Это процесс облучения опухоли ионизирующей радиацией, который помогает замедлить ее рост.
Данный метод относительно безобиден, в связи с тем, что такие лучи действуют лишь на зараженные раком клетки и практически не трогают здоровые.
Особенно хорошо проводить лечение комбинацией двух методов — химиотерапии и лучевой терапии. Обычно именно его и используют для тех пациентов, которым по каким-либо причинам нельзя провести операцию.
Лечение химиотерапией заключается в воздействии токсинами на раковые клетки. Это помогает остановить рост опухоли и уничтожить ее клетки. Прогноз при таком лечении таков, что продолжительность жизни у пациентов которым проводят такую терапию в среднем увеличивается на 15%.
Проведение хирургического вмешательства при образовании опухолей в пищеводе, является единственным способом для исцеления пациентов имеющих с 1 по 3 стадии развития этого недуга.
Наиболее хорошие результаты лечения можно заметить у тех больных, кто прошел курс лучевой терапии до начала операции и после ее завершения.
Операция проводится все людям не старше 70 лет и при обязательном условии, что рак не дал метастазов на соседние органы.
Противопоказания к хирургическому вмешательству:
Наличие метастазов в лимфоузлы;
Наличие метастазов в печень и легкие пациента;
Распространение опухоли на аорту, сердце или трахею;
Протекание тяжелых болезней;
Серьезные заболевания сердца и сосудов;
Таким пациентам обычно назначается поддерживающее лечение, которое призвано улучшить качество их жизни.
43. Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки: клиническая картина, диагностика, лечение, хирургическая тактика (в том числе, показания и противопоказания к резекции желудка);
Перфорация, или прободение, язвы желудка и 12-перстной кишки - это прорыв язвы в свободную брюшную полость с поступлением в нее желудочно-дуоденального содержимого. В 75% случаев перфоративная язва располагается в двенадцатиперстной кишке, чаще наблюдается у мужчин в возрасте 20 – 40 лет с кратким язвенным анамнезом (до 3 лет). Иногда перфорация язвы может произойти у людей, которые никогда ранее жалоб на боли в эпигастрии не предъявляли и о наличии у них язвы не знали. В молодом возрасте преобладает перфорация язв двенадцатиперстной кишки, а в среднем и пожилом – язв желудочной локализации. Перфорация язв чаще отмечается осенью и весной.
Классификация. По локализации:а) язвы желудка: малой кривизны (кардиальные, антральные, препилорические, пилорические), передней стенки (антральные, препилорические, пилорические), задней стенки (антральные, препилорические, пилорические); б) язвы двенадцатиперстной кишки: передней стенки, задней стенки.
По течению:а) прободение в свободную брюшную полость, б) прободение прикрытое, в) прободение атипичное.
Выделяют 3 фазы клинического течения перфоративной язвы: 1) фазу шока, 2) фазу "мнимого благополучия", и 3) фазу распространенного перитонита.
Этиология и патогенез.
Основным фактором, ведущим к развитию прободения, является обострение язвенной болезни, когда усиливаются процессы воспаления и деструкции в язве, она углубляется вплоть до образования отверстия в стенке органа. Через это отверстие в брюшную полость попадает содержимое желудка и двенадцатиперстной кишки – желудочный сок, воздух (газовый пузырь желудка), съеденная пища. Соляная кислота желудочного сока, внезапно попавшая в брюшную полость, вызывает химический ожог брюшины верхнего этажа брюшной полости (химический перитонит). В ответ брюшина начинает продуцировать жидкость – экссудат, который, разбавляя кислоту, уменьшает ее концентрацию и силу ее раздражающего действия. В то же время в кровь выбрасывается большое количество биологически активных веществ, определяющих первую клиническую фазу заболевания – фазу шока.
Вторая фаза – «мнимого благополучия» – бывает обусловлена тем, что в брюшную полость перестает поступать желудочное содержимое (чаще всего за счет закупоривания перфоративного отверстия комочком пищи). Разбавленная экссудатом кислота меньше раздражает брюшину, а болевые рецепторы обожженной брюшины становятся менее чувствительными. В дальнейшем патогенные микроорганизмы, попавшие из желудка в брюшную полость и инфицировавшие брюшину, начинают размножаться, выделять токсины и обусловливать развитие третьей фазы заболевания – распространенного перитонита.
Жалобы.
Основная жалоба при перфорации язвы – боль в верхней половине живота. У большинства больных прободение язв желудка и двенадцатиперстной кишки начинается внезапно, сопровождается резкими болями в животе. Боли бывают настолько сильными, что больные сравнивают их с “ударом кинжала”. Они носят постоянный характер, локализуются вначале в эпигастральной области или в правом подреберье, а затем сравнительно быстро распространяются по всему животу, чаще по правому боковому каналу. У 30-40% больных боли иррадиируют в плечо, лопатку или надключичную область: справа – при перфорации пилородуоденальных язв, слева – язв желудка.
При перфорации язвы наблюдаются и общие симптомы: сухость во рту, жажда, тошнота. У 30-40% больных бывает рвота рефлекторного характера, учащающаяся при прогрессировании перитонита.
Анамнез. У 80-90% больных до прободения язвы имеется типичный язвенный анамнез или неопределенные желудочные жалобы, на фоне которых и наступает прободение. У 10-15% больных встречаются “безанамнезные”, или “немые” перфоративные язвы, когда прободение является как бы первым симптомом язвенной болезни. У 50-60% больных отмечаются продромальные симптомы прободения или обострение язвенной болезни (усиление болей, общая слабость, субфебрильная температура, тошнота, рвота).
Обследование больного. Состояние больных тяжелое. Отмечаются бледность, похолодание конечностей, холодный пот на лице. Дыхание частое, поверхностное, больной не может сделать глубокий вдох.
Пульс в первые часы после прободения замедленный или нормальной частоты, а с развитием перитонита учащается. Температура тела вначале нормальная или субфебрильная, а в поздние сроки повышается до 38 гр. и больше. Отмечается также задержка стула и газов.
Характерен вид больных: они принимают вынужденное положение на спине или на боку с приведенными к животу коленями, избегают его изменения. Выражение лица испуганное, страдальческое.
Характерные симптомы прободения выявляются при объективном исследовании. Живот часто ладьевидно втянутый или плоский, не участвует в акте дыхания. Напряжение мышц передней брюшной стенки – очень характерный и постоянный симптом прободной язвы. При этом у большинства больных отмечается доскообразное напряжение мышц живота. Оно может охватывать весь живот или верхний его отдел. Однако у пожилых больных иногда напряжение мышц может быть не резко выраженным.
При пальпации кроме напряжения мышц отмечаются резкая болезненность, больше в верхнем отделе живота, симптом Щеткина - Блюмберга.
Перкуторно часто выявляется очень важный признак – «исчезновение печеночной тупости» или уменьшение размеров ее в результате попадания свободного газа из просвета желудка через перфоративное отверстие в брюшную полость. Кроме того, в эпигастральной области может выявляться высокий тимпанический звук (симптом Спижарного), притупление в боковых отделах живота – за счет скопления там жидкого содержимого желудка, излившегося через перфоративное отверстие, и экссудата, продуцируемого брюшиной в ответ на резкое ее раздражение кислым желудочным соком.
Аускультативно может выявляться отсутствие перистальтики кишечника, прослушивание сердечных тонов до уровня пупка (симптом Гюстена).
При пальцевом ректальном исследовании может быть выявлена резкая болезненность в Дугласовом пространстве (симптом Куленкампфа).
Фаза шока (до 6 часов) характеризуется кинжальной, мучительной болью в животе. Состояние больных тяжелое, они возбуждены, бледны, покрыты холодным потом, проявляют страх и страдание. Дыхание частое, поверхностное. Боли локализуются в эпигастральной области или правом подреберье, могут иррадиировать в правое плечо и ключицу. Характерно “доскообразное” напряжение мышц передней брюшной стенки в эпигастрии. Перкуторно часто определяется симптом “исчезновения печеночной тупости”.
Фаза "мнимого благополучия" (6 - 12 часов). В этой фазе состояние больного улучшается. Уменьшаются боли в животе и напряжение мышц передней брюшной стенки. Выравниваются дыхание. Симптом Щеткина - Блюмберга положителен в эпигастрии, правой половине живота. В этой фазе чаще всего происходят диагностические ошибки.
Фаза распространенного перитонита (более 12 часов). Состояние больных вновь значительно ухудшается. Развивается бактериальный гнойный перитонит. В результате интоксикации общее состояние ухудшается, повышается температура тела до 38°.и больше, учащается пульс, снижается АД, появляется вздутие живота. Черты лица заостряются, язык сухой. Клиническая картина перфоративной язвы в этот период не отличается от таковой при распространенном перитоните другой этиологии.
Диагностика.
1. Общий анализ крови. Наблюдается лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
2. Обзорная рентгенография живота. Обнаруживается свободный газ в брюшной полости (пневмоперитонеум). На снимках в вертикальном положении больного он выявляется в виде серповидного просветления под правым, реже под левым или обоими куполами диафрагмы. Наиболее характерно серповидное просветление между печенью и правым куполом диафрагмы, то есть, справа. Пневмоперитонеум при перфорации язвы обнаруживается у 60-80% больных и является прямым симптомом прободения, но отсутствие его не исключает прободной язвы.
3. Пневмогастрография. При отсутствии пневмоперитонеума на обзорной рентгенограмме живота по зонду в желудок после его опорожнения вводят 500 - 700 мл воздуха, который частично проходит через перфоративное отверстие в свободную брюшную полость и обнаруживается под диафрагмой.
4. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС). В ходе нее можно обнаружить перфорировавшую язву, а после процедуры – обнаружить свободный газ в брюшной полости.
5. Диагностическая лапароскопия. Можно выявить наличие экссудата в брюшной полости, признаки воспаления брюшины и само перфоративное отверстие желудка или двенадцатиперстной кишки.
6. Лапароцентез. При абдоминальной пункции, выполняемой ниже пупка, стилет троакара направляется в правое подреберье. После этого вводится 30 - сантиметровая хлорвиниловая трубка, из которой аспирируется экссудат. При сомнении в характере экссудата может быть применена диагностическая проба Неймарка. Для выполнения этой пробы к 2-3 мл экссудата, обнаруженного в брюшной полости, добавляют 4-5 капель 10 % йодной настойки. Если в жидкости имеется примесь желудочного содержимого, то под воздействием йодной настойки она приобретает темное грязновато - синее окрашивание (из-за остатков крахмала).
Диагностика «прикрытой» перфорации нередко представляет значительные трудности. Свободный газ в брюшной полости у таких больных выявляется реже, чем при открытом прободении. В диагностике этой формы перфорации важны язвенный анамнез в прошлом, острое начало заболевания, две фазы в клиническом течении - выраженного синдрома перфорации и угасания клинических симптомов.
Лечение.
Больные с перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки подлежат немедленной госпитализации в хирургическое отделение и экстренной операции.
Возможные варианты операций:
1. Ушивание язвы однорядным швом в поперечном направлении с аппликацией большим сальником.
2. Ушивание язвы по Опелю – Поликарпову (с тампонадой перфоративного отверстия прядью большого сальника). При этом в перфоративное отверстие вводят прядь большого сальника, и затем узловыми швами в поперечном направлении плотно сближают края перфоративного отверстия и введенной в нее и прошитой прядью большого сальника.
3. Резекция желудка выполняется редко, по строгим показаниям и с учетом противопоказаний.
Операции при перфоративных язвах обязательно сопровождаются тщательной санацией брюшной полости, удалением экссудата и излившегося желудочного содержимого из брюшной полости, осушиванием и дренированием ее. Ушивание язвы при ее перфорации можно выполнить как открытым способом, так и с помощью лапароскопической техники.
В крайне редких случаях, при невозможности выполнить операцию допустимо применение консервативного лечения по Тейлору: положение больного на спине с возвышенным головным концом, постоянная зондовая аспирация желудочного содержимого, дезинтоксикационная инфузионная терапия, антибиотики внутривенно, холод на живот.
При прободных язвах используются 3 вида операций:
• резекция язвы;
• резекция желудка;
• органосохраняющие операции в сочетании с ваготомией.
Показания к ушиванию язвы
• Лица молодого возраста со «свежей» язвой без морфологических признаков хронического и язвенного стеноза.
• При распространенных формах перитонита.
• При высокой степени операционного риска (преклонный возраст, тяжелая сопутствующая патология).
• Более 6 ч с момента перфорации.
В связи с тем, что после ушивания прободной язвы более чем у половины больных наблюдается прогрессирование язвенной болезни, отмечается значительное количество осложнений, предпочтительнее операции радикального характера (антрумэктомия, или иссечение язвенного дефекта с пилоропластикой и ваготомией).
Показания к резекции желудка при перфоративной язв
• Срок с момента перфорации не более 6 ч.
• Наличие в анамнезе длительного язвенного процесса.
• Отсутствие тяжелой сопутствующей патологии.
• Подозрение на малигнизацию, стеноз, кровотечение, пенетрацию.
Показания к резекции желудка:
1) сроки от перфорации к моменту поступления в стационар не должны превышать 6 – 8 ч;
2) наличие до перфорации язвенного анамнеза;
3) удовлетворительное общее состояние и отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний;
4) возраст больного от 25 до 59 лет;
5) отсутствие в брюшной полости гнойного экссудата и большого количества желудочно-дуоденального содержимого.
Противопоказания к резекции желудка:
1) явления далеко зашедшего распространенного перитонита вследствие позднего поступления;
2) преклонный возраст с сопутствующими явлениями сердечно-сосудистой недостаточности, пневмосклероза и эмфиземы легких.
Показания к органосохраняющим операциям
• Молодой возраст.
• Отсутствие распространенности перитонита.
• Сочетание перфорации и кровотечения.
• Перфорация передней стенки пилородуоденального канала при отсутствии большого язвенного инфильтрата, переходящего на окружающие органы.
Ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикалоропластика
• При язве двенадцатиперстной кишки (передняя стенка) или пилорического отдела, не сопровождаемой большим инфильтратом, рубцовой деформацией.
• При сочетании перфорации и кровотечения, стенозе, пенетрации.
Дренирующие операции: пиропластика; гастродуодепиропластиканостомия; гастродуоденостомиягастроеюностомия.
44. Желудочно-кишечные кровотечения: этиология, клиническая и эндоскопическая классификация по Forest, клиническая картина в зависимости от степени кровопотери, диагностика, дифференциальная диагностика;
Этиология Желудочно-кишечные кровотечения возникают как осложнения многих заболеваний и нередко представляют опасность для жизни больного. В настоящее время известно более 100 заболеваний и патологических состояний, которые обусловливают это осложнение; основные из них приведены ниже: 1) поражения желудочно-кишечного тракта: язвы пищевода/желудка/двенадцатиперстной кишки разной этиологии (в том числе симптоматические, медикаментозные), новообразования, дивертикулы; сосудистые эктазии; туберкулезный илеотифлит, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, бактериальный колит, геморрой, гельминтозы, травмы, инородные тела; 2) портальная гипертензия: хронические гепатиты и циррозы печени различного генеза; тромбоз в системе воротной вены или печеночных вен; кавернозная трансформация или сдавливание воротной вены и ее ветвей рубцами, опухолями, инфильтратами; констриктивный перикардит; 3) повреждения сосудов: капилляротоксикоз, узелковый периартериит, склеродермия, системная красная волчанка, ревматизм, септический эндокардит, авитаминоз С, геморрагический ангиоматоз: телеангиэктазии, болезнь Рандю-Ослера, атеросклероз, тромбоз и эмболия мезентериальных сосудов; 4) заболевания системы крови: болезнь Верльгофа, геморрагическая тромбоцитемия, тромбастения, апластическая анемия, острые и хронические лейкозы, гемофилия, афибриногеническая пурпура, гипопротромбинемия, авитаминоз К.
По локализации источника выделяют кровотечения пищеводное, желудочное, дуоденальное, тонко - и толстокишечное.
По этиологическому принципу кровотечения разделяют на язвенные и неязвенные.
Причинами язвенных кровотечений являются:
хронические и пенетрирующие язвы,
пептические язвы желудочно-кишечных анастомозов,
острые язвы , возникающие в результате лекарственного или токсического воздействия на слизистую оболочку,
стрессовые язвы (ожоговый, травматический, кардиогенный, психический шок),
эндокринные язвы (синдром Золлингер-Элиссона),
язвы при системных заболеваниях (капилляротоксикоз, лейкозы).
Неязвенные кровотечения наблюдаются при :
варикозном расширении вен пищевода и желудка в результате портальной гипертензии,
синдроме Мэллори-Вейсса (разрывы слизистой и более глубоких слоев в зоне пищеводно-желудочного перехода),
эрозивном геморрагическом гастрите,
доброкачественных и злокачественных опухолях,
дивертикулах пищеварительного тракта,
химических ожогах,
инородных телах.
По клиническому течению кровотечение может быть продолжающимся, рецидивирующим, остановившимся («состоявшимся»).
Основными задачами лечебно-диагностического процесса при желудочно-кишечных кровотечениях являются:
распознавание источника и остановка кровотечения;
оценка степени тяжести и адекватное восстановление кровопотери;
патогенетическое воздействие на заболевание, осложнением которого стало кровотечение.
Клиническая картина в большой степени зависит от локализации источника кровотечения, объема потерянной крови, скорости ее истечения, а также способности организма включать компенсаторные механизмы.
Больные предъявляют жалобы на слабость, головокружение, сонливость, обморочное состояние, жажду, рвоту свежей кровью или «кофейной гущей», дегтеобразные каловые массы (мелена) или кал, перемешанный со свежей кровью (гематохезия).
В анамнезе следует акцентировать внимание на наличие хронических заболеваний желудка, двенадцатиперстной кишки, печени, крови, на погрешностях в диете.
При анализе объективных данных обычно определяется бледность кожи и видимых слизистых оболочек, частый и мягкий пульс. При незначительной кровопотере артериальное давление (АД) сначала повышено, затем нормализуется. При значительной кровопотере пульс прогрессивно учащается, АД снижается; ЦВД снижается уже на ранних стадиях. Степень снижения АД при гиповолемии будет определяться интенсивностью кровотечения и выраженностью компенсаторных реакций. Ранняя компенсаторная реакция в виде тахикардии и вазоконстрикции может быть замедлена в зависимости от индивидуальных особенностей организма и его состояния (значение имеет возраст, пол, наличие сахарного диабета, почечной недостаточности, применение b - адреноблокаторов, вазодилататоров и др.). Одним из клинических симптомов кровопотери является ортостатическая тахикардия. Учащение сердечных сокращений не менее чем на 20 в минуту выявляется при переходе из горизонтального положения в вертикальное. Ортостатическася гипотензия проявляется падением систолического АД не менее чем на 15 мм рт. ст. при изменении положения тела из горизонтального в вертикальное.
обострения болезни, в анамнезе удаётся отметить типичные признаки этого заболевания с характерным «язвенным» болевым синдромом и сезонностью обострений.
Кровотечение из разрывов слизистой оболочки области пищеводно-желудочного перехода (синдром Маллори-Вейсса) следует заподозрить у больных молодого возраста, злоупотребляющих алкоголем, после приступов рвоты и появления алой крови в рвотных массах.
Неопределённые желудочные жалобы, похудание и нарушение общего состояния больного (синдром «малых признаков») позволяют заподозрить кровотечение из опухоли желудка. Рвотные массы в этих случаях чаще имеют вид кофейной гущи.
Для кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода характерна многократная рвота тёмной кровью; дёгтеобразный стул возникает обычно через 1-2 сут. Из перенесённых заболеваний важно отметить болезни печени и желчевыводящих путей (в первую очередь - цирроз печени), а также тяжёлые повторные приступы острого панкреатита.
Для уточнения причины кровотечения необходимо детально уточнить данные анамнеза (тяжёлые терапевтические заболевания с выраженными гемодинамическими нарушениями - инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения и др.), лечение лекарственными средствами, обладающими «ульцерогенным» эффектом (нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикоиды), системные заболевания (болезни крови, уремия и др.).
Дифференциальную диагностику в ряде случаев проводят с кровотечением из верхних дыхательных путей, носоглотки и лёгких, когда заглатываемая больным кровь может симулировать кровотечение из пищеварительного тракта.Тщательно собранный анамнез и осмотр больного позволяют заподозрить лёгочное кровотечение, для которого характерен ярко-красный цвет пенистой крови, выделяемой обычно при кашле или отдельными плевками.Необходимо помнить, что чёрная окраска кала может возникать после приёма некоторых лекарственных средств (препаратов железа, викалина и др.).
45. Желудочно-кишечные кровотечения: способы лечение, показания к экстренному оперативному лечению, эндоскопические способы остановки кровотечения, профилактика;
Основной смысл консервативного лечения желудочно-кишечного кровотечения — в поддержании и завершении интенсивных мероприятий, а также в наблюдении в связи с вероятностью повторного кровотечения. Ни желудочный лаваж, ни медикаментозная терапия не изменяют индивидуального течения острого процесса у больного. Лечение антацидами не сокращает количество ранних рецидивов кровотечений; антациды предназначены для заживления язвы в течение длительного времени. Совершенно ясно, что при наличии коагулопатии ее нужно корригировать. Все, что от вас требуется, это поддерживать больного и не пропустить рецидива кровотечения, которое обычно возникает через 48—72 ч и может быть массивным или даже летальным. Назогастральный зонд вполне подходит для раннего его распознавания. Однако, по нашему опыту, зонд часто закупоривается сгустком крови, создает выраженный дискомфорт для больного и при этом далеко не всегда необходим. Но если вы используете зонд, промывайте его чаще. Тщательный мониторинг витальных показателей, наблюдение за количеством мелены и ее характером, регулярные измерения гематокрита помогут определить продолжающееся или повторное кровотечение.