Материал: акушерство и гинекология ГОСЫ 2020

17. Перинатальная охрана плода и новорожденного. Методы диагностики пренатальной патологии.

Перинатальную охрану плода и новорожденного в первую оче­редь осуществляют женские консультации, а также специализированные акушерские стационары и отделения патологии беременных родильных домов, санатории для беременных женщин, терапевти­ческие общие и специализированные стационары, диспансеры, по­ликлиники для взрослых и детей.

Обеспечение нормального внутриутробного развития плода и здо­ровья новорожденного требует организации их перинатальной охра­ны по возможности с ранних сроков беременности, когда оплодо­творенная яйцеклетка и эмбрион наиболее чувствительны к различ­ным вредным воздействиям факторов внешней и внутренней среды. Очень важно своевременно выявить женщин, у которых высока ве­роятность гибели или повреждения плода во время беременности и родов. При систематическом наблюдении, надлежащем обследова­нии и оздоровлении беременных, рациональном ведении родов уг­роза для плода и новорожденного значительно уменьшается. Пути перинатальной охраны плода:

1. Оздоровление беременных, улучшение условий их труда и быта, соблюдение санитарно-гигиенических требований, режима питания, отдыха, борьба с вредными привычками –

2. Социально-правовая раздел работы женской консультации - освобождение беременных от ночных и сверх­урочных работ, командировок, работ, связанных с подъемом и пе­реносом тяжестей сверх допустимых норм, перевод беременных на более легкую работу и др.

3. Отбор и направление беременных женщин в различные стационары для госпитализации в профилактических и лечебных целях. Большое значе­ние имеет профилактическая госпитализация беременных с экстрагенитальными заболеваниями в первом триместре беременности для квалифицированного решения вопроса о возможности сохранения беременности.

4. Развитие специализированной акушерско-гинекологической помощи, создание перинатальных центров, которые предназначаются для оказания высококвалифицированной амбулаторной и стационарной медицинской помощи женщинам груп­пы высокого риска развития перинатальной патологии и их детям. В центре осуществляется пренатальная диагностика представляющих угрозу и патологических состояний матери и плода, при необходи­мости проводится корригирующая терапия, выполняется родоразрешение женщин группы высокого риска развития перинатальной па­тологии, своевременно и адекватно проводится интенсивное лече­ние новорожденных, в том числе недоношенныхУлучшению преемственности в работе акушеров-гинекологов, терапевтов, педиатров по оказанию лечебно-профилактической по­мощи беременным, снижению лечебно-диагностических и организационно тактических ошибок способствует создание акушерско-терапевтическо-педиатрических комплексов. В своей работе по перина­тальной охране плода и новорожденного они используют возможно­сти городских, областных и республиканских специализированных учреждений и консультаций «Брак и семья», медико-генетических консультаций, кабинетов и лабораторий, профильных кафедр и на­учно-исследовательских институтов.

5. Профилактическая работа и правильное сексу­альное воспитание молодежи.

6. Повышение квалификации и обмен опытом врачей женских консультаций, стационарной акушерской помощи, терапевтов, неонатологов, анестезиологов и других специалистов.

18. Определение биологической готовности организма беременной к родам. Причины наступления родов.

Роды — сложный физиологический процесс, при котором происходит изгнание из матки плода и его эмбриональных обра-зований (плацента, оболочки, околоплодные воды) после завер-шения внутриутробного развития плода. Физиологические роды происходят в среднем через 280 дней (40 нед.) после наступления беременности.

В зависимости от сроков роды считаются:

????своевременные, если они наступают в сроке 38-41 нед.;

????преждевременные в сроке 22-37 нед.;

????запоздалые в сроке 42 нед. и больше.

Готовность организма беременной к родам характеризуется состоянием шейки матки, формированием «родовой доминанты», метаболическими изменениями миометрия с накоплением энергетических ресурсов, активацией рецепторпых систем с по-вышением чувствительности матки к утеротопическим средствам, перестройкой соотношений эстрогенов и прогестерона. Шейку матки считают «зрелой», если пальпаторпо определяется совокупность признаков: шейка матки размягчена, влагалищная ее часть укорочена (менее 3 см), шеечный канал свободно проходим па всем протяжении для 1 пальца, шейка матки расположена строго по проводной оси таза, нижний сегмент матки истончен и через своды влагалища отчетливо определяется предлежащая часть плода. Функциональная активность матки определяется с применением специальных тестов (проба с окситоципом, колыю-цитологическое исследование мазков и др.).

Предвестники родов появляются за 1-2 нед. до родов и про-являются симптомами:

????предлежащая часть плода опускается к входу в малый таз, опускается дно матки, увеличивается экскурсия легких, женщине становится легче дышать;

????увеличивается секреция цервикальпых желез, из цервп-кальыого канала выталкивается слизистая пробка, появляются слизистые выделения из половых путей;

????масса тела снижается на 1,0-1,5 кг за счет потери жидкости;

????при бимануальном исследовании определяются признаки

К активирующим механизмам следует отнести, прежде всего, усиление нервных стимулов, возникающих в ганглиях периферической нервной системы, связь которых с ЦНС осуществляется через симпатические и парасимпатические нервы. Адренергические рецепторы a и b расположены в теле матки, а m-холинергетические - в циркулярных волокнах матки и нижнего сегмента, где одновременно находятся серотонино- и гистаминорецепторы. Возбудимость периферических отделов нервной системы и вслед за этим подкорковых структур (миндалевидные ядра лимбического отдела гипоталамуса, гипофиза, эпифиза) повышается на фоне торможения в коре головного мозга (в височных долях больших полушарий). Подобные взаимоотношения способствуют автоматическому рефлекторному сокращению матки.

Второй вариант механизмов, активирующих сокращения матки, тесно связанный с первым - гуморальный. Перед родами в крови беременной увеличивается содержание соединений, приводящих к повышению активности миоцитов: эстриола, мелатонина, простагландинов, окситоцина, серотонина, норадреналина, ацетилхолина.

Основным гормоном, ответственным за подготовку матки к родам, является эстриол. Особую роль в повышении его уровня играют кортизол и мелатонин, синтезирующиеся в организме плода. Кортизол служит предшественником и стимулятором синтеза эстриола в плаценте. Эстрогены способствуют подготовке матки и организма матери в целом к родовой деятельности.

причины

1. Формирование в коре головного мозга «доминанты родов»

2. Гормональные изменения: изменение соотношений ypoня прогестерона и эстрогенов, изменение соотношений фракции эстрогенов.

3. Иммунные реакции, направленные па отторжение плода как трансплантата.

4. Рефлекторные сокращения матки из-за растяжения мио- метрия, активация " -адренорецепторов матки, повышение чув- ствительности матки к окситотическим веществам.

5. Метаболические изменения в организме матери, связанные с действием биологически активных веществ — ацетилхолина, ка- техоламинов, гистамина, серотонина, окситоцина, простагландинов.

19. Предвестники родов. Прелиминарный период.

ПРЕДВЕСТНИКИ РОДОВ

В конце беременности происходят изменения, которые свидетельствуют о готовности организма к родам, - "предвестники родов". К ним относятся:

• "опускание" живота беременной в результате растяжения нижнего сегмента и вставления головки во вход в малый таз, отклонения дна матки кпереди из-за некоторого снижения тонуса брюшного пресса (наблюдается за 2-3 нед до родов);

• перемещение центра тяжести тела беременной кпереди; плечи и голова отводятся назад ("гордая поступь");

• выпячивание пупка;

• снижение массы тела беременной на 1-2 кг (за 2-3 дня до родов);

• повышенная возбудимость или, наоборот, состояние апатии, что объясняется изменениями в центральной и вегетативной нервной системе перед родами (наблюдается за несколько дней до родов);

• снижение двигательной активности плода;

• появление в области крестца и нижней части живота нерегулярных, сначала тянущих, затем схваткообразных ощущений (прелиминарные боли);

• выделение из половых путей густой тягучей слизи - слизистой пробки (выделение слизистой пробки часто сопровождается незначительными кровянистыми выделениями из-за неглубоких надрывов краев зева);

• "созревание" шейки матки. Степень зрелости шейки матки определяется в баллах (табл. 9.1) с использованием видоизмененной шкалы Бишопа

Началу родов предшествуют предвестники, которые переходят в прелиминарный период. Нормальный прелиминарный период характеризуется появлением при доношеной беременности нерегулярных по частоте, длительности и интенсивности схваткообразных болей внизу живота и в поясничной области. Продолжительность нормального прелиминарного периода не более 6 часов. Ритм сна и бодрствования при этом не нарушается. При влагалищном исследовании определяется «зрелая» шейка матки, слизистые выделения. Прелиминарные боли постепенно усиливаются и переходят в регулярные родовые схватки, т.е. начинается первый период родов.

20. Первый период родов. Клиническое течение, ведение.

Начинается со схваток до полного раскрытия шейки матки

Это самый продолжительный период родов: 12-14 часов у перво­родящих и 8-10 часов у повторнородящих. За это время происходит постепен­ное сглаживание шейки матки, и раскрытие наружного зева шеечного канала до 10-12 см. Этот процесс происходит под влиянием родовых сил. Во время схваток в мускулатуре тела матки происходят:

В периоде раскрытия выделяют три последовательно наступающие фазы:

а) латентная фаза – промежуток времени от начала родов до появления структурных изменений в шейке матки и открытия маточного зева на 3-4 см. Продолжительность фазы в среднем 5 часов, темп раскрытия – 0,35 см/ч.

б) активная фаза – характеризуется раскрытием зева до 8 см, темп раскрытия составляет 1,5–2 см/ч у первородящих и 2-2,5 см/ч у повторнородящих. Продолжительность фазы – 3-4 часа.

в) фаза замедления – характеризуется более низкими темпами раскрытия – 1-1,5 см/ч, раскрытие составляет до 12 см. Продолжительность – 40 мин – 1,5 часа.

Первый период родов требует интенсивного наблюдения врача и акушерки за роженицей, которое включает: контроль за состоянием роженицы (поведение, вид, внешность, пульс, АД, температура тела). АД измеряют на обеих руках каждые 2–2,5 часа, а по показаниям – гестоз, гипертензия, чаще. Можно использовать мониторы, позволяющие постоянно следить за величиной АД, частотой пульса и дыхания; мониторинг течения родов.

1. Контроль за характером сократительной деятельности матки (продолжительность, интенсивность схваток, интервал между схватками). Для оценки сократительной активности матки следует производить токографию. Влагалищное исследование является важным диагностическим методом выявления начала и снижения за процессом родов. Влагалищное исследование обязательно проводят дважды: при поступлении роженицы в стационар и сразу после излития околоплодных вод. В I периоде родов влагалищное исследование следует производить не реже, чем через 6 ч., при обоснованных показаниях – через любой промежуток времени. Согласно рекомендациям ВОЗ 1993 года в первом периоде родов влагалищное исследование проводят каждые 4 часа для ведения партограммы.

Методика влагалищного исследования. Влагалищное исследование производят в малой операционной или специально выделенной для этого комнате с соблюдением всех правил асептики и антисептики. При наличии кровянистых выделений из половых путей, если есть подозрение на предлежание или преждевременную отслойку плаценты, влагалищное исследование производят при развернутой операционной.

Определяют:

а) ширину, состояние стенок влагалища, мышц тазового дна;

б) длину, консистенцию, рубцовые и травматические изменения шейки матки, ее отношение к проводной оси таза, состояние наружного зева. Во время родов – сглаживание шейки матки, степень раскрытия акушерского зева в сантиметрах, консистенцию краев зева;

в) состояние плодного пузыря, количество передних вод, наполнение пузыря во время и вне схваток;

г) отношение предлежащей части к плоскостям малого таза, швы, роднички, ведущая точка, конфигурация костей черепа, наличие родовой опухоли;

д) состояние рельефа костей малого таза, при достижимости мыса крестца измеряют диагональную конъюгату, вычисляют истинную конъюгату.

Данные каждого влагалищного исследования наносят на партограмму. После каждого влагалищного исследования указывают полный диагноз и составляют план дальнейшего ведения родов. Мониторинг за частотой сердечных сокращений плода осуществляется в виде перемежающейся аскультации и постоянного электролитного контроля (КТГ). Методом выбора мониторинга плода в процессе нормальных родов является перемежающаяся аускультация (или кардиотокография). Постоянная кардиотокография (КТГ) показана у женщин высокого риска, при родовозбуждении, родостимуляции, при мекониальном окрашивании вод, обвитии пуповиной, плацентарной недостаточности и др.

Весьма информативна оценка состояния плода по определению рН крови из предлежащей части. Эта методика применяется в крупных учреждениях по обслуживанию беременных высокого риска наблюдение за выделениями из половых путей роженицы (околоплодные воды, их характер, кровянистые выделения и т.д.); обезболивание родов: все роды, протекающей с болевым компонентом, а также роды у женщин с гестозом, экстрагенитальной патологией следует проводить с обязательным обезболиванием (немедикаментозными и медикаментозными методами).

21. Обезболивание родов, методы, показания, медикаментозные средства.

Механизм возникновения боли в родах обусловлен:

1) раздражением нервных окончаний в тканях родовых путей при сокращении миометрия, растяжением тканей шейки матки, связочного аппарата, мышц тазового дна, прижатием головкой плода мягких тканей к костям таза;

2) чувством страха,

Показаниями к обезболиванию неосложненных родов является выраженная боль, беспокойное поведение роженицы, развитие регулярных схваток при открытии шейки матки не менее чем на 3—4 см, отсутствие противопоказаний (внутриутробная асфиксия плода, поперечное положение плода, предлежание плаценты, угроза разрыва матки).  Кроме того, обезболивание показано при таких аномалиях родовой деятельности, как утомление, слабость, дискоординация родовой деятельности.  Объективными критериями, позволяющими оценить индивидуальный болевой порог роженицы, является отношение между схватками и родовой болью (по Doughty, 1978):  1. При очень высоком болевом пороге боль во время схватки не ощущается и обезболивания не требуется.  2. При высоком болевом пороге боль ощущается на высоте схватки и длится до 20 с: в I периоде родов рекомендуется применение анальгетиков, во II — прерывистая ингаляция закиси азота с кислородом (5096:50%). 3. При нормальном болевом пороге родовая боль длится 30 с, первые 15 с схватки проходят без боли: I период родов обезболивается также анальгетиками, II — постоянной подачей закиси азота с кислородом (50%:50%);  4. Низкий болевой порог — при длительности боли на протяжении всей схватки (50 с) — требует проведения эпидуральной анестезии или «альтернативного варианта»: в I периоде — внутривенное введение анальгетиков и транквилизаторов, во II периоде — постоянная подача закиси азота с кислородом (70%:30%).  В последнем случае необходимо помнить о возможности нежелательного углубления наркоза и развития гипоксии плода.  Источник: https://medbe.ru/materials/osnovy-akusherstva/pokazaniya-k-obezbolivaniyu-rodov/ © MedBe.ru

Медикаментозное обезболивание родов. Нецелесообразно вводить анальгетики в начале периода раскрытия до 3-4 см (в латентную фазу), так как возможно блокирование родовой деятельности. Нежелательно вводить обезболивающие препараты в конце первого периода родов, У новорожденного возникает депрессия дыхания, угнетаются рефлексы.

Для медикаментозного обезболивания родов используют:

???? ингаляционные анестетики (закись азота);

???? барбитураты (тиопентал-натрий);

???? транквилизаторы (диазепам, сибазон, седуксен, реланиум);

???? наркотические и ненаркотические анальгетики;

???? седативные и антигистаминные препараты;

???? нейролептики (дроперидол);

???? спазмолитики; (дротаверин,папаверин)

???? препараты для местной и регионарной анестезии (новокаин, лидокаин).

Из ингаляционных анестетиков широко используется смесь закиси азота с кислородом (1:1), может вводиться в течение нескольких часов.

Тиопентал-натрий для быстрого седативного и противосудорожного эффекта при гестозах.

Диазепам (0,5% — 2,0 мл) —Обладает противосудорожным эффектом, оказывает терапевтический эффект

при навязчивых состояниях и фобиях, снимает чувство страха, тревоги, аффективной напряженности.

Промедол (2% — 1,0 мл) из наркотических анальгетиков наиболее безопасный для матери и плода.

Дронеридол (0,25% — 5,0 мл) применяется для купирования гипертонических кризов.

Но-шпа (2,0 мл), папаверин (2% — 2,0 мл) — миотропные спазмолитики, понижают тонус и сократительную деятельность гладкой мускулатуры, оказывают сосудорасширяющий эффект.

Калипсол, сомбревин оказывают быстрый и непродолжительный общий анестезирующий эффект. Вводят внутривенно, используются для кратковременного наркоза при (наложение акушерских щипцов, ручное отделение плаценты и выделение последа с контрольным обследованием полости матки, ушивание глубоких разрывов мягких тканей).

Для местной и регионарной анестезии используются новокаин, лидокаин. Местное обезболивание применяют в раннем послеродовом периоде при наложении швов на промежности при травмах или после операции рассечения промежности. Эпидуральная анестезия может использоваться как для обезболивания родов, так и при оперативном родоразрешении.

Акушерский наркоз (или сон-отдых) Перед акушерским наркозом проводят премедикацию иромедолом и димедролом, затем вводят седативпые и апалгезирующие средства — седуксен, дронеридол, натрия оксибутират.

К немедикаментозным методам обезболивания относятся:

???? рефлексотерапия (лазеро-, иглотерапия);

???? электроаналгезия;

???? гипноз;

???? музыкотерапия.

22. Второй период родов. Клиническое течение и ведение. Биомеханизм родов.

Во втором периоде родов происходит изгнание плода через родовые пути матери. К схваткам присоединяются потуги — ритмические сокращения брюшного пресса. Потуги наступают рефлекторно, непроизвольно и способствуют повышению внут-рибрюшного давления. Повышение внутриматочного и внутри-брюшного давления способствует изгнанию плода из полости матки. Под влиянием родовых изгоняющих сил (схватки и потуги) плод совершает поступательные движения по оси родового канала и головка плода совершает вращательные движения — повороты вокруг продольной оси и вращения вокруг поперечной оси (сгибание и разгибание). Совокупность движений, совершаемых плодом при прохождении через малый таз и мягкие отделы родовых путей, называют биомеханизмом родов. Особенности биомеханизма родов зависят от предлежания, вида позиции плода, вставления головки, размеров и формы таза.

При прохождении через родовые пути головка приспосабливается к форме и размерам газа матери, кости черепа смещаются в области швов и родничков относительно друг друга, черепные кости уплощаются или становятся выпуклыми, в результате этого изменяется форма головки. Изменение формы головки при прохождении ее через родовые пути называется конфигурацией.

В периоде изгнания на предлежащей части ниже пояса сопри-косновения возникает родовая опухоль, которая представляет отек мягких тканей из-за нарушения оттока венозной крови. При затруднении прохождения головки через родовые пути или при оперативных родах происходит кровоизлияние под надкостницу, возникает кефалогематома

Ведение II периода родов:

а) мониторинг состояния плода и матери;

б) предупреждение разрыва промежности, по показаниям пе- ринео- или эпизиотомия (угрожающий разрыв промежности,

рубцовые изменения, крупный плод, острая гипоксия плода и др.);

в) оказание ручного пособия при рождении плода.

Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания.

Различают 4 момента механизма Родов.

Первый момент – сгибавие головки плода.  

Второй  момент - внутренний поворот головки.

Третий  момент  - разгибание головки.

Четвертый  момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки.

23. Клиническое течение и ведение третьего периода родов.

После рождения плода начинается последовый период родов. В этом периоде происходит отделение плаценты и оболочек от стенок матки и выделение последа из половых путей. Отделение плаценты от стенок матки происходит или от ее центра, или с ее края. Если отделение плаценты начинается от ее центра, между отслоившейся плацентой и стенкой матки скапливается кровь из разорвавшихся маточно-плацентарных сосудов, образуется ретроплацентарная гематома. Нарастающая гематома способствует дальнейшей отслойке плаценты, плацента рождается из половых путей плодовой поверхностью наружу, оболочки вывернуты наизнанку. Если отделение плаценты начинается с периферии, то кровь из разорвавшихся сосудов не образует гематомы, а вытекает из половых путей. Послед рождается в том виде, в котором находился в полости матки. В норме плацента отслаивается только в третьем периоде родов. Из маточно-плацентарных сосудов, целость которых нарушается, изливается 100-300 мл. крови. Физиологической считают кровопотерю, объем которой составляет 0,5% от массы тела женщины. Кровотечение прекращается вследствие сокращения миометрия, скручивания концевых спиральных веточек артерий и тромбообразования в сосудах плацентарной площадки. Последовый период ведут выжидательно, необходимо определять величину кровопотери, общее состояние женщины (цвет кожных покровов, пульс, давление), признаки отделения плаценты. К активным действиям приступают, если кровопотеря превышает физиологическую, есть симптомы внутреннего кровотечения, отсутствуют признаки отслойки плаценты в течение 30 мин и более. Наиболее достоверными признаками отслойки плаценты являются- признак Шредера (матка меняет форму, вытягивается, отклоняется в сторону, дно матки находится выше пупка), признак Альфельда (удлинение наружного отрезка пуповины), признак КюстнераЧукалова (при надавливании ребром ладони на надлобковую область пуповина не втягивается во влагалище). В норме после отделения плаценты послед самостоятельно выделяется наружу. Если этого не происходит, послед выделяют специальными способами. Нарушение механизма отслойки плаценты может быть связано с плотным её прикреплением или истинным приращением, это зависит от глубины распространения ворсин хориона. В норме ворсины хориона находятся на уровне спонгиозного слоя децидуальной оболочки. При анатомо-функциональной недостаточности спонгиозного слоя возникает плотное прикрепление плаценты (полное или частичное), при полном отсутствии спонгиозного слоя ворсины располагаются в базальном слое. Возможно, врастание ворсин в толщу миометрия и прорастание на всю его толщину до серозного покрова.