Материал: Patfiza_EKZAMEN

- Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (способствует инфицированию слизистой оболочки лоханок и чашечек, а также интерстициальной ткани почки в результате восходящего распространения микробов из мочевого пузыря).

- Иммунодефициты (способствуют внедрению и размножению микроорганизмов).

Пути проникновения инфекции в почки.

- Гематогенный и лимфогенный. Эти пути обозначают как «нисходящие». Микробы попадают в микрососуды почки, клубочки, канальцы и далее «нисходят» в чашечки и лоханки.

- Урогенный («восходящий» путь). Микробы «восходят» к почке по мочеотводящим путям.

Механизм развития:

• Микроорганизмы, попавшие в почку, вызывают воспаление слизистых оболочек чашечек, лоханок и/или интерстиция.

• Генерализация инфекции сопровождается проникновением микробов в канальцы и клубочки — развивается гломерулонефрит.

• В результате инфицирования нередко формируются участки некроза слизистой оболочки и абсцессы почек.

Эпителий канальцев может подвергнуться деструкции. Отторжение погибших клеток эпителия вызывает обтурацию просвета канальцев клеточным детритом.

• нарушением процессов фильтрации реабсорбции и секреции.

• Острое течение процесса чревато развитием острой почечной недостаточности, хроническое - хронической почечной недостаточности, нефросклероза, артериальной гипертензии.

145. Нефротический синдром: характеристика понятия, причины, патогенез, проявления.

Нефротический синдром — дегенеративные изменения эпителия канальцев и клубочков.

Виды: первичный и вторичный.

Этиология:

Первичный – идиопатический - имеются данные, что Т-лимфоциты больных с НС вырабатывают фактор, приводящий к повышению проницаемости сосудистой стенки.

Вторичный – гломерулонефрит, сахарный диабет, нефропатии, системная красная волчанка, амилоидоз, сепсис.

Патогенез:

генерализованное расстройство отрицательного заряда ряда мембран - фиксация на капиллярной стенке катионных белков нейтрофилов и тромбоцитов; отложение циркулирующих иммунных комплексов.

Белки, выделяемые при НС с мочой, имеют плазменное происхождение: до 20% белков составляют полимеры альбумина и ко-полимеры, включающие IgA и альфа-антиптипсин.

Клинические проявления:

1. массивная протеинурия (белка более 3,5 г/сут)

2. гипоальбуминемия (менее 30 г/л)

3. гипопротеинемия

4. отеки

5. часто – гиперхолестеринемия

146. Почечная недостаточность: причины, патогенез, проявления. Уремия: причины, основные звенья патогенеза, последствия.

Острая почечная недостаточность — потенциально обратимое, быстрое (развивающееся в течение нескольких часов или дней) нарушение гомеостатической функции почек, чаще всего ишемического или токсического генеза.

Этиология: ишемия (шок, например, травматический) и нефротоксины (ртуть, мышьяк, ядовитые грибы).

Патогенез: в основе механизма повреждения клеток лежит активация свободно-радикальных процессов. Ишемия или нефротоксины вызывают повреждение плазменных мембран канальцевых клеток с увеличением их проницаемости для кальция.

Кальций первоначально поступает в цитоплазму, а затем с помощью специального переносчика, локализованного на внутренней поверхности митохондриальных мембран, в митохондрии. Энергия, используемая переносчиком, необходима и для начального этапа синтеза АТФ. Дефицит энергии приводит к некрозу клеток, а образовавшийся клеточный детрит обтурирует канальцы, усугубляя анурию.

Клиника: остро развивается олигурия, а затем анурия. Лечение – срочный гемодиализ.

Хроническая почечная недостаточность развивается постепенно.

Этиология: гломерулонефрит, пиелонефрит, амилоидоз, МКБ, сахарный диабет и другие заболевания.

Клинические проявления: наиболее ранними являются неспецифические симптомы — слабость, быстрая утомляемость, бессонница. Далее появляются нарушения функций и структуры различных органов:

• Органов пищеварения (анорексия, тошнота, рвота, диарея);

• ССС (АГ, СН, аритмия, перикардит, остановка сердца);

• Органов дыхания (одышка, кашель, отек легких, дыхание Куссмауля);

• Системы крови (анемия, лейкоцитоз, тромбоцитопатия);

• Системы гемостаза (кровоизлияния и кровотечения);

• Центральной и периферической НС (головная боль, депрессия, кома, судороги, тремор, мышечные подергивания, зуд, полиневриты);

• Кожи (желтоватая окраска, налет на ней мочевины, расчесы, петехиальная сыпь).

Стадии хронической почечной недостаточности:

1. Начальная (латентная) – изменения только в анализах;

2. Компенсированная – полиурия;

3. Интермиттирующая – периоды ухудшения чередуются с периодами ремиссии;

4. Терминальная – уремия, развернутая клиническая картина, лечение – программный гемодиализ.

Уремия (мочекровие) – синдром, возникающий при почечной недостаточности, характеризующийся разнообразными нарушениями метаболизма, задержкой в организме различных токсинов и расстройством функции и структуры многих органов.

При уремии МДН резко уменьшается (до 1-10 %), что приводит к значительному снижению СКФ (до 1-10 мл/мин). Одновременно падает степень канальцевой реабсорбции (с 99 до 50 %), что ведет к снижению плотности мочи – гипостенурия (1,003-1,005) при суточном диурезе 2-3 л. В течение суток удельный вес мочи практически не меняется (изостенурия), тогда как в норме ночная порция мочи является более концентрированной.

Удельный вес мочи не зависит от характера питания, что особенно опасно. Вследствие нарушения реабсорбции в канальцах организм теряет много электролитов, что сопровождается снижением концентрации в крови одних – гипонатриемия, гипокальциемия и повышении концентрации других – гиперкалиемия, гипермагниемия. В организме задерживаются также фосфаты, сульфаты, ураты. Изменения уровня кальция и фосфатов стимулирует функцию паращитовидных желез, что в еще большей степени нарушает фосфорно-кальциевый обмен. Развивается уремическая остеодистрофия, сопровождающаяся отложением кальцинатов в стенках сосудов, мышцах и т.д., что ведет к расстройствам функций поражаемых органов и болевому синдрому.

Уремия приводит к накоплению в организме ионов водорода и органических кислот, истощению буферных систем, развитию метаболического ацидоза – азотемический ацидоз. Уровень остаточного азота прогрессивно увеличивается за счет азота мочевины, которая в высоких концентрациях оказывает токсическое действие на ЦНС и другие органы (головная боль, утомление, мышечная и общая слабость, апатия, потеря слуха и т.п.). Мочевина выводится из организма всеми возможными путями – кожей, слизистыми оболочками в полость желудка и кишечника, откладывается в плевре, перикарде и других органах. В полости рта она разлагается микроорганизмами с образованием аммиака, что приводит к специфическому уремическому запаху при дыхании.

Таким образом, в патогенезе развития уремии необходимо иметь в виду следующие звенья:

1. Интоксикация организма избытком аммонийных соединений,

2. Токсическое действие продуктов обмена ароматических аминокислот,

3. Токсическое действие «молекул средней массы» – олигопептидов с молекулярной массой 300-5000 D,

4. Повреждение токсическими продуктами метаболизма ферментных систем и мембран клеток,

5. Нарушение кислотно-основного состояния организма,

6. Дисбаланс ионов и жидкости в клетках и околоклеточных пространствах,

7. Расстройство электрогенеза в нейронах и миокардиоцитах

147. Проявления и принципы лечения патологии почек.

Лечение наиболее распространенных и тяжело протекающих болезней почек (острых и обострений хронических гломеруло- и пиелонефритов) должно проводится в условиях специализированного стационара.

Лечение разнообразных расстройств при почечной патологии должно включать этиотропный, патогенетический, саногенетический и симптоматический принципы терапии.

• Этиотропная терапия призвана устранить или снизить патогенное действие причинного фактора и неблагоприятные внешние и внутренние условия, вторично вызвавших как данное почечное заболевание, так и другие болезни, вторично вызывающие почечную патологию или существенно влияющие на нее. Важно тщательное консервативное проведение санации очагов, особенно, хронической инфекции.

• Патогенетическая терапия призвана разорвать цепь механизмов (основного звена, ведущих и второстепенных звеньев) развития данного почечного заболевания. В частности, она призвана, во-первых, нормализовать состояние нарушенных регуляторных (нервной, эндокринной, гуморальной, иммунной) и жизненно важных испольнительных (сердечно-сосудистой, лимфатической, дыхательной, пищеварительной и др.) систем; во-вторых, ликвидировать или ослабить воспалительные и деструктивные процессы: метаболические расстройства, эндогенную интоксикацию, нарушения реологических свойств крови и т.д.

• Саногенетическая терапия призвана активизировать восстановление нарушенных структур, функций, метаболических процессов, а также процессы репаративной регенерации поврежденных клеточно-тканевых структур, особенно почек и мочевыводящих путей.

• Симптоматическая терапия направлена на ликвидацию или ослабление разнообразных объективных и, особенно, субъективных расстройств, вызванных как основным, так и сопутствующими заболеваниями. В частности, с этой целью, используются средства для борьбы с отеками, анемией, артериальной гипертензией, тромбогеморрагическими расстройствами, рвотой, поносами, головными болями, а также назначаются средства для лечения стоматитов, гастритов, энтеритов, колитов, дерматитов и др. синдромов и заболеваний.

Важно отметить, что больные как с острыми, так, особенно, с хроническими болезнями почек должны, во-первых, находиться под тщательным систематическим диспансерным врачебным наблюдением; во-вторых, вне приступов обострения направляться на санаторно-курортное лечение в места с сухим теплым и, особенно, жарким климатом.

148. Общая этиология и общий патогенез эндокринных расстройств.

Различают центрогенный, первично железистый и постжелезистый варианты инициальных звеньев патогенеза эндокринных расстройств.

• Центрогенные инициальное звено. Обусловлено нарушением механизмов нейрогуморальной регуляции желёз внутренней секреции со стороны нейронов коры большого мозга и/или гипоталамогипофизарной системы. Как правило, являются следствием расстройств функций коры головного мозга, гипоталамуса, аденогипофиза, нейрогипофиза.

Причины.

1. На уровне коры большого мозга.

• Дефекты развития и органические повреждения головного мозга (чаще в результате кровоизлияния, роста опухолей, образования гранулём, травм).

• Действие токсинов и инфекционных агентов (например, этанола, наркотиков, микробных эндо и экзотоксинов).

• Нарушения ВНД (как правило, невротические состояния, затянувшиеся стрессреакции, психозы).

2. На уровне гипоталамуса и гипофиза.

• Генные дефекты (мутации генов либеринов, статинов, адено- и нейрогипофизарных гормонов, а также ферментов синтеза этих БАВ ).

• Прямое повреждение (например, при росте и/или распаде опухоли, кровоизлияниях, сотрясении, сдавлении).

• Воздействие токсичных веществ экзо и/или эндогенного происхождения инфекционной либо неинфекционной природы (например, этанола, столбнячного токсина, нейротропных ЛС).

Расстройства функций коры головного мозга и гипоталамогипофизарной системы приводят к нарушениям образования нейрогормонов гипоталамуса (либеринов, статинов, АДГ), а также тропных гормонов аденогипофиза. Последнее в свою очередь вызывает расстройства функций желёз и клеток внутренней секреции, регулируемых тропными гормонами аденогипофиза.

• Первично железистые расстройства. Вызваны расстройствами синтеза и/или инкреции гормонов эндокринными железами и отдельными эндокринными клеткам (рис. 27–2).

Рис. 27–2. Типовые механизмы эндокринопатий: первично железистые расстройства.

• Постжелезистые эндокринопатии. Обусловлены различными нарушениями транспорта гормона, его рецепции и пострецепторными событиями в клетке–мишени. Наиболее клинически значимые варианты постжелезистых эндокринопатий приведены на рис. 27–3.

Рис. 27–3. Типовые механизмы эндокринопатий: постжелезистые расстройства.

1. Транспортный. Заключается в чрезмерном снижении или повышении связывания гормонов с их транспортными белками. В результате уменьшается или возрастает уровень свободного, активного гормона (например, инсулина, кортизола, йодсодержащих гормонов щитовидной железы).

2. «Контргормональный». Этот механизм включает несколько вариантов, приводящих к снижению или устранению эффектов гормонов.

• Транспортные белки. Не связанные с ними гормоны быстро инактивируются в крови.

• АТ. Найдены, например, по отношению к инсулину, АКТГ, СТГ.

• Ферменты. Увеличение активности инсулиназы, глутатионредуктазы или глутатионтрансферазы приводит к разрушению инсулина; а моноаминооксидазы и/или катехолометилрансферазы — адреналина.

• Изменение конформации молекул гормонов. Наблюдается в условиях выраженного ацидоза в клетках и интерстициальной жидкости или взаимодействия с гормонами токсинов, солей тяжёлых металлов, свободных радикалов.

• Гормоны–антагонисты. Избыток в крови катехоламинов, кортизола, глюкагона, СТГ, тиреоидных гормонов противодействует реализации эффектов инсулина.

3. Рецепторный (реактивный). Связан с нарушением взаимодействия гормона с его рецептором. Выделяют несколько разновидностей этого механизма.

• Изменение числа рецепторов гормона (их увеличение или уменьшение), а также отклонение от нормального соотношения высоко и низкоаффинных рецепторов.

• Образование противорецепторных АТ (например, к рецепторам инсулина или ТТГ).

• Блокада рецепторов негормональными лигандами, имеющими структуры, сходные с фрагментом молекулы гормона. Описано в отношении, например, рецепторов инсулина, инсулиноподобных факторов роста, тиреоидных гормонов.

• Перекрестный эффект гормона. (например, СТГ может активировать рецепторы пролактина, в результате развивается галакторея).

4. Метаболический. Этот механизм заключается в нарушениях метаболизма гормонов. Например, расстройства деградации в гепатоцитах инсулина и стероидных гормонов (при этом торможение катаболизма глюкокортикоидов приводит к подавлению синтеза АКТГ); чрезмерное дейодирование тироксина.

• Дейодирование наружного кольца тироксина, частично происходящее в щитовидной железе, осуществляется преимущественно в печени и приводит к образованию гормонально более активного Т₃.

• Дейодирование внутреннего кольца тироксина происходит в щитовидной железе, преимущественно в печени и частично в почке, в результате образуется реверсивный (обратный) Т₃ (3,3',5'-трийодтиронин, rT₃ (от англ. reverse]), имеющего незначительную физиологическую активность.