* Основной метод диагностики холецистита - УЗИ - позволяет не только установить отсутствие конкрементов, но и оценить сократительную способность и состояние стенки жёлчного пузыря (о хроническом холецистите свидетельствует её утолщение более 4 мм). При хроническом холецистите часто определяют утолщение и склерозирование стенки жёлчного пузыря, его деформацию. УЗИ не имеет противопоказаний и может применяться во время острой фазы заболевания, при повышенной чувствительности к контрастным веществам, беременности, нарушении проходимости желчевыводящих путей.
* При повышении концентрации билирубина в сыворотке крови более 51 мкмоль/л и клинически явной желтухе для выяснения её причин проводят эндоскопическую ретроградную панкреатикохолангиографию (ЭРПХГ).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальную диагностику проводят в первую очередь с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, хроническим дуоденитом. Необходимо учитывать особенности возникновения болевого синдрома при этих заболеваниях, сезонность обострений. Решающую роль играют результаты эндоскопического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки. Иногда бывает сложно разграничить холецистит и дискинезию желчевыводящих путей. Однако для дискинезий не характерны лихорадка, нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Уточнению диагноза помогает УЗИ в сочетании с дуоденальным зондированием.
ЛЕЧЕНИЕ
В период клинически выраженного обострения больным показана госпитализация в гастроэнтерологическое или терапевтическое отделения. При угрозе развития деструктивного холецистита, при сильном болевом синдроме, возникшем впервые, больных госпитализируют в хирургическое отделение. При лёгком течении заболевания лечение проводят амбулаторно.
ДИЕТА
Диета должна способствовать предупреждению застоя жёлчи в жёлчном пузыре, уменьшению воспалительных явлений. Питание дробное (5-6 раз в день), рекомендуют нежирные сорта мяса и рыбы, каши, пудинги, сырники, салаты. Разрешают некрепкий кофе, чай, фруктовые, овощные, ягодные соки после стихания обострения. Очень полезны растительные жиры (оливковое и подсолнечное масла), содержащие полиненасыщенные жирные кислоты, фосфолипиды, витамин Е. Полиненасыщенные жирные кислоты способствуют нормализации обмена холестерина, участвуют в синтезе простагландинов, разжижающих жёлчь, повышают сократительную способность жёлчного пузыря. При достаточном количестве белка и растительных жиров в диете повышается холато-холестериновый индекс и, таким образом, уменьшается литогенность жёлчи.
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
Медикаментозная терапия определяется фазой заболевания, выраженностью клинических проявлений (в первую очередь, болевого и диспептического синдромов), характером дискинезии. Проводится комплексная терапия антибактериальными, противовоспалительными, нормализующими моторику желчевыводящих путей препаратами (см. раздел 42.14 "Дискинезии желчевыводящих путей").
Антибактериальная терапия
Антибактериальную терапию назначают в случаях, когда имеются клинические и лабораторные данные, подтверждающие активность воспалительного процесса в жёлчном пузыре. Выбор препарата зависит от вида возбудителя, выявленного при посеве жёлчи, его чувствительности к антибактериальному препарату, а также способности антибактериального препарата проникать в жёлчь и накапливаться в ней. Продолжительность лечения антибиотиками 7-10 дней. При необходимости после трёхдневного перерыва лечение можно повторить. Антибактериальные препараты желательно сочетать с желчегонными, обладающими и противовоспалительным действием: цикловалон по 0,1 г 3-4 раза в день перед едой, гидроксиметилникотинамид по 0,5 г 3-4 раза в день перед едой. Следует помнить, что по степени проникновения в жёлчь антибактериальные средства можно разделить на три группы.
* Проникающие в жёлчь в очень высоких концентрациях: эритромицин (по 0,25 г 4 раза в сутки), олеандомицин (по 0,5 г 4 раза в сутки после еды), рифампицин (по 0,15 г 3 раза в сутки), ампициллин (по 0,5 г 4-6 раз в сутки внутрь или внутримышечно), оксациллин (по 0,25-0,5 г 4-6 раз в сутки внутрь или внутримышечно), ампициллин+оксациллин (по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь или внутримышечно), окситетрациклин+эритромицин (по 0,25 г через каждые 4-6 часов), линкомицин (внутрь по 0,5 г 3 раза в сутки за 1-2 ч до еды или по 1 мл 30% раствора 3 раза в сутки внутримышечно).
* Проникающие в жёлчь в достаточно высоких концентрациях: бензилпенициллин (внутримышечно по 500 000 ЕД 6 раз в сутки), феноксиметилпенициллин (по 0,25 г 6 раз в сутки до еды), тетрациклин (по 0,25 г 4 раза в сутки).
* Слабо проникающие в жёлчь: стрептомицин, ристомицин, хлорамфеникол.
Антипаразитарная терапия
В случае обнаружения паразитарной инвазии проводят соответствующую терапию.
* При лямблиозе: метронидазол по 0,25 г 3 раза в день после еды в течение 7 дней или тинидазол по 2 г однократно.
* При описторхозе, фасциолёзе, клонорхозе: празиквантел (индивидуальный режим дозирования с учётом возбудителя).
* При стронгилоидозе, трихоцефалёзе, анкилостомидозе: мебендазол по 100 мг 2-3 раза в день в течение 3 дней, повторный курс через 2-4 нед, пирантел по 0,25 г 1 раз в день в течение 3 дней.
Желчегонные препараты, физиотерапевтическое лечение и минеральные воды назначают в зависимости от вида сопутствующей дискинезии (см. раздел 42.14 "Дискинезии желчевыводящих путей").
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Хирургическое лечение показано при часто рецидивирующем течении с развитием спаечного процесса и исходом в сморщенный жёлчный пузырь (что приводит к выраженному нарушению его сократительной функции), отключённом жёлчном пузыре, развитии осложнений (водянки, эмпиемы).
80. Хронический панкреатит: этиология, патогенез, классификация.
Наиболее частыми причинами панкреатита являются желчекаменная болезнь и употребление алкоголя в сочетании с обильным приемом пищи. Также причинами панкреатита могут быть отравления, травмы, вирусные заболевания, операции и эндоскопические манипуляции. Также очень частой причиной панкреатита являются различные психогенные воздействия: стрессы, различные психотравмы, нервное перенапряжение, которые вызывают спастическое состояние сосудов, а также мышц на выходе желчных и панкреатических протоков. На сегодняшний день одним из наиболее важных факторов развития хронического панкреатита является курение. Установлено, что степень риска повышается на 75 % по сравнению с некурящими.
Классификация
Выделяют:
Токсико-метаболический хронический панкреатит
Идиопатический хронический панкреатит
Наследственный хронический панкреатит
Аутоиммунный хронический панкреатит
Рецидивирующий хронический панкреатит
Обструктивный хронический панкреатит
Первичная форма хронического панкреатита
Вторичная форма хронического панкреатита
Классификация хронического панкреатита по М.И. Кузину
1 Первичный
Алкогольный
На почве нарушения питания
Лекарственный панкреатит
На почве обменных нарушений
Неустановленной этиологии
2 Постравматический
На почве открытой травмы поджелудочной железы
На почве тупой травмы
После интраоперационных повреждений
На почве ЭРПХГ
3 Вторичный
Холангиогенный, в том числе:
лимфогенный холецистопанкреатит, на почве холедохолитиаза, при папиллостенозе.
При заболеваниях желудочно-кишечного тракта, в том числе: при первичном и вторичном дуоденостазе, при дуоденальных дивертикулах, при язвенной болезни, при хроническом колите
При окклюзии ветвей брюшной аорты
При эндокринопатиях
На почве других этиологических факторов
81. Хронический панкреатит: клиническая картина, диагностика, лечение
Симптоматика хронического панкреатита очень разнообразна, но в большинстве случаев выделяют следующие признаки:
боль в эпигастральной области и в левом подреберье;
разнообразные диспептические явления;
так называемые панкреатогенные поносы;
похудание;
присоединение сахарного диабета.
Боли локализуются в эпигастральной области справа при преимущественной локализации процесса в области головки поджелудочной железы. При вовлечении в воспалительный процесс ее тела они наблюдаются в эпигастральной области слева, при поражении ее хвоста -- в левом подреберье. Нередко боли иррадиируют в спину и имеют опоясывающий характер, распространяясь из эпигастральной области влево вдоль реберного края до позвоночника.
Они могут иррадиировать также в область сердца, имитируя стенокардию, в левую лопатку, левое плечо, а иногда вниз, в левую подвздошную область. Интенсивность и характер болей различны, они могут быть постоянными (давящими, ноющими), появляться через некоторое время после еды (как при язвенной болезни), особенно после приема острой и жирной пищи, или быть приступообразными. При пальпации обычно отмечается более или менее выраженная болезненность в эпигастральной области и левом подреберье. При воспалении головки поджелудочной железы боль может отмечаться при надавливании на панкреатическую точку Дежардена, располагающуюся в области проекции на переднюю брюшную стенку у места впадения протока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку (приблизительно на расстоянии 6 см от пупка по условной линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной) или в более широкой холедохопанкреатической зоне Шоффара, располагающейся между указанной выше линией, передней срединной линией тела и перпендикуляром, опущенным на последнюю линию из точки Дежардена. Нередко отмечается болезненность в точке, расположенной в левом реберно-позвоночном углу (симптом Мейо--Робсона). Иногда определяются зона кожной гиперестезии соответственно иннервации VIII грудного сегмента слева (симптом Кача) и некоторая атрофия подкожной жировой клетчатки в области проекции поджелудочной железы на переднюю стенку живота. Пальпировать увеличенную и уплотненную поджелудочную железу при хроническом панкреатите удается в единичных случаях.
Диспептические симптомы при хроническом панкреатите встречаются почти постоянно. Многие больные отмечают также полную потерю аппетита, отвращение к жирной пище, однако если в воспалительный процесс вовлечен островковый аппарат поджелудочной железы и развивается сахарный диабет, то, наоборот, могут ощущаться сильный голод и жажда. Часто наблюдаются такие симптомы, как повышенное слюноотделение, отрыжка, приступы тошноты, рвоты, метеоризм, урчание в животе. Стул в легких случаях нормальный, в более тяжелых случаях наблюдается склонность к поносам или чередование запоров и поносов. Однако в типичных, далекозашедших случаях хронического панкреатита более характерными являются панкреатические поносы с выделением обильного кашицеообразного зловонного с жирным блеском кала. При копрологическом исследовании выявляется повышенное содержание в нем непереваренной пищи.
Вследствие развития внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы и нарушения процессов переваривания, а следовательно и всасывания в кишечнике, развивается похудание, в ряде случаев значительное. Ему способствует обычно наблюдающаяся у больных хроническим панкреатитом потеря аппетита, а также в ряде случаев -- присоединение сахарного диабета. В некоторых случаях хронический панкреатит, особенно в период обострения, сопровождается субфебрилитетом.
В других органах при хроническом панкреатите также находят изменения. Чаще всего заболевание сопровождается реактивным гепатитом. Наиболее характерно наличие эпигастральных болей, распространяющихся на область левого и правого подреберья либо болей в левом подреберье (необязательно) с иррадиацией в спину (боли опоясывающего характера), похудания, нарушенной функции кишечника (жидкий или кашицеобразный стул с наличием при копрологическом исследовании непереваренного нейтрального жира, мышечных волокон, крахмала). Боли часто сопровождаются тошнотой, рвотой, метеоризмом, иногда принимают жестокий необратимый характер.
Значительно страдает общее состояние больных (в периоды обострений при рецидивирующем панкреатите наблюдаются резкая общая слабость, утомляемость). Встречаются и безболевые (диспептические) формы.
Диагностика.
Опорные диагностические признаки:
Боли в подложечной области и в левом подреберье опоясывающего характера в связи с погрешностью в диете;
Обильная рвота, не облегчающая состояния;
Неустойчивый мазеобразный стул;
Локальная болезненность в области проекции поджелудочной железы;
Повышение активности амилазы в крови и моче;
Расширение петли двенадцати перстной кишки при гипотонической дуоденографии;
Кальцификация поджелудочной железы;
Структурные изменения поджелудочной железы, кисты, конкременты, очаговые образования при ультрасонографии.
Объективные симптомы панкреатита:
Болезненность при пальпации по Гротту и Мейо-Робсону в проекции поджелудочной железы (при поражении головки в точке Дежардена и зоне Шоффара, при поражении хвоста - в точке и зоне Мейо-Робсона, при поражении тела - в зоне Губергрица-Скульского - по линии соединяющей головку и хвост).
Болезненность в точке Дежардена (панкретической точке) в 4-6 см от пупка по линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной.
Болезненность в зоне Шоффара (проекция головки поджелудочной железы (ПЖ).
Болезненность в точке Мейо-Робсона (точка хвоста ПЖ) - граница средней и наружной трети участка линии, соединяющей пупок с левой рёберной дугой при продолжении её в левую подмышечную область.