Материал: Абилитация детей дошкольного возраста после кохлеарной имплантации

Источником питания для кохлеарного  импланта              является одноразовые батареи или аккумуляторы.

Внутренняя часть импланта предназначена дли пожизненного использования и не требует замены в том числе ростом ребенка. Это обусловленно тем, что к моменту рождения ребенка внутреннее ухо у него сформировано и больше не растет.

Кохлеарные имплантаты работают по принципу применения тонотопической организации базилярной мембраны.

Тонотопическая организация заключается в том, что более низкие частоты проникают глубже и вызывают резонансные колебания частей мембраны, более близких к ее основанию, а более высокие частоты обладают меньшей проникающей способностью и вызывают резонанс более дальних частей мембраны, ближе к овальному окну. Колебания волосковых клеток улитки, расположенных на мембране, вызывают образование электрических сигналов, которые возбуждают соответствующие волокна слухового нерва.

При этом каждое волокно слухового нерва передает в мозг свою часть информации о звуках окружающего мира - свой диапазон частот.

У больных с нейросенсорной тугоухостью обычно отмечается уменьшение количества волосковых клеток ввиду генетической мутации или повреждения их во время некоторых заболеваний, например, менингита. Кроме того, эти клетки могут повреждаться ввиду воздействия некоторых токсичных веществ, например, определенных лекарственных средств, либо просто под влиянием сильных звуков.

Принцип действия кохлеарных имплантатов заключается в том, что они обходят поврежденные волосковые клетки и непосредственно воздействуют на волокна слухового нерва, используя для этого электрические импульсы. Тем самым происходит как бы имитация работы волосковых клеток, и мозг может воспринимать звуки.

Звук, который воспринимает микрофон, проходит обработку, преобразовываясь в электрические сигналы. Характеристика этих сигналов зависит от частоты, амплитуды, его силы и так далее.

Стимуляция электродов происходит по особым сложным алгоритмам, так как если бы этот процесс шел беспорядочно, это могло бы привести к повреждению как самих электродов, так и слухового нерва. Для разделения звуков на частоты применяется «стратегия Фурье». Данный алгоритм учитывает входную силу и мощность звуков разной частоты, число задействованных электродов и другие факторы. Существуют и другие алгоритмы, которые применяются для лучшего распознавания гласных звуков, для чего в процессоре применяются определенные программные паттерны.

Для передачи преобразованного электрического сигнала с микрофона на процессор, подключенный к нерву, используется радиопередатчик. Это сделано для того, чтобы уменьшить возможность инфицирования при установке проводов и других передающих элементов. Преобразованные речевым процессором сигналы и переданные с помощью передатчика воспринимаются радиоприемником. Этот элемент имплантата помещается в толщу кости позади уха.

Модели имплантов разных производителей отличаются числом электродов, расстоянием между ними, длиной электродного носителя, стратегиями обработки речевых сигналов, энергопотреблением, размерами и рядом других технических деталей. Основные характеристики, определяющие разборчивость воспринимаемой речи, - это количество электродов и стратегии обработки речевых сигналов. В современных си- стемах кохлеарных имплантов ведущее влияние на разборчивость речи оказывает стратегия обработки ее процессором, скорость стимуляции, вид стимуляции.

Современные системы кохлеарных имплантов имеют от 8 до 24 электродов. Различные причины у разных пациентов обуславливают количество активных электродов. Их активность в разные промежутки времени зависит от стратегии. Каждый электрод передает определенное количество информации в диапазоне частот звуковых сигналов. Число и расположение электродов определяют частотный. Диапазон в разных системах составляет от 300-5500 Гц до 180-10000 Гц. Для передачи речевого сигнала достаточно 8-12 электродов.

Разборчивость речи определяется способом кодирования (преобразо- вания речевых звучаний в электрические импульсы). Возможные стратегии кодирования сигналов:

-         Аналоговые стратегии;

-         Стратегии выделения речевых признаков;

          SPEAK-стратегия;

          CIS-стратегия;

          АСЕ-стратегия.

При аналоговой - серия полосовых фильтров перекрывает весь спектральный диапазон речевых звучаний, и детальное спектральное описание передается через соответствующий фильтр на связанный с ним электрод без предварительного выделения каких- либо специфических признаков. Сегмент речи проходит через каждый полосовой фильтр и, в зависимости от частот при достижении определенной амплитуды сигнала, активируются соответствующие электроды.

Стратегия выделения речевых признаков основана на выделении определенных акустических характеристик речевых сигналов, являющихся коррелятами лингвистической информации. Так, например, частота основного тона (F0) и ее колебания передают надсегментную информацию, информацию о фонетическом признаке звонкости-глухости. Дифференциальными признаками гласных являются положения спектральных максимумов или формантных частот F1 и F2. Эти признаки усиливаются с помощью полосовой фильтрации и передаются на соответствующие электроды. При этом одновременно активируется не более 4 электродов.

При использовании SPEAK-стратегии, основанной также на выделении спектральных максимумов, электроды активируются в зависимости от того, какие фильтры получают сигнал выше порогового уровня, а также от заданных порогового и максимального комфортного уровня. Количество одновременно активируемых электродов при данной стратегии меняется от 3 до 10.

ACE-стратегия объединяет SPEAK- и CIS-стратегии. Эта стратегия используется в процессорах «ESPrit 3G», «Nucleus Freedom» («Cochlear», Австралия).

В некоторых системах КИ есть возможность использовать разные стратегии кодирования (КИ «Nucleus-22/24», «Freedom», фирма «Cochlear»). Несмотря на очевидное преимущество быстрой стратегии кодирования, часть пациентов, которые использовали SPEAK, при переходе на новые модели процессоров, позволяющих использовать более совершенные быстрые стратегии, предпочитали продолжать пользоваться SPEAK-стратегией.

1.3 Диагностическое обследование пациентов на имплантацию и ход проведения операции

Потенциальным кандидатам на имплантацию, перед операцией, необходимо пройти ряд исследований которые занимают около недели. Проводится около 20 различных консультаций и обследований, специалистами разного профиля: терапевт/педиатр, сурдолог, невролог, аудиолог, рентгенолог, психиатр, хирург-оториноларинголог, сурдопедагог, психолог, логопед, нейрохирург и др.

Предоперационное обследование включает в себя 2 этапа. Первый - дает оценку целесообразности проведения кохлеарной имплантации (Аудиологическое, сурдопедагогическое). На втором этапе пациент проходит остальные исследования. Основными критериями отбора пациента на операцию являются:

·        наличие двусторонней тугоухости с порогами не менее 90 дБ в зоне речевых частот (500-4000 Гц) не поддающейся коррекции обычным слуховым аппаратом;

·        возраст пациентов, максимальный возраст ограничивается только соматическим состоянием пациента;

·        глухие пациенты старшего возраста должны пользоваться речью, иметь навыки чтения с губ;

·        отсутствие противопоказаний для хирургического вмешательства;

·        добровольное согласие на операцию с обязательным последующим обучением (для маленьких детей - согласие родителей).

Комплексное бследование проводится по направлению Комитета по месту жительства или по инициативе пациента. Также необходимо будет предоставить подробную выписку от терапевта (педиатра), данные рентгенологических, аудиологических, лабораторных и других иссладований. Для ребенка, в дополнение - подробную психолого- педагогическую характеристику. Не менее важным условием является - опыт ношения оптимально подобранного слухового аппарата (от 1 до 6 мес).

Все исследования можно разделить на 4 большие группы:

1.       Аудиологическое:

·        сбор анамнеза, отологический осмотр;

·        тональную аудиометрию в свободном звуковом поле;

·        речевую аудиометрию с СА:

·        импедансометрию;

·        регистрацию слуховых вызванных потенциалов (КСВП);

·        регистрацию вызванной отоакустической эмиссии;

·        электрофизиологическое тестирование возбудимости волокон слухового нерва;

·        вестибулометрию.

2.       Рентгенологическое:

·        КТ височной кости;

·        МРТ улитки.

3.       Сурдопедагогическое и психологическое:

·        сурдопедагогическое обследование - сбор анамнестических данных о слуховом и речевом развитии, оценка слухового восприятия с использованием адекватно подобранного СА и без него, оценка состояния артикуляторного аппарата, звукопроизношения, словаря, грамматической структуры речи, навыков чтения, письма, чтения с губ и др.;

·        психологическое тестирование - оценка уровня коммуникативного и интеллектуального/невербального развития, памяти, внимания, обучаемости, особенностей эмоционально-волевой сферы и др.

4.       Общие и специальные клинические исследования:

·        консультацию оториноларинголога;

·        консультации терапевта/педиатра и анестезиолога;

·        электроэнцефалографию и ультразвуковую диагностику сосудом головы и шеи (допплерография, реоэнцефалография). При необходимости - МРТ головного мозга

·        консультации невролога, нейрохирурга и психиатра.

Как и при любой операции, есть ряд противопоказаний для проведения кохлеарной имплантации:

1.       полное или значительно окостенение улитки, при котором невозможно ввести электроды в улитку;

2.       повреждение слухового нерва или более высоких уровней слуховой системы;

.         сопутствующие психические или соматические заболевания;

.         отрицательные результаты тестирования слухового нерва;

.         отсутствие условий проведения послеоперационной реабилитации.

В процессе предоперационной подготовки осуществляется также психологическая подготовка к операции - ознакомление пациента с результатами кохлеарной имплантации у других пациентов и организацией процесса послеоперационной реабилитации. У долингвально оглохших детей проводятся также занятия по развитию непроизвольных вокализаций и звукоподражаний.

Пациентам прошедшим все этапы, и являющимися кандидатами на кохлеарную имплантацию назначается дата проведения операции.

Детям операция проводится, в основном, после одного года, это связанно с периодом обследования и подбора слуховых аппаратов, но если слух был потерян в следствии менингоэнцефалита или подобной менингиальной инфекции, операция проводится в кротчайшие сроки, ввиду высокой вероятности осификации улитки.

На этапе отбора кандидатов на имплантацию, отохирург анализирует собранные данные МРТ, КТ, аудиологического исследования, анамнеза, на выявление возможных постоперационных осложнений. К их числу относятся: аномалии развития улитки, ее осификация и т.п. Подбирается оптимальный тип электродов.

Разные модели кохлеарных имплантов не сильно влияют на тактику проведения операции, ввиду схожести конструкций систем. По мере накопления опыта, было разработано несколько методов проведения операции. Класическим считается - проведение мастоидотомии и задней тимпанотомии, отбеспечив тем самым доступ к улитке и введения цепочки электродов через кохлиостому.

В процессе операции кохлеарной имплантации за ухом пациента производится дугообразный разрез на коже длиной 10 см, затем делается углубление в височной кости, в котором размещается приёмник кохлеарного импланта. Самая ответственная часть операции - введение электродов в барабанную лестницу через отверстие в стенке улитки близи круглого окна на глубине до 30 мм. Операция проводится под общим наркозом и длится около 3 часов. Риск при этой операции не больше, чем при обычном хирургическом вмешательстве, проводимом на среднем ухе. Перед операцией проводится тщательное обследование для выявления противопоказаний к операции, которые связаны преимущественно с применением наркоза.

Во время операции проводят тестирование электродов, регистрируется стапедиальный рефлекс.

Проведение операции детям в возрасте 6 месяцев мало чем отличается от проведения ее детям более старшего возраста. При ее проведении необходимо учитывать анатомические особенности височной кости, влияние роста кости, и использовать подходы минимальной травматизации. Для нарушения целостности электродов в процессе роста височной кости, хирург оставляет определенный излишек в углублении мастоидита.

Осложнения можно условно разделить на 2 группы:

-  возникшие во время проведения операции;

-         постоперационные.