Основные осложнения после операции — это рецидив свища и недостаточность анального сфинктера. Причинами рецидива могут быть как ошибки в выборе методики операции, а также дефекты в послеоперационном ведении больного.
39. Опухоли прямой кишки: определение понятия, классификация, клиническая картина, диагностика, пальцевое исследование прямой кишки, лечение;
Рак прямой кишки – это опухолевое перерождение клеток эпителия слизистой оболочки любого из отделов прямой кишки, обладающее всеми признаками злокачественности и клеточного атипизма. Это значит, что такая опухоль проявляет себя типичными свойствами злокачественных новообразований, а именно: быстрый и инфильтративный рост с прорастанием окружающих тканей, склонность к метастазированию, частое рецидивирование после проведенного лечения. Современными онкологами рак прямой кишки объединен с раком ободочной кишки в одну группу и называется колоректальным раком. Болезнь практически одинаково часто встречается среди мужчин и женщин в возрастном промежутке от 40 до 75 лет. Распространенность – 16 случаев на 100000 населения в год.
Виды рака прямой кишки Классификация злокачественных опухолей прямой кишки в зависимости от клеточного строения
Симптомы
рака прямой кишки мало зависят
от гистологического
строения опухоли (вида
клеток, которые входят в ее состав и
строения ткани). Этот фактор определяет
поведение опухоли, скорость и характер
ее роста, влияет на специфику лечения
и прогноз.
Виды опухолей прямой кишки в зависимости от гистологического строения:
Аденокарцинома. Самая распространенная разновидность злокачественных опухолей прямой кишки. Выявляется в 75% - 80%. Образуется из железистой ткани, чаще всего встречается у лиц старше 50 лет. При исследовании под микроскопом можно выявить степень дифференцировки ткани опухоли. Различают высокодифференцированную, умеренно дифференцированную, низко дифференцированную и недифференцированную опухоль. Чем ниже степень дифференцировки, тем более злокачественной является опухоль, хуже прогноз для пациента.
Перстневидно-клеточный рак. Встречается в 3% - 4% случаев. Получил свое название из-за характерного внешнего вида клеток опухоли под микроскопом: в центре клетки находится просвет, а на периферии – узкий ободок с клеточным ядром – он напоминает перстень с камнем. Этот вид рака прямой кишки имеет неблагоприятное течение, многие пациенты погибают в течение первых трех лет.
Солидный рак прямой кишки. Встречается редко. Происходит из железистой ткани. Состоит из низкодифференцированных клеток, которые уже не похожи на железистые и расположены в виде пластов.
Скирозный рак (скир) – также редко встречаемая разновидность злокачественной опухоли прямой кишки. В ней относительно мало клеток и относительно много межклеточного вещества.
Плоскоклеточный рак. Третья по распространенности (после аденокарциномы и перстневидно-клеточного рака) злокачественная опухоль прямой кишки – составляет 2% - 5% от общего количества. Этот вид опухоли склонен к раннему метастазированию. Часто его возникновение связывают с папилломавирусной инфекцией. Встречается практически только в нижней части прямой кишки, в области анального канала.
Меланома. Опухоль из пигментных клеток – меланоцитов. Располагается в области анального канала. Склонна к метастазированию.
Классификация рака прямой кишки в зависимости от характера роста
Экзофитный рак. Опухоль растет наружу, в просвет прямой кишки.
Эндофитный рак. Опухоль растет внутрь, прорастает в стенку прямой кишки.
Смешанная форма. Характеризуется одновременно экзофитным и эндофитным ростом.
Причины рака прямой кишки
Факторы, способствующие развитию злокачественных опухолей прямой кишки:
Особенности питания. Рак прямой кишки намного чаще отмечается у людей, которые потребляют большое количество мяса, особенно говядины и свинины. Мясная пища, попадая в кишечник, стимулирует размножениебактерий, вырабатывающих канцерогены. Уменьшение в рационе растительной клетчатки также повышает риск развития патологии.
Гиповитаминозы. Витамины A, C и E инактивируют канцерогены, которые попадают в кишечник. При их недостатке в пище вредные воздействия на стенку прямой и всей толстой кишки усиливаются.
Избыточная масса тела. Доказано, что рак прямой кишки наиболее распространен среди людей, страдающих ожирением.
Малоподвижный образ жизни. При постоянной сидячей работе происходит застой крови в венах таза игеморроидальных узлов. Это приводит к нарушению функций слизистой оболочки прямой кишки и повышает вероятность развития злокачественных опухолей.
Заядлое курение. Статистические исследования показывают, что у курильщиков данный вид злокачественной опухоли возникает чаще, чем у некурящих. Видимо, это связано с действием никотина на сосуды.
Злоупотребление алкоголем. Этиловый спирт оказывает раздражающее действие на стенку кишечника, повреждает слизистую оболочку, способствует возникновению раковых клеток.
Профессиональные вредности. Рак прямой кишки распространен среди рабочих, которым приходится контактировать с индолом, скатолом и другими вредными веществами. Злокачественные опухоли толстого кишечника часто встречаются у работников цементных заводов и лесопилок.
Наследственность. Человек, родственники которого страдали данным заболеванием, имеет повышенные риски. Они тем выше, чем ближе степень родства.