В результате ожога пищевода могут развиваться следующие состояния: Эзофагит – воспалительный процесс в слизистой оболочке пищевода.
Рубцовое сужение пищевода. Сужение, вызванное химическими ожогами, чаще всего находится в нижней части пищевода. Участков рубцового сужения может быть много, иногда они тянутся на всю длину органа. Иногда рубцовая ткань также разрастается в окружающей жировой ткани – это приводит к смещению пищевода в сторону. Рубцовые сужения пищевода после ожогов устраняют при помощибужирования (постепенного расширения просвета) или хирургического вмешательства.
Рубцовое укорочение пищевода.
Перфорация пищевода. В стенке органа образуется отверстие. Чаще всего это происходит при ожоге щелочами. В свою очередь, перфорация может приводить к другим, более тяжелым осложнениям.
Медиастинит – воспаление пространства, которое находится внутри грудной клетки между легкими, и заполнено внутренними органами (средостение). Воспалительный процесс развивается в результате проникновения в средостение содержимого пищевода на фоне перфорации.
Пищеводно-бронхиальные и пищеводно-трахеальные свищи. При перфорации и развитии воспалительного процесса могут возникать патологические сообщения между пищеводом и бронхами, трахеей.
Аспирационная пневмония. Термические и химические ожоги пищевода, как правило, сочетаются с поражениями надгортанника – хряща гортани, который прикрывает дыхательные пути во время глотания. Он перестает справляться со своими функциями, попавшие в легкие пища и слюна приводят к развитию пневмонии.
Плеврит. Воспаление плевры – тонкой пленки из соединительной ткани, которая покрывает снаружи легкие и выстилает изнутри грудную полость. Может возникать в качестве осложнения аспирационной пневмонии или перфорации пищевода.
Рак пищевода. После ожога риск онкологического заболевания повышается в 10-1000 раз. Зачастую диагноз бывает очень сложно установить на ранних стадиях.
41. Кардиоспазм: определение понятия, этиология, классификация клиника, дифференциальная диагностика, лечение;
КАРДИОСПАЗМ
син.: ахалазиякардии) – отсутствие рефлекторного расслабления нижнего сфинктера пищевода во время глотания, сопровождающееся частичной непроходимостью пищи и расширением вышележащих отделов пищевода. Возникает чаще в возрасте от 20 до 40 лет.
Кардиоспазм
Синонимы: идиопатическое расширение пищевода, кардиоспазм, хиатоспазм, мегаэзофагус
Своеобразное нервно-мышечное заболевание пищевода, при котором нарушается прохождение пищевых масс из пищевода в желудок вследствие отсутствия рефлекторного раскрытия кардии во время глотания
(В. X. Василенко, А. Л. Гребенев, М. М. Сальман, 1971).
Этиология и патогенез
Множество теорий патогенеза отражены в названиях: ахалазия, кардиоспазм, долихоэзофаг, дистония пищевода и др.
Большинство хирургов причиной нарушения функции кардии считают аганглиоз клеток ауэрбаховского и мейснеровского сплетений, что прерывает нервно-рефлекторный путь. Проявляется заболевание на фоне функциональных нарушений нервной системы.
Симптоматика неврогенных нарушений соответствует клинике вегетоневроза, неврастении, психоастении.
Кардиоспазм - повышение давления покоя в зоне «барьера», и его постоянство во все фазы глотания.
Ахалазия - давление покоя в норме, но оно не снижается и остается стабильным на всем протяжении глотания.
Клиника
Симптоматика заболевания обусловлена нарушением проходимости всей зоны желудочно-пищеводного перехода и изменением формы вышележащих отделов пищевода, нарушением тонуса и перистальтики пищевода.
Заболевание развивается постепенно, имеет хроническое течение с медленным прогрессированием.
Триада симптомов:
Дисфагия (регургитация)
Боль после еды
Распирание дистальных отделов пищевода.
Дисфагия - постоянный и наиболее ранний симптом, в начале заболевания носит избирательный характер, нередко стойкий, усиливается при волнении.
Экспираторные методы преодоления дисфагии: аэрофагия, сдавление шеи, прием воды.
Регургитация (срыгивание) происходит в процессе еды или после. При эктазии пищевода – «пищеводная рвота», особенно при изменении положения тела (С-М шнурования ботинок), во сне (с-м Мокрой подушки). Часты бронхолегочные осложнения.
Болевой синдром - обусловлен эзофагитом, растяжением пищевода. Бывают болевые кризы с тахикардией и помрачнением сознания.
Диагностика
Обзорная рентгенография грудной клетки.
Контрастное исследование пищевода
с одним глотком бария
с тугим заполнением барием
КЛАССИФИКАЦИЯ (по Б.В.Петровскому)
Функциональный спазм (без расширения пищевода)
Стойкий спазм с умеренным расширением (до 5 см)
Рубцовое изменение мышц в месте спазма (> 5 см)
S-образная деформация пищевода
Кардиоспазм, IIстадия
Кардиоспазм , IIIстадия
Кардиоспазм, IVстадия
Кардиоспазм, IVстадия
Симптом «шприца»
Диф. диагностика
Кардиоспазм.
Возраст 29-30.
Начало внезапное.
Течение длительное.
Дисфагия периодич.
Контуры ровные.
Дилятация выражен.
Состояние стабильн.
Рак
более 40 лет
постепенное
быстрое
постоянное
изъеденные
умеренная
прогрессивно ухудшается
Лечение.
Варианты операций:
1. Кардиомиотомия по Heller
2. Субмукозная кардиомиоэктомия.
Консервативное
Медикаментозное - атропин, но-шпа, папаверин, церукал, седуксен
Физиотерапия - электрофорез с новокаином, магнитотерапия, КВЧ
Психотерапия
Санация пищевода
Кардиодилатация
Набор баллонов диаметром 25,30,35,40,45 мм.
Давление180-200 мм. рт. ст.
Длительность 30-60 сек.
Промежутки 2-4 дня
Кратность 2-3-5 раз
Кардиоспазм. Лечение.
Основной метод – расширение физиологической кардии пневматическим кардиодилататором:
Эффект пневмокардиодилатации
Ранние осложнения кардиодилятации
разрыв пищевода
медиастинит
кровотечение
рефлюкс эзофагит.
Исходы хорошие у 95%
Рецидивы у 30-70% через несколько лет.
Лечение
Показания к хирургическому лечению
Невозможность кардиодилатации
Отсутствие эффекта от кардиодилатации
Осложненная кардиодилатация
Стриктура после кардиодилатации
Резкая дилатация пищевода в сочетании с рубцовыми изменениями в кардии.
Кардиомиоэктомия по Матоссу-Пинотти, Фундопликация
Пластика пищевода
42. Опухоли пищевода: клиника, диагностика, методы лечения;
Опухоль пищевода – одно из часто встречающихся онкологических заболеваний, на его долю приходится около 5–7% случаев, при этом — из них только 1-5% являются доброкачественными. Чаще всего она обнаруживается у мужчин среднего и пожилого возраста. Зачастую рак локализуется в нижней и средней части пищевода.
Первые признаки и симптомы
На первых порах, когда образование еще имеет небольшие размеры, признаки заболевания могут никак не проявляться. Характерные симптомы опухоли пищевода на начальных стадиях:
резкая потеря веса;
сильная слабость и заметная утомляемость;
снижение аппетита.
Первоначальным признаком рака пищевода является трудность при проглатывании пищи.
С течением развития заболевания появляются симптомы:
Возникают болевые ощущения за грудной клеткой, связанные с тем, что образование защемляет нервные окончания, пронизывающие организм. Это могут быть симптомы того, что образование разрослось за пределы пищевода. Может ощущаться чувство сдавленности в грудной клетке, или возникать резкое ощущение боли во время употребления продуктов питания;
С процессом роста опухоли пищевода человек может испытывать дискомфорт во время еды – все потому, что идет сужение его и это затрудняет прохождение пищи. В результате застоя в пищеводе может возникнуть рвота или срыгивание. При застое пищи присутствует неприятный запах в ротовой полости. Могут возникать симптомы тошноты;
В случае распространения новообразования на другие органы появляются характерные признаки опухоли пищевода. При произрастании в легкие — возникают тупые грудные боли, кашель, человек страдает одышкой. Когда метастазирование разрослось на гортань, то голос становится осипшим. Организм может отреагировать на образования небольшим поднятием температуры — до 37,5.
В случае если врач подозревает у больного наличие рака пищевода, то он может назначить диагностические обследования, для того чтобы обнаружить факт наличия опухоли, а также место ее расположения и присутствие или отсутствие метастазов.
Рентген с барием. Для проведения этой процедуры, пациенту необходимо выпить стакан со специальным контрастным веществом, чтобы пищевод было лучше видно на рентгеновском снимке. Благодаря этому, можно обнаружить симптомы наличия опухоли.
Эндоскопическое обследование. Пациенту через ротовую полость вводится специальный эндоскопический зонд, имеющий на конце камеру, с помощью которой можно вплотную рассмотреть пищевод. Это позволяет с точностью дифференцировать рак от обычного спазма и вовремя начать лечение, чтобы прогноз был максимально благоприятным.
Эндоскопия бронхов. Зонд вводят в дыхательные пути пациента, для обнаружения метастазов.
Компьютерная томография. Пациент ложится на специальный стол, после чего его сканирует датчик, который делает большое количество снимков. После чего — врач рентгенолог изучает их и выносит свой вердикт: есть ли у больного опухоль, какой она имеет размер и какой прогноз будет иметь лечение.
УЗИ. Наиболее распространенный метод, который заключается в том, что врач наносит на обследуемую область пациента специальный гель, который позволяет улучшить проводимость ультразвуковых лучей. После чего он начинает водить по ней специальным датчиком, который отсылает эти лучи, а затем они отражаются от внутренних органов и дают возможность сделать снимки.
Лапароскопическое исследование. Это процедура похожа на эндоскопию, за тем исключением, что для ее проведения в брюшной полости больного делается надрез, в который и вставляется исследовательский зонд. Это позволяет максимально подробно исследовать все внутренние органы и обнаружить возможные метастазы рака пищевода.
Чтобы правильно выбрать лечение опухоли пищевода, нужно первым делом определить, какой вид имеет возникшее образование.
По строению:
Плоскоклеточный рак — образуется из клеток плоского эпителия. Он бывает поверхностным и глубоко инвазивным;
Аденокарцинома — возникает из желез, которые вырабатывают слизь.
По расположению:
в верхнем отделе органа;
в его средней части;
в нижней части.
Есть несколько методов лечения опухоли пищевода. Для каждого больного подбирается индивидуальный метод, исходя из характеристик его новообразований.
При доброкачественной опухоли пищевода возможно только оперативное лечение, поскольку всегда есть угроза ее перерождения в злокачественную.
Хирургическая операция применяется, когда образование расположено в нижнем или среднем отделе пищевода. Такая операция освобождает просвет пищевода и дает возможность пациенту нормально употреблять пищу. Если хирургическое вмешательство выполнено успешно и доброкачественная опухоль пищевода успешно удалена — то через год делают пищевод из части тонкого кишечника.
Эндоскопическая операция менее травматична. Ее применяют на самом первом этапе развития опухоли. Есть несколько методов эндоскопии. Эндоскоп с прикрепленной камерой для контроля над процессом может вводиться через ротовую полость. На конце может быть хирургическая петля или лазер для прижигания образования.
У некоторых пациентов злокачественные опухоли пищевода лечат с помощью лучевой терапии.
Области поражения облучают радиационными ионами, что дает возможность остановить рост злокачественных клеток, область уменьшается в объемах.
Эффективное лечение опухолей пищевода дает терапия, объединяющая лучевую и химиотерапию. Так лечат пациентов, у которых невозможно хирургическое вмешательство.
Метод химиотерапии заключается в воздействии на образования ядами и токсическими веществами. Они губительно действуют на клетки и останавливают их размножение.
Курс химии и лучевой терапии рекомендуется проводить до операции. Это существенно повышает шансы на ее благотворительный исход.
Нельзя провести полное лечение рака пищевода нельзя. Более раннее обнаружение и своевременное лечение дают благоприятный прогноз, в большинстве случаев удается уничтожить рост клеток опухоли и предотвратить рецидивы.
Часто заболевание проявляется лишь на поздних этапах, в уже запущенном виде.
Как правило, прогноз опухоли пищевода негативный, прожить человек может около полугода.
Если образование в пищеводе дало метастазы, то операция уже бессмысленна. Поддерживающая лучевая терапия может продлить жизнь до года.