В отличие от нагрузочных проб стресс-ЭхоКГ позволяет выявить недостаточность венечных артерий при поражении одного сосуда. Показаниями для стресс-ЭхоКГ выступают следующие состояния.
1. Атипичная стенокардия напряжения: наличие эквивалентов стенокардии или нечёткое описание пациентом болевого синдрома.
2. Трудность или невозможность выполнения нагрузочных проб.
3. Неинформативность нагрузочных проб при типичной клинике стенокардии.
4. Отсутствие изменений на ЭКГ при нагрузочных пробах из-за блокады ножек пучка Гиса, признаков гипертрофии левого желудочка, признаков синдрома Вольффа-Паркинсона-Уайта при типичной клинике стенокардии напряжения.
5. Положительная нагрузочная проба при велоэргометрии у молодых женщин (так как вероятность ИБС низка).
Коронарная ангиография. Данный метод считают "золотым стандартом" в диагностике ИБС, поскольку он позволяет определить наличие, локализацию и степень сужения венечных артерий. Проведение коронарной ангиографии показано в следующих случаях (рекомендации ВНОК, 2004).
1. Тяжёлая стенокардия (III-IV функционального класса), сохраняющаяся на фоне проведения адекватной антиангинальной терапии.
2. Признаки выраженной ишемии миокарда по результатам неинвазивных тестов.
3. Наличие у больного в анамнезе эпизодов внезапной сердечной смерти или опасных желудочковых нарушений ритма.
4. Прогрессирование заболевания по данным динамики неинвазивных тестов.
5. Сомнительные результаты неинвазивных тестов у лиц с социально значимыми профессиями (водители общественного транспорта, летчики и др.).
Относительные противопоказания к коронарной ангиографии - хроническая почечная недостаточность (ХПН), аллергия на контрастное вещество и непереносимость йода, выраженные коагулопатии, тяжёлая анемия, неконтролируемая АГ, интоксикация сердечными гликозидами, гипокалиемия, лихорадка и острые инфекции, инфекционный эндокардит, тяжёлое основное некардиологическое заболевание, декомпенсированная ХСН и отёк лёгких.
Сцинтиграфия миокарда - метод визуализации миокарда, позволяющий выявить участки ишемии. Метод весьма информативен при невозможности оценки ЭКГ в связи с блокадами ножек пучка Гиса.
26. Стенокардия: диагностика
Физические данные
Во время приступа стенокардии у больных обнаруживают бледность кожных покровов, обездвиженность (пациенты замирают в одном положении, поскольку любое движение усиливает боль), потливость, тахикардию (реже брадикардию), повышение АД (реже его снижение). Могут выслушиваться экстрасистолы, "ритм галопа", систолический шум, возникающий из-за недостаточности митрального клапана в результате дисфункции сосочковых мышц. На записанной во время приступа стенокардии ЭКГ можно обнаружить изменения конечной части желудочкового комплекса (зубца T и сегмента ST), а также нарушения ритма сердца.
Лабораторные данные
Лабораторные данные в диагностике стенокардии имеют вспомогательное значение, так как позволяют определить лишь наличие дислипидемии, обнаружить сопутствующие заболевания и ряд факторов риска (сахарный диабет) либо исключить другие причины болевого синдрома (воспалительные заболевания, болезни крови, болезни щитовидной железы).
Лабораторная диагностика включает исследование в крови общего холестерина, АСТ и АЛТ, липопротеидов высокой и низкой плотности, триглицеридов, лактатдегидрогеназы, креатинкиназы, глюкозы, коагулограммы и электролитов крови. Особую диагностическую значимость имеет определение кардиальных тропонинов I и Т - маркеров, свидетельствующих о повреждении миокарда. Выявление этих миокардиальных белков говорит о произошедшем микроинфаркте или инфаркте миокарда и позволяет предупредить развитие постинфарктной стенокардии.
Инструментальные исследования
К методам объективизации наличия ИБС относят:
* ЭКГ, записанную во время приступа;
* суточное мониторирование ЭКГ;
* нагрузочные пробы - велоэргометрию, тредмил-тест;
* стресс-эхокардиографию (ЭхоКГ) - нагрузочную, с добутамином, с чреспищеводной электрокардиостимуляцией (ЭКС);
* коронарную артериографию;
* сцинтиграфию миокарда с таллием 201Tl в покое и при физической нагрузке.
ЭКГ. ЭКГ-изменения при ишемии миокарда (во время приступа стенокардии) представлены нарушениями реполяризации в виде изменения зубцов Т и смещения сегмента ST вверх (субэндокардиальная ишемия) или вниз от изолинии (трансмуральная ишемия) либо нарушениями ритма сердца.
Суточное мониторирование ЭКГ (запись ЭКГ в течение суток с последующим анализом с помощью компьютерных программ) позволяет выявить наличие болевых и безболевых эпизодов ишемии миокарда в привычных для больных условиях, а также возможные нарушения ритма сердца на протяжении суток.
Нагрузочные пробы. Основные показания к проведению нагрузочных проб таковы:
* дифференциальная диагностика ИБС;
* определение индивидуальной переносимости физической нагрузки;
* оценка эффективности лечебных мероприятий;
* экспертиза трудоспособности больных;
* оценка прогноза;
* оценка эффективности проводимой лекарственной терапии.
Абсолютными противопоказаниями к проведению нагрузочных проб выступают инфаркт миокарда давностью менее 7 сут, нестабильная стенокардия, острое нарушение мозгового кровообращения, острый тромбофлебит, тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА), хроническая сердечная недостаточность (ХСН) III-IV функционального класса, выраженная лёгочная недостаточность, лихорадка.
Суть метода состоит в ступенчатом дозированном увеличении физической нагрузки с одновременной регистрацией ЭКГ и АД. При физической нагрузке потребность миокарда в кислороде увеличивается вследствие учащения ритма сердца, однако из-за сужения сосуда увеличение кровотока невозможно, поэтому возникают сначала характерные изменения на ЭКГ, а затем и типичный болевой приступ. Чувствительность велоэргометрии составляет 50-80%, специфичность - 80-95%.
Критерии прекращения пробы:
* приступ стенокардии;
* признаки ишемии миокарда на ЭКГ;
* достижение целевой частоты сердечных сокращений (ЧСС);
* выраженное утомление;
* отказ пациента.
Для того чтобы сделать заключение о положительной нагрузочной пробе (при велоэргометрии), т.е. подтвердить наличие ИБС, применяют следующие критерии [рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК), 2004].
1. Воспроизведение типичной для приступа боли без изменения сегмента ST.
2. ЭКГ: смещение сегмента ST более 1 мм в любом отведении (кроме V1-V2 - там более 2 мм) или депрессия более 1 мм, длящаяся 80 мсек от точки J*, медленная косовосходящая депрессия сегмента ST в точке J + 80 мсек более 2 мм.
* Точка J - место соединения конечной части комплекса QRS с сегментом ST.
3. Комбинация этих признаков.
Кроме того, при нагрузочных пробах обнаруживают признаки, ассоциирующиеся с неблагоприятным прогнозом для больных со стенокардией напряжения. К ним относят следующие.
* Типичный болевой синдром.
* Депрессия сегмента ST более 2 мм.
* Сохранение депрессии сегмента ST более 6 мин после прекращения нагрузки.
* Появление депрессии сегмента ST при ЧСС менее 120 в минуту.
* Наличие депрессии ST в нескольких отведениях, подъём сегмента ST во всех отведениях, за исключением aVR.
* Отсутствие подъёма АД или его снижение в ответ на физическую нагрузку.
* Возникновение аритмий сердца (особенно желудочковой тахикардии).
ЭхоКГ в покое позволяет определить сократительную способность миокарда и провести дифференциальную диагностику болевого синдрома: пороки сердца, лёгочная гипертензия, кардиомиопатии, перикардиты, пролапс митрального клапана, гипертрофия левого желудочка при АГ.
Стресс-ЭхоКГ - более точный метод обнаружения недостаточности венечных артерий. Суть его заключается в эхокардиографической оценке подвижности сегментов левого желудочка при увеличении ЧСС в результате введения добутамина, чреспищеводной ЭКС или под влиянием физической нагрузки. При учащении сердечного ритма повышается потребность миокарда в кислороде и возникает дисбаланс между доставкой кислорода по суженным венечным артериям и потребностью в нём определённого участка миокарда. Вследствие этого дисбаланса возникают локальные нарушения сократимости миокарда. Изменения локальной сократимости миокарда предшествуют другим проявлениям ишемии (изменениям ЭКГ, болевому синдрому). Чувствительность метода стресс-ЭхоКГ составляет 65-90%, специфичность - 90-95%. В отличие от нагрузочных проб стресс-ЭхоКГ позволяет выявить недостаточность венечных артерий при поражении одного сосуда. Показаниями для стресс-ЭхоКГ выступают следующие состояния.
1. Атипичная стенокардия напряжения: наличие эквивалентов стенокардии или нечёткое описание пациентом болевого синдрома.
2. Трудность или невозможность выполнения нагрузочных проб.
3. Неинформативность нагрузочных проб при типичной клинике стенокардии.
4. Отсутствие изменений на ЭКГ при нагрузочных пробах из-за блокады ножек пучка Гиса, признаков гипертрофии левого желудочка, признаков синдрома Вольффа-Паркинсона-Уайта при типичной клинике стенокардии напряжения.
5. Положительная нагрузочная проба при велоэргометрии у молодых женщин (так как вероятность ИБС низка).
Коронарная ангиография. Данный метод считают "золотым стандартом" в диагностике ИБС, поскольку он позволяет определить наличие, локализацию и степень сужения венечных артерий. Проведение коронарной ангиографии показано в следующих случаях (рекомендации ВНОК, 2004).
1. Тяжёлая стенокардия (III-IV функционального класса), сохраняющаяся на фоне проведения адекватной антиангинальной терапии.
2. Признаки выраженной ишемии миокарда по результатам неинвазивных тестов.
3. Наличие у больного в анамнезе эпизодов внезапной сердечной смерти или опасных желудочковых нарушений ритма.
4. Прогрессирование заболевания по данным динамики неинвазивных тестов.
5. Сомнительные результаты неинвазивных тестов у лиц с социально значимыми профессиями (водители общественного транспорта, летчики и др.).
Относительные противопоказания к коронарной ангиографии - хроническая почечная недостаточность (ХПН), аллергия на контрастное вещество и непереносимость йода, выраженные коагулопатии, тяжёлая анемия, неконтролируемая АГ, интоксикация сердечными гликозидами, гипокалиемия, лихорадка и острые инфекции, инфекционный эндокардит, тяжёлое основное некардиологическое заболевание, декомпенсированная ХСН и отёк лёгких.
Сцинтиграфия миокарда - метод визуализации миокарда, позволяющий выявить участки ишемии. Метод весьма информативен при невозможности оценки ЭКГ в связи с блокадами ножек пучка Гиса.
27. Стенокардия: лечение
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Немедикаментозное лечение подразумевает воздействие на факторы риска ИБС: диетические мероприятия с целью уменьшения дислипидемии и снижения массы тела, прекращение курения, достаточная физическая активность при отсутствии противопоказаний. Кроме того, необходимы нормализация уровня АД и коррекция нарушений углеводного обмена. Важная составляющая лечения стенокардии напряжения - информирование и обучение пациента. Подробнее о немедикаментозном лечении ИБС см. главу 3 "Профилактика ишемической болезни сердца".
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
Основными классами ЛС для лечения стабильной стенокардии напряжения выступают следующие (рекомендации ВНОК, 2004).
1. Антиагреганты - ацетилсалициловая кислота, клопидогрел.
2. в-Адреноблокаторы.
3. Нитраты; молсидомин.
4. Блокаторы медленных кальциевых каналов.
5. Цитопротекторы - триметазидин.
6. Антигиперлипидемические средства.
7. Ингибиторы АПФ.
Всем больным со стенокардией напряжения при отсутствии противопоказаний для улучшения прогноза (т.е. увеличения продолжительности жизни) следует назначать: антиагреганты (ацетилсалициловую кислоту и/или клопидогрел), антигиперлипидемические средства (статины) и ингибиторы АПФ.
Для улучшения качества жизни необходимо назначение антиангинальных (антиишемических) ЛС, позволяющих купировать и/или предотвращать приступы стенокардии, - в-адреноблокаторов, блокаторов медленных кальциевых каналов, нитратов и нитратоподобных препаратов, препаратов с метаболическим (цитопротективным) действием, а также их комбинаций.
Антиагреганты
Клиническими исследованиями показано, что применение ацетилсалициловой кислоты в дозе 75-325 мг/сут значительно снижает риск развития инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти. Больным стенокардией следует назначать ацетилсалициловую кислоту при отсутствии противопоказаний - язвенной болезни, болезней печени, повышенной кровоточивости, непереносимости препарата.
Нитраты
При введении нитратов происходит системная венодилатация, приводящая к уменьшению притока крови к сердцу (уменьшению преднагрузки), снижению давления в камерах сердца и уменьшению напряжения миокарда. Это способствует улучшению кровотока в субэндокардиальных слоях миокарда, страдающих в первую очередь от ишемии.
Нитраты также вызывают снижение АД, уменьшают сопротивление току крови и постнагрузку. Кроме того, имеют значение расширение крупных венечных артерий и увеличение коллатерального кровотока.
Эту группу препаратов подразделяют на нитраты короткого действия (нитроглицерин) и нитраты пролонгированного действия (изосорбида динитрат и изосорбида мононитрат).
Для купирования приступа стенокардии применяют нитроглицерин. Таблетированные формы назначают сублингвально в дозе 0,3-0,6 мг. Кроме таблетированных, существуют также аэрозольные формы (спреи), применяющиеся в дозе 0,4 мг также сублингвально. Нитраты короткого действия купируют боли через 1-5 мин. Повторные дозы нитроглицерина для купирования приступа стенокардии можно использовать с 5-минутным интервалом. Следует помнить, что нитроглицерин в таблетках для сублингвального применения теряет свою активность через 2 мес с момента открытия пробирки в связи с летучестью нитроглицерина, поэтому необходима регулярная замена препарата.