Шпаргалка: Артериальные гипертензии: определение, патогенез

21.Ишемическая болезнь сердца: понятие, факторы риска, патогенез

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - заболевание, обусловленное несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, приводящее к нарушениям функций сердца. Ведущая причина развития ИБС (95-98% всех случаев) - атеросклероз.

Поскольку частота внезапной сердечной смерти в популяции в среднем составляет 1 на 1000 населения в год, любое мероприятие, проводимое с целью снижения её риска, окажется неоправданным у 999 из 1000 человек в год. Именно поэтому с точки зрения затратной эффективности и соотношения риска и пользы на популяционном уровне оправданы только общие рекомендации по модификации образа жизни.

Группы риска. Оправдано выделение групп высокого и повышенного риска внезапной сердечной смерти для адресного проведения профилактических мероприятий.

* К группе высокого риска относят пациентов, перенёсших инфаркт миокарда, имеющих признаки дисфункции левого желудочка, а также тех, у кого в анамнезе были отмечены угрожающие жизни желудочковые аритмии.

* К группе повышенного риска относят лиц с множественными факторами риска венечного атеросклероза, клиническими проявлениями ИБС.

Факторы риска внезапной сердечной смерти. Выделяют немодифицируемые и модифицируемые факторы риска внезапной сердечной смерти. К немодифицируемым факторам риска относят следующие:

* возраст;

* мужской пол;

* семейный анамнез ИБС;

* генетические факторы.

Модифицируемые факторы риска таковы:

* курение;

* АГ;

* высокая концентрация холестерина ЛПНП;

* сахарный диабет;

* ожирение.

Таким образом, факторы риска внезапной сердечной смерти в основном соответствуют факторам риска венечного атеросклероза. В связи с этимоптимальным путём профилактики внезапной сердечной смерти в общей популяции выступают профилактические мероприятия врамках ИБС.

Тем не менее при наличии риска внезапной сердечной смерти показана медикаментозная профилактика. Основными ЛС у больных после инфаркта миокарда для первичной профилактики внезапной сердечной смерти выступают в-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), ацетилсалициловая кислота, гиполипидемические средства (статины), а также блокаторы рецепторов альдостерона (спиронолактон).

ПРОГНОЗ

У выживших больных высока вероятность повторного возникновения внезапной сердечной смерти.

Патогенез.

Атеросклеротическое поражение коронарных артерий сердца приводит к переходящей ишемии миокарда.

Это значит, что крови, поступающей к сердцу через значительно суженные сосуды, достаточно для поддержания нормальной сердечной деятельности в состоянии покоя. Как только физическая или эмоциональная нагрузка возрастает, увеличивается потребность миокарда в кислороде и питательных веществах, но через суженный просвет артерий к сердцу поступает все тот же небольшой объем крови. В результате появляются характерные симптомы: одышка и слабость. Чем больше стенозирование, тем тяжелее протекает стенокардия.

В условиях недостатка кислорода клетки миокарда переключаются на анаэробный путь метаболизма. Это значит, что они расщепляют питательные вещества с целью получения энергии без использования кислорода. Однако такой способ позволяет извлекать минимальное количество энергии. Кроме того, в процессе анаэробного окисления образуются токсичные продукты, они накапливаются, способствуют развитию аритмии и активируют болевые рецепторы, приводя к появлению боли в правой половине грудной клетки, отдающей в руку или под лопатку.

22. Ишемическая болезнь сердца: классификация

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - заболевание, обусловленное несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, приводящее к нарушениям функций сердца. Ведущая причина развития ИБС (95-98% всех случаев) - атеросклероз. Выделяют так называемые факторы риска ИБС - состояния и условия, способствующие развитию заболевания (см. главу 3 "Профилактика ишемической болезни сердца").

ПРОФИЛАКТИКА ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Различают первичную и вторичную профилактику ИБС. Первичная профилактика ИБС состоит в проведении специальных мероприятий до появления заболевания (воздействие на факторы риска для замедления прогрессирования атеросклеротического процесса). Вторичная профилактика ИБС проводится при наличии имеющегося заболевания для предупреждения прогрессирования болезни и предотвращения последующих осложнений. В настоящее время преобладает вторичная профилактика ИБС, так как первичная профилактика требует проведения государственной политики по здоровому образу жизни и формирования соответствующего отношения к своему здоровью.

Вторичная профилактика у больного ИБС заключается в изменении образа жизни, воздействии на факторы риска, применении ЛС.

Изменение образа жизни

* Прекращение курения.

* Соблюдение диеты.

* Уменьшение потребления животных жиров до 30% от суточной энергетической ценности пищи.

* Уменьшение потребления насыщенных жиров до 1/3 от общего количества жиров.

* Потребление холестерина не более 300 мг/сут.

* Замена насыщенных жиров на полиненасыщенные и мононенасыщенные растительного и морского происхождения.

* Увеличение потребления овощей и фруктов, круп.

* Ограничение потребления общего количества калорий при избыточной массе тела.

* Уменьшение потребления соли и алкоголя.

* Увеличение физической активности. Рекомендованы следующие физические упражнения: быстрая ходьба, бег трусцой, плавание, катание на велосипеде и лыжах, теннис, волейбол, танцы с аэробной физической нагрузкой. При этом частота сердечного ритма должна быть не более 60-70% от максимальной для данного возраста. Продолжительность физических упражнений должна составлять 30-40 мин: 5-10 мин разминка, 20-30 мин аэробная фаза, 5-10 мин заключительная фаза. Регулярность 3-5 раз в неделю (при более продолжительных занятиях - 2-3 раза в неделю).

Воздействие на факторы риска

* При индексе массы тела более 25 кг/м2 желательно снижение массы тела с помощью диеты и регулярных физических упражнений. Это приводит к снижению АД, уменьшению концентрации в крови общего холестерина и холестерина ЛПНП, возрастанию содержания холестерина ЛПВП, увеличению чувствительности к инсулину.

* При повышенном АД назначают антигипертензивные средства при отсутствии эффекта от немедикаментозного лечения. Желательным считают АД менее 140/90 мм рт.ст.

* При гиперхолестеринемии или комбинированной форме дислипидемии необходимо снижение уровня общего холестерина ниже 5 ммоль/л (190 мг%) и холестерина ЛПНП ниже 3 ммоль/л (115 мг%) с помощью диетических мероприятий, а затем с помощью антигиперлипидемических ЛС (особенно при наличии выраженных проявлений ИБС). У больных с ИБС или с её эквивалентами (сахарный диабет 2 типа, атеросклероз периферических и сонных артерий, аневризма аорты), а также у здоровых лиц с высоким риском ИБС [10-летний фатальный риск по SCORE (см. ниже) более 5%] уровни общего холестерина и холестерина ЛПНП должны быть ниже 4,5 ммоль/л и 2,6 ммоль/л соответственно.

Применение ЛС

* Ацетилсалициловая кислота (минимальная доза 75 мг).

* в-Адреноблокаторы необходимы больным после инфаркта миокарда (особенно при осложнениях во время инфаркта миокарда в виде аритмий) даже при отсутствии стенокардии.

* Ингибиторы АПФ показаны больным после инфаркта миокарда с признаками сердечной недостаточности или дисфункции левого желудочка.

* Антикоагулянты показаны больным после инфаркта миокарда при повышенном риске тромбоэмболии.

Подробнее о ЛС при ИБС см. главу 2 "Ишемическая болезнь сердца".

Первичная профилактика

В мероприятиях по первичной профилактике ИБС важна оценка степени риска. Для этой цели разработано несколько рискометров. В одном из них (Фремингемском) рассчитывается вероятность ИБС (смертельных и несмертельных коронарных событий) в ближайшие 6 лет. Для этого необходимо учесть возраст, пол, привычку курения, систолическое АД и концентрацию общего холестерина крови. Выделяются группы высокого риска (риск более 20%) и среднего и умеренного (риск менее 20%).

В последние годы предложена новая, европейская модель рискометрии, разработанная по проекту SCORE. По этой модели рассчитывается вероятность фатальных сердечно-сосудистых событий в ближайшие 10 лет (рис. 3-1 и 3-2). Эта модель рискометрии рекомендована ВНОК (2004). Для расчета риска используются следующие параметры: пол, возраст, курение, систолическое АД, уровень холестерина крови. По соответствующим таблицам SCORE определяется 10-летний риск смерти от заболеваний, связанных с атеросклерозом. Критерием высокого риска предложена величина "5% и выше".

Риск менее 5%

При абсолютном риске менее 5% и концентрации общего холестерина более 5 ммоль/л (190 мг%) рекомендованы меры по изменению образа жизни для снижения содержания холестерина до уровня 5 ммоль/л (190 мг%) и холестерина ЛПНП ниже 3 ммоль/л (115 мг%) с последующим контролем каждые 5 лет.

Риск более 5%

При наличии абсолютного риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний более 5% необходимо определить концентрации общего холестерина и холестерина ЛПНП, триглицеридов и подсчитать уровень холестерина ЛПНП. Далее в течение 3 мес рекомендованы меры по изменению образа жизни и повторное определение содержания в крови липидов. При концентрации общего холестерина более 5 ммоль/л (190 мг%) и/или содержании холестерина ЛПНП ниже 3 ммоль/л (115 мг%) необходимо начать лечение с помощью антигиперлипидемических средств при сохранении немедикаментозных мер (рис. 3-3). При концентрации общего холестерина менее 5 ммоль/л (190 мг%) и содержании холестерина ЛПНП менее 3 ммоль/л (115 мг%) нужно продолжить меры по изменению образа жизни с контролем уровня липидов 1 раз в год.

Ниже приведены рекомендации по первичной профилактике сердечно-сосудистых событий (рис. 3-3). Они относятся к лицам без клинических проявлений ИБС или её эквивалентов. У больных ИБС, атеросклерозом периферических и мозговых артерий, с аневризмой аорты и сахарным диабетом 2 типа (независимо от наличия у них ИБС) риск развития сердечно-сосудистых осложнений велик. Поэтому им рекомендуются гиполипидемические средства независимо от значений концентрации холестерина крови. Это положение не исключает необходимость немедикаментозных профилактических мероприятий. Мероприятия по первичной профилактике ИБС заключаются в изменении образа жизни и воздействии на факторы риска.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В настоящее время в практической деятельности продолжают использовать классификацию ИБС, разработанную сотрудниками Всесоюзного кардиологического научного центра Академии медицинских наук (ВКНЦ АМН) СССР в 1983 г. на основе предложений экспертов Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) 1979 г. Классификация представлена в табл. 2-1.

Таблица 2-1. Классификация ИБС (ВОЗ, 1979; ВКНЦ АМН СССР, 1983)

8) Сердечная недостаточность (с указанием стадии и формы)

9) "Немая" форма ИБС

В последние годы в клиническую практику был введён термин "острый коронарный синдром", объединяющий несколько состояний (обусловленных полным или частичным закрытием просвета венечной артерии), которые по клинической картине, особенно в амбулаторных условиях, разграничить сложно.

1. Инфаркт миокарда с подъёмами сегмента ST.

2. Инфаркт миокарда без подъёмов сегмента ST.

3. Инфаркт миокарда, диагностированный по изменениям ферментов, по биомаркёрам, по поздним электрокардиографическим признакам.

4. Нестабильная стенокардия.

23. Стенокардия: определение, этиология и патогенез

Стенокардия (грудная жаба, angina pectoris) - одно из основных проявлений ИБС. Стенокардия может выражаться несколькими клиническими формами:

1) стабильной стенокардией напряжения;

2) нестабильной стенокардией;

3) вариантной стенокардией (стенокардией Принцметала);