К концу первых суток после оплодотворения начинается дробление. Оно продолжается по мере продвижения зародыша по трубе к матке в течение 3-4 суток. В процессе полного неравномерного асинхронного дробления зиготы человека на 3 -4-е сутки образуется морула, из которой начинает формироваться бластоциста (пузырек, заполненный жидкостью). Последняя имплантируется в слизистую оболочку матки в период между шестыми и седьмыми сутками после оплодотворения.
К концу 2-й недели беременности формируется зародышевый диск, состоящий из двух слоев: нижнего энтобласта и верхнего эктобласта. Зародышевый диск покрыт сверху клетками трофобласта, которые служат источником образования будущей плаценты.
Эктобластический пузырек с помощью ножки связан с трофобластом, из него образуется амниотическая полость, стенкой которой является амниотическая оболочка. Энтобластический пузырек превращается в желточную полость. Клетки эктобласта и энтобласта, расположенные между амниотическим и желточным пузырьками, образуют зачаток зародыша, состоящий из трех листков эктобласта, мезобласта и энтобласта. Это и есть основные структуры зародыша. Из эктобласта образуются нервная ткань и эпидермис; из мезобласта - скелет, мышцы, соединительная ткань и система кровообращения. Производными энтобласта являются пищеварительные железы, эпителий пищеварительного тракта и эпителий дыхательных путей.
Одновременно с развитием оболочек из заднего конца первичной кишки зародыша образуется аллантоис. Он связывается с ворсинчатой оболочкой (хорионом) той же ножкой, которая соединяла амниотический пузырек с трофобластом. По аллантоису проходят сосуды из тела зародыша к ворсинчатой оболочке, они врастают в каждую ворсину хориона. Таким образом формируется васкуляризация хориона (аллантохориальное кровообращение зародыша.
После 3-й недели и до 3-го месяца беременности клетки всех трех слоев претерпевают специфические трансформации, приводящие к образованию различных органов.
Кровь и сердечно-сосудистая система развиваются из мезобласта. Их дифференцировка начинается на 18 - 19-й день, к 24-му дню беременности прослеживается сокращение сердечной трубки. В начале 4-й недели внешняя и внутренняя эмбриональные сосудистые сети соединяются между собой. Основные их структуры дифференцируются к концу 5-й недели.
С изменением метаболических потребностей эмбриона, плода, новорожденного происходит последовательное формирование трех систем кровообращения:
системы желточного кровообращения в период, когда эмбрион живет за счет своих запасов;
системы плацентарного кровообращения, которая образует промежуточный орган между организмами матери и плода;
системы, посредством которой органы самого новорожденного обеспечивают ему автономное выживание.
Так как газообмен плода во время внутриутробной жизни обеспечивается преимущественно плацентой, а не легкими, двойная система кровообращения, которая заканчивает формироваться к концу 2-го месяца беременности, не функционирует до рождения ребенка. Кровь минует сосуды легких благодаря овальному отверстию и артериальному (боталлову) протоку. Через эти анатомические структуры большая ее часть попадает сразу из правого в левое предсердие. С началом функционирования легочного дыхания происходит закрытие овального отверстия и заращение артериального протока.
Головной и спинной мозг, периферические нервы происходят из эктобласта. Дифференцировка этих структур начинается с 17-го дня беременности, когда образуется вевральный эктобласт. Он дает начало нервной трубке, из которой формируется нервная система. С 25-го дня беременности начинается развитие головного мозга. Его окончательное формирование происходит на 7-м месяце беременности.
Элементы рефлекторной дуги обнаружены на 2-м месяце беременности. С 10 недель появляются рефлексы, вызванные раздражением участков кожи.
На 4 - 5-й неделе беременности происходит закладка гипофиза. Закладка и развитие зачатков щитовидной и паращитовидных желез происходит на 3 - 4-й неделе беременности из выпячивания стенки глотки. Надпочечники закладываются у зародыша человека с 5-й по 7-ю неделю беременности.
Желудочно-кишечный тракт формируется из энтобласта. На 4-й неделе эмбриогенеза появляется зачаток желудка, а к 8-й неделе - все его основные отделы. Тонкая и толстая кишки берут начало из эпителия кишечной трубки соответственно на 5-й и 6 - 7-й неделях беременности. В конце 3-й недели эмбриогенеза образуется зачаток печени.
Система дыхания развивается из энто- и мезобласта с 3-й недели до 6-го месяца беременности.
Почки образуются из мезобласта. В эмбриональном периоде различают три парных выделительных органа: предпочку (pronephros), первичную почку (mesonephros) и окончательную почку (metanephros). В качестве мочевыделительного органа предпочка не функционирует и подвергается обратному развитию в конце 4-й недели. В большом периоде эмбриогенеза основным выделительным органом является первичная почка. Она дифференцируется в течение 4-й недели и регрессирует к концу 8-й недели. Закладка окончательной почки происходит в начале 2-го месяца беременности, однако ее развитие заканчивается только после рождения ребенка.
Семенники и яичники происходят из первичных половых клеток (гаметобластов), выявляемых на 21-й день эмбриогенеза, и питательных поддерживающих клеток (сустентоцитов, фолликулоцитов) - производных утолщения первичной почки, называемого половым валиком. Фолликулы яичников у зародышей женского пола и семенные канальцы у мужских эмбрионов образуются из половых канатиков. Под воздействием андрогенов плода происходит дифференцирование урогенитальной экскреторной системы у эмбриона мужского пола. У зародышей женского пола каудальные сегменты двух парамезонефральных протоков сливаются, образуя единый маточно-влагалищный канал к 4-му месяцу внутриутробного развития. Эпителий слизистой оболочки матки развивается из верхней части маточно-влагалищного канала, эпителий слизистой влагалища - из его терминального конца. Маточные трубы формируются из верхней части парамезонефральных протоков.
К концу 3-го месяца внутриутробной жизни, происходит дифференцировка наружных половых органов, на пальцах конечностей определяются зачатки ногтей. Плод уже двигается, но мать его движения не ощущает. Длина плода 8-10 см, масса 18-20 г (табл. 1).
К концу 4-го месяца определяется уже пол плода по фенотипическим признакам. Кожа его красноватая, тонкая, покрыта пушком (волосками - lanugo). Длина плода 15-17 см, масса 115-125 г.
На 5-м месяце кожа плода уже темно-красного цвета, содержит сальные железы, выделяющие секрет, который, перемешиваясь с эпидермисом кожи, покрывает поверхность тела в виде сыровидной смазки (vernix cascosa). Мать ощущает движения его конечностей. Длина плода 24-26 см (одну треть составляет голова), масса 280-350 г.
К концу 6-го месяца отмечается отложение подкожной жировой клетчатки, хотя кожа остается морщинистой. По развитию всех органов и систем плод считается жизнеспособным (начиная с 22 недель) уже во внеутробном состоянии. Длина его составляет 30-32 см, масса 600-700 г.
К концу 7-го месяца плод подобен доношенному ребенку, но имеет ряд особенностей: «старческий» вид, плотно прилегающие мягкие ушные раковины, ногти не достигают кончиков пальцев, у мальчиков яички еще не опустились в мошонку, у девочек недоразвиты большие половые губы. Длина плода 35-37 см, масса 1000-1200 г.
К концу 8-го месяца кожа плода более гладкая, но еще покрыта пушком. Длина его 40 см, масса 1500-1700 г.
К концу 9-го месяца формы тела плода округляются за счет обильного отложения подкожного жира, кожа становится гладкой и розовой, морщинистость исчезает, пушок редеет. При рождении такой ребенок уже громко кричит (а не пищит), открывает глаза, имеет хорошо выраженный сосательный рефлекс. Масса плода 2400-2600 г и более, длина 44-46 см.
К концу 10-го месяца плод достигает полного развития.
плацента представляет собой образование, ограниченное двумя пластинами (хориальной и базальной), между которыми находятся ворсины хориона и межворсинчатое пространство. Отдельные ворсины срастаются с материнскими тканями и называются закрепляющими или якорными. Большинство ворсин свободно плавают в материнской крови, омывающей межворсинчатое пространство. Поверхность ворсин покрыта 2 слоями эпителия: 1)синцитий или плазмоидотрофобласт- протоплазматическая масса без клеточных оболочек (этот слой имеет микроворсины); 2)цитотрофобласт – клеточный (во второй половине беременности цитотрофобласт исчезает. ) Основной структурно-функциональной единицей сформировавшейся плаценты является котиледон, образованный стволовой ворсиной и ее разветвлениями, несущие сосуды плода. Котиледоны отделены друг от друга перегородками, отходящими от базальной пластины . Каждый котиледон прикреплен широким основанием к хориальной мембране (ствол I порядка), который делится на множество стволов II порядка и III порядка. Котиледон имеет форму чаши, центральноая часть чаши свободна от ворсин.
Кровь плода достигает плаценты по 2 артериям. На поверхности плаценты артерии делятся на ветви, каждая ветвь пронизывает хориальную пластину в составе стволовой ворсины, затем разветвляется на артерии II и III порядка, повторяя форму чаши котиледа.
Материнская кровь из спиральных маточных артерий выбрасывается сильной струей в межворсинчатое пространство через перформационное отверстие базальной мембраны и устремляется вплодь до хориальной пластины, около нее струя крови поворачивает обратно и возвращается в материнский кровоток через венозные отверстия у периферической части котиледона. В толще каждого котиледона в интеркапилярной части межворсинчатого пространства происходит переход веществ из крови матери в кровоток плода. Материнская кровь не сворачивается и не смешивается с кровью плода. Пограничная мембрана м/у плодовой и материнской кровью состоит из 7 слоев: синцитиотрофобласт, базальная мембрана, светлое пространство, базальная мембрана трофобластического эпителия , коллагеновая ткань, базальная мембрана эндотелия капилляра, эндотелий плодового капилляра.
Функции плаценты.
1)Функция внешнего дыхания Плацентарный барьер является фильтром, пропускающим газы в количестве, прямо пропорциональном их концентрации и обратно пропорциональном толщине мембраны.Через мембрану капилляра О2 и Со2 проникают только будучи растворенными в плазме крови
Зрелая плацента потребляет в 2-3 раза больше О2 , чем ткани плода..Существует перфузионный резерв плаценты, равный 50% минутного объема крови, притекающей к плаценте, который представляет собой запас кислорода для обеспечения потребностей плода в экстремальных условиях. Транплацентарный обмен между О2 и Со2 обусловлен многими факторами. Он зависит от количества кислорода, поступающего в матку, состояния маточно- плацентарного( критическим пределом маточно- плацентарного кровотока считается 60 мл/мин/кг массы) и плодово- плацентарного кровотока, от величины градиента давления по обе стороны мембраны и содержания гемоглобина в крови матери.. В транспорте газов играют роль и другие факторы. Это большой минутный. объем сердца у плода (198мл/кг по сравнению с взрослым 70мл/кг), высокая скорость кровотока, наличие фетального гемоглобина (до 70%), значительная кислородная емкость крови (23% у плода и 16% у взрослого), полицетемия и преобладание анаэробных процессов метаболизма..При одинаковом содержании величина РО2 в крови плода всегда ниже, чем в крови матери.
2) Выделительная функция
3) Транспорт и поступление питательных веществ (обнаружены ферменты, расшепляющие и синтезирующие белки, жиры. углеводы)
4)Внутрисекреторная функция (синтез хориального гонадотропина в синцитиальных клетках трофобласта, плацентарный лактоген – в синцититрофобласте, прогестерон; эстродиол и эстрон и 10% эстриола - в синцитии и цитотрофобласте; соматотропный гормон)
5) Защитная функция – установлена способность хориального эпителия пропускать одни вещества и тормозить или задерживать другие, что зависит от анатомических особенностей ворсин, химических св-в в-в, величины перфузии плаценты. Хорошо проникают водорастворимые в-ва с молекулярной массой менее 100 , жирорастворимые с массой до 600, диффузия в-в с массой более 1000 затруднена. Ионизированные в-ва проходят плохо, хорошо проникают в-ва со специфичеким механизмом транспорта ( напр. для глюкозы имеется белок-носитель)
6) Имунная функция плаценты
трофобласт считают главным органом , предотвращающит прерывание беременности и явл. тканевоспецифическим фактором защиты
- в плаценте отсутствует комплекса гистосовместимости
плацентой синтезируются вещества, подавляющие активность лимфопоэза (блокирующие рецепторы воспринимающих клеток)
в плаценте синтезируются белки, некоторые из которых обладают иммунодепрессивными св-ми (напр. трофобластический бетта-гликопротеид является мощным агентом тормозящим функции иммунокомпетентных тимусзависимых лимфоидных клеток).
трофобласт связывает и нейтрализует изоантигены системы АВО, антилейкоцитарные антитела
«щеточная кайма» синцитиотрофобласта, которая содержит кислые мукополисахариды и др.гликопротеиды, оказывает иммуномаскирующее действие, предотвращающие контакт антигенов плода и антител матери
Иммунологическая защита плода обеспечивается:
плод через плаценту получает необходимый запас иммуноглобулинов, причем через плаценту проходят лишь Ig G (в плаценте существует белковый рецептор, распознающий Ig G и отличающий от Ig M и Ig A)
плацента способствуют развитию и дифференцировке иммунокомпетентной системы плода (имеется четкая дифференсация групповой изоантигенной специфичности тканей плода, трофобласта, околоплодных вод).
при нарушении целостности трофобласта утрачиваются антикоагуляционные св-ва поврежденного участка и вокруг поврежднных ворсин откладывается фибрин, что предотвращает поступление в межворсинчатое пространство плацентарных и плодовых антигенов.
14. Диагностика беременности. Определение срока беременности и даты родов.
Признаки беременности, основанные на субъективных или объективных данных, делят на сомнительные, вероятные и достоверные.
К сомнительным (предположительным) признакам беременности относятся субъективные данные:
- тошнота, рвота, особенно по утрам, изменение аппетита, а также пищевые пристрастия;
- непереносимость некоторых запахов (духи, табачный дым и др.);
- нарушения функции нервной системы: недомогание, раздражитель-ность, сонливость, неустойчивость настроения, головокружение и др.;
- учащение мочеиспускания;
- напряжение молочных желез;
- пигментация кожи на лице, по белой линии живота, в области сосков;
- появление полос (рубцов) беременности на коже живота, молочных желез и бедер;
- увеличение объема живота.
Вероятные признаки беременности определяются в основном объективными изменениями половых органов, начиная с I триместра:
- прекращение менструаций (аменорея) у здоровой женщины репродуктивного возраста;
- появление молозива у нерожавших при надавливании на соски;
- цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки;
- увеличение матки, изменение ее формы и консистенции.
Выявление цианоза влагалища и шейки матки, а также изменение величины, формы и консистенции матки возможно при специальном гинекологическом исследовании: осмотр наружных половых органов и входа во влагалище, осмотр стенок влагалища и шейки матки при помощи зеркал, а также при двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании.
Для диагностики беременности имеют значение следующие признаки.
• Увеличение матки. Матка становится округлой, увеличенной, мягковатой, к концу 8-й нед размеры матки соответствуют размерам гусиного яйца, в конце 12-й нед дно матки находится на уровне симфиза или несколько выше.
|
|
• Признак Снеги-рева. Изменчивая консистенция беременной матки. Во время двуручного исследования мягкая беременная матка уплотняется и сокращается. После прекращения раздражения матка вновь приобретает мягкую консистенцию.
• Признак Губарева и Гаусса. Вследствие значительного размягчения перешейка отмечается легкая подвижность шейки матки в ранние сроки беременности, не передающаяся телу матки.
• Признак Чедвика. В первые 6-8 нед беременности цианотичность шейки матки.
К вероятным признакам беременности относится и положительный результат иммунологических тестов на беременность. В практике широко используется определение уровня b-субъединицы ХГ в сыворотке крови, которое позволяет установить беременность через несколько суток после имплантации плодного яйца.
Достоверные, или несомненные, признаки беременности свидетельствуют о присутствии эмбриона/плода в полости матки.
Наиболее достоверную информацию для диагностики беременности по-лучают с помощью УЗИ. При трансабдоминальном сканировании беременность можно установить с 4-5 нед, а при трансвагинальной эхографии - на 1-1,5 нед раньше. В ранние сроки беременность устанавливают на основании определения в полости матки плодного яйца, желточного мешка, эмбриона и его сердечных сокра-щений, Сердечную деятельность плода при УЗИ можно обнаружить с 5-6 нед беременности, двигательную активность эмбриона с 7-8 нед.
|
|
При пальпации живота пользуются так называемыми наружными при-емами акушерского обследования (приемы Леопольда), при которых определяются положение, позиция, вид, предлежание плода, отношение предлежащей части к малому тазу.
Определение срока беременности возможно:
-по дате последних менстуаций Для вычисления срока родов нужно от даты последней менструации отнять 3 месяца и прибавить 7 дней (правило Негеле).
-по высоте стояния дна матки
-по узи (эхография)
-по дате первого шевеления которое ощущается первородящими с 20й недели беременности, повторнородящими — примерно на 2 нед раньше. Однако это ощущение субъективно и его значение ограниченно.
15. Ультразвуковая диагностика в акушерстве.
Включаем логику и говорим всё что известно про узи
Цель УЗИ в акушерстве:
Установить факт беременности, наблюдение за ее течением;
Определление числа плодных яиц;
Эмбрио- и фетометрия;
Контроль инвазивных исследований (биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез, фетохирургия)
Задачи УЗИ в 1 триместре беременности:
Установление внематочной беременности;
Диагностика многоплодной беременности, типа плацентации (би-, монохореальная);
Оценка роста плодного яйца (средний внутренний диаметр плодногойца, КТР эмбриона/плода);
Оценка жизнедеятельности эмбриона (сердечной деятельности, двигательной активности);
Исследование анатомии эмбриона/плода, выявление эхомаркеров хромосомной патологии;
Изучение экстраэмбриональных структур (желточного мешка, амниона, хориона, пуповины);
Диагностика осложнений беременности (угрожающий аборт, начавшийся аборт, полный аборт, пузырный занос);
Диагностика патологии гениталий (миом матки, аномалий строения матки, внутриматочной патологии, образований яичников).
Задачи УЗИ 2 триместра беременности:
Оценка роста плода;
Диагностика пороков развития;
Исследование маркеров хромосомной патологии;
Диагностика ранних форм ЗРП;
Оценка локализации. Толщины и структуры плаценты;
Определение количество ОВ.
Задачи УЗИ в 3 триместребеременности:
Диагностика пороков развития с поздней манифестацией;
Определение ЗРП;
Оценка функционального состояния плода (двигательной активности, доплер в системе мать-плод).
Показания к УЗИ:
Скрининг проводится в сроки 10-14, 20-24, 30-34 недель.
Методика исследования и интерпретация результатов УЗИ
Диагностика маточной беременности при УЗИ возможна при самых ранних сроках. С 3-й недели в матке видно плодное яйцо – анэхогенное округлой или овоидной формы, размер 5-6 мм. В 4-5 недель возможна визуализация эмбриона – эхопозитивная полоска 6-7 мм. Головка эмбриона видна с 8-9 недели в виде отдельного образования округлой формы 10-11 мм.
Наиболее точный показатель срока беременности в 1 риместре – копчико-теменной размер (КТР).
Таблица. Гестационные нормативы КТР в 1 триместре при неосложненной беременности
16. Гигиена беременных. Питание беременных. Психопрофилактическая подготовка беременных к родам.
Гигиена беременно особо ни чем не отличается от обычной повседневной гигиены( в период беременности не следует менять порошок для стирки белья ,выбирать гели ,шампуни для душа с резкими запахами ,так как во время беременности теряется кальций,следить за состоянием зубов,воздержаться от покраски волос)
Белки животного происхождения. В такие продукты входит мясо, молочные продукты, рыба. Белки растительного происхождения. К таким продуктам относятся различные крупы и бобовые культуры. Клетчатка. К продуктам, содержащим максимальное количество клетчатки, относятся фрукты и овощи, натуральный рис для суши и зелень. Кальций. Малышу кальций очень необходим, для роста и хорошей жизнедеятельности Фолиевая кислота. Беременные женщины должны принимать фолиевую кислоту в таблетках, для хорошего развития малыша. Так как в день можно принимать только одну таблетку, увеличить количество фолиевой кислоты можно с помощью употребления круп и отрубного хлеба. Железо. Чтобы в организме не было недостатка железа нужно включать в ежедневный рацион мясо, крупы, различные виды сухофруктов и яйца. Витамины. Для организма будущей мамы, и развивающегося малыша витамины очень необходимы. Как подобрать комплексные витамины можно прочитать в теме "Витамины для беременных ". Вода. Для беременной женщины очень важно употребление воды. Очищенной воды, с минералами, без всяких примесей и химикатов.В период вынашивания ребенка лучше всего употреблять бутилированную воду, или минеральную без газа.
Беременность это физиологический процесс и его не стоит бояться на баз ЖК осуществляются занятия в «школах беременных»
Психопрофилактическая подготовка беременных к родам проводится до родов и во время родов. Цель подготовки: снятие психогенного компонента родовой боли, устранении представления о неизбежности родовой боли и создание нового представления о родах как о благоприятно протекающем физиологическом процессе, при котором боль не обязательна. Еще задолго до родов, в ранние сроки беременности, врач или акушерка начинает проводить беседы с беременной, стремясь выявить отношение женщины к родам и будущему материнству. При этом необходимо снять страх перед родами, создать положительные эмоции (уверенность в возможности безболезненного течения родов, радость материнства). Занятия проводят в специально выделенные часы. Можно ограничиться проведением четырех занятий за 4—5 недель до родов.