* Увеличение вязкости крови.
* Стимуляция ренин-ангиотензиновой системы, задержка ионов натрия и воды.
* Взаимодействие с центральными регуляторными механизмами.
АГ могут вызвать следующие ЛС.
* Препараты, содержащие адреномиметические или симпатомиметические средства (например, эфедрин, псевдоэфедрин, фенилэфрин) и применяемые для лечения заболеваний полости носа, могут повысить АД.
* Пероральные контрацептивы. Возможный механизм гипертензивного действия ЛС, содержащих эстрогены, состоит в стимуляции ренин-ангиотензиновой системы и задержке жидкости. По некоторым данным, АГ при приёме контрацептивов развивается примерно у 5% женщин.
* НПВП вызывают АГ в результате подавления синтеза простагландинов, обладающих вазодилатирующим эффектом, а также благодаря задержке жидкости.
* Карбеноксолон, препараты лакричника повышают АД из-за задержки жидкости (гипокалиемическая АГ, псевдогиперальдостеронизм вследствие минералокортикоидной активности).
* Трициклические антидепрессанты могут вызывать повышение АД из-за стимуляции симпатической нервной системы.
* ГК вызывают повышение АД вследствие увеличения сосудистой реактивности к ангиотензину II и норадреналину, а также в результате задержки жидкости.
Токсические артериальные гипертензии, связанные с отравлением химическими веществами (кокаином и другими наркотиками, отравлением солями свинца, таллием, пищевыми продуктами, содержащими тирамин и др.).
ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ
Клинически тяжесть АГ определяется уровнем АД, влиянием факторов риска и степенью поражения органов-мишеней.
Клиническое и лабораторное обследование больных АГ преследует 4 цели:
- подтвердить стойкое повышение АД и определить его уровень;
- исключить или подтвердить симптоматическую АГ;
- установить наличие и степень поражения органов-мишеней;
- выявить другие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и состояния, которые могут влиять на прогноз и лечение.
Схема обследования пациентов
1 этап -- определение степени и стабильности повышения уровня АД. Проводятся:
- повторные измерения АД;
- выяснение жалоб (головная боль, головокружение, боли в области сердца, утомляемость и т. д.);
- сбор анамнеза (длительность существования АГ; соблюдение пациентом режима дня, отдыха, питания; двигательная активность пациента; наследственная отягощенность (АГ, ИБС, СД); вредные привычки (табакокурение, употребление пива и других алкогольных напитков));
- физикальное обследование пациента (частота и характер пульса, границы сердца при перкуссии, изменения со стороны сердца (ритм, тоны, шумы, нарушения ритма) при аускультации, оценка ИМТ, наличие или отсутствие абдоминального ожирения);
- лабораторное и инструментальное обследование пациента (общий анализ крови и мочи, анализ биохимических показателей крови (калий, натрий, мочевина, креатинин, глюкоза, общие липиды, общий холестерин, ТГ, холестерин ЛПВП и ЛПНП, мочевая кислота, кальций); ЭКГ; ЭхоКГ сердца; УЗИ почек; осмотр окулиста (состояние сосудов глазного дна); суточное мониторирование АД);
- исследование состояния органов-мишеней.
О поражении органов-мишеней свидетельствуют:
- сердца -- сердцебиение, боли в грудной клетке, одышка, периферические отеки;
- почек -- жажда, полиурия, никтурия, гематурия, отеки;
- периферических артерий -- похолодание конечностей, перемежающаяся хромота;
- головного мозга и глаз -- головная боль, головокружения, нарушение зрения, речи, транзиторные ишемические атаки, сенсорные и двигательные расстройства.
Сердце. Для оценки состояния сердца выполняются ЭКГ и ЭхоКГ. Первая по критериям индекса Соколова-Лайона (Svl + Rv5-6 > 38 мм) позволяет выявить гипертрофию миокарда левого желудочка. Более чувствительным и специфическим методом оценки поражения сердца при АГ является расчет индекса массы миокарда левого желудочка с помощью ЭхоКГ. Верхнее значение нормы для этого показателя составляет 124 г/м2 для мужчин и 109 г/м2 для женщин. По соотношению толщины задней стенки левого желудочка и его радиуса, а также с учетом величины индекса массы миокарда левого желудочка можно определить тип ремоделирования левого желудочка. ЭхоКГ позволяет также оценить диастолическую и систолическую функции левого желудочка.
Сосуды. Для диагностики поражения магистральных артериальных сосудов при АГ проводится УЗИ, позволяющее выявить признаки утолщения стенок артерий, атеросклеротические бляшки в сонных, подвздошных, бедренных артериях и аорте. УЗИ общей сонной артерии позволяет выявить признаки ремоделирования (гипертрофии) ее стенки по увеличению толщины комплекса интима-медиа более 0,9 мм. Утолщение этого комплекса более 1,3 мм либо локальное утолщение на 0,5 мм или на 50 % относительно соседних участков в области бифуркации либо внутренней сонной артерии расценивается как признак ее атеросклеротического поражения.
Почки. Для диагностики патологии почек и уточнения их функционального состояния исследуют уровень креатинина в сыворотке крови и экскрецию белка с мочой. О гипертонической нефропатии свидетельствуют: протеинурия, повышение уровня креатинина плазмы (106-177 мкмоль/л), микроальбуминурия. Снижение СКФ < 60 мл/мин/1,73м2 свидетельствует о начальных изменениях функции почек даже при нормальном уровне креатинина крови. Исследование мочи на наличие белка с помощью тест-полосок проводится всем пациентам. При отрицательном результате рекомендуется использование специальных методов для выявления микроальбуминурии (30-300 мг/сут), подтверждающей наличие у пациента нефропатии. Показано определение концентрации мочевой кислоты в крови, т. к. гиперурикемия часто наблюдается при АГ в рамках метаболического синдрома и может коррелировать с наличием нефроангиосклероза.
Сосуды глазного дна. О поражении данного органа-мишени свидетельствует генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки.
Головной мозг. Проведение компьютерной или магнитно-резонансной томографии позволяет уточнить наличие, характер и локализацию патологических изменений, в том числе выявить бессимптомно перенесенные мозговые инсульты. Обследование с целью выявления поражения органов-мишеней чрезвычайно важно, т. к. оно позволяет не только определить риск развития сердечно-сосудистых осложнений, но и проследить за состоянием больных в динамике, оценить эффективность и безопасность антигипертензивной терапии. Для выявления поражения органов-мишеней используют дополнительные методы исследования сердца, магистральных артерий, почек, головного мозга. Выполнение этих исследований показано тогда, когда они могут повлиять на оценку уровня риска и тактику ведения пациента.
2 этап -- обследование для исключения вторичной АГ или для верификации ее формы. Целесообразно обязательно уточнить:
- семейный анамнез почечных заболеваний (поликистоз почек);
- наличие в анамнезе почечных заболеваний, инфекций мочевого пузыря, гематурии, злоупотребление анальгетиками (паренхиматозные заболевания почек);
- употребление различных лекарств или веществ (оральные противозачаточные средства, назальные капли, стероидные и нестероидные противовоспалительные средства, кокаин, эритропоэтин, циклоспорины);
- наличие эпизодов пароксизмального потоотделения, головных болей, тревоги, сердцебиений (феохромоцитома);
- появление мышечной слабости, парестезий, судорог (альдостеронизм).
Необходимо также провести ряд лабораторно-диагностических исследований пациентам с предполагаемой вторичной АГ вследствие:
- заболеваний почек -- общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, проба Зимницкого; определение уровня креатинина в сыворотке крови, СКФ; УЗИ почек; почечная ангиография; радиоизотопная ренография; динамическая сцинтиграфия;
- заболеваний сердца и сосудов -- ЭхоКГ с допплеровским исследованием сердца и сосудов; ангиография;
- заболеваний щитовидной железы -- определение уровня ТТГ, Т3, Т4 в сыворотке крови, антитела к тиреоглобулину;
- феохромоцитомы -- УЗИ надпочечников, компьютерная или магнитно-резонансная томография надпочечников; определение уровня катехоламинов или метанефрина в крови и суточной моче;
- синдрома Иценко-Кушинга -- определение уровня АКТГ, кортизола в сыворотке крови, свободного кортизола в суточной моче; магнитно-резонансная томография головного мозга и надпочечников; проба с дексаметазоном;
- первичного гиперальдостеронизма -- определение уровня калия в сыворотке крови, ренина и альдостерона в плазме; проба с дексаметазоном; раздельное исследование ренина и альдостерона в крови из правой и левой почечной и надпочечниковой вен.
3 этап -- оценка общего сердечно-сосудистого риска. Осуществляется:
- выявление факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний;
- оценка степени поражения органов-мишеней;
- диагностика ассоциированных клинических состояний.
Выявление факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.
К факторам риска относятся:
- степень АГ (1-3);
- возраст (мужчины старше 55 лет, женщины старше 65 лет);
- СД (глюкоза плазмы натощак ? 7,0 ммоль/л при повторных измерениях);
- дислипидемия > 3,0 ммоль/л, ЛПВП < 1,0 ммоль/л у мужчин и < 1,2 ммоль/л у женщин, ТГ > 1,7 ммоль/л);
- глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л;
- нарушенная толерантность к глюкозе;
- абдоминальное ожирение (окружность талии у мужчин > 102 см, у женщин > 88 см);
- ранние сердечно-сосудистые заболевания в семейном анамнезе (у мужчин до 55 лет, женщин до 65 лет);
- низкая физическая активность;
- табакокурение;
- индивидуальные особенности пациента.
Метаболический синдром кардиологи выделяют как отдельный фактор кардиоваскулярного риска. К основным признакам метаболического синдрома относятся: ожирение, инсулинорезистентность/гиперинсулинемия, атерогенная дислипидемия, нарушения углеводного обмена (нарушение уровня гликемии натощак, нарушение толерантности глюкозы, СД 2-го типа), АГ, эндотелиальная дисфункция.
Оценка степени поражения органов-мишеней. В Европейских рекомендациях 2007 г. предлагается учитывать доклинические изменения в органах-мишенях, т. к. существует достаточно убедительных доказательств того, что значительно большее число людей, чем считалось ранее, имеет доклиническое поражение органов-мишеней. Эти поражения могут предшествовать стойкому повышению АД и часто не зависят от его уровня. Исходя из этого, новые рекомендации содержат перечень дополнительных методов обследования для раннего выявления поражений органов-мишеней у пациентов с АГ, для более точной оценки кардиоваскулярного риска.
Доклиническими признаками поражения органов-мишеней являются:
- ЭКГ-признаки ГЛЖ (индекс Лайона-Соколова (Sv1 + Rv5- 6) > > 38 мм);
- ЭхоКГ-признаки ГЛЖ (индекс массы миокарда у мужчин > 125 г/м2, у женщин > 110 г/м2);
- толщина комплекса интима-медиа каротидной артерии > 0,9 мм или наличие бляшек;
- скорость распространения пульсовой волны на участке от сонной до бедренной артерии > 12 м/с;
- лодыжечно-плечевой индекс < 0,9;
- увеличение уровня креатинина плазмы (у мужчин -- 115-133 мкмоль/л, у женщин -- 107-124 мкмоль/л);
- снижение СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 или клиренс креатинина < 60 мл/мин;
- микроальбуминурия (30-300 мг в сутки) или альбумин-креатининовый индекс > 22 мг/г у мужчин и > 31 мг/г креатинина у женщин.
Клиническая картина
Клинические проявления при СГ в большинстве случаев складываются из симптомов, обусловленных повышением АД, и симптомов основного заболевания.
Повышением АД можно объяснить головные боли, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, шум и звон в ушах, разнообразные боли в области сердца и другие субъективные ощущения. Обнаруживаемые при физикальном обследовании гипертрофия левого желудочка, акцент II тона над аортой - результат стабильной АГ. Выявляются характерные изменения сосудов глазного дна. Рентгенологически и электрокардиографически обнаруживают признаки гипертрофии левого желудочка.
Лечение
I. Этиологическое лечение.
II. Лекарственная гипотензивная терапия.
В подавляющем большинстве случаев терапия не ограничивается средствами, направленными на лечение основного заболевания, приведшего к развитию АГ, а сочетается с назначением различных групп гипотензивных препаратов.
Больным стойкой АГ при поражении почек широко назначают мочегонные средства (дихлотиазид (гинотиазид), фуросемид, триамтерен, или триампур композитум) в сочетании с ингибиторами АПФ.
При отсутствии должного гипотензивного эффекта дополнительно назначают B-адреноблокаторы и периферические вазодилататоры.
Комбинированная терапия с применением различных групп лекарственных средств показана при стабильной, особенно диастолической, АГ любого генеза.
Особенно тщательно необходимо учитывать противопоказания к использованию лекарственных средств и возможные побочные эффекты.
В пожилом возрасте не рекомендуется быстро снижать АД при длительной стабильной АГ, так как может ухудшиться коронарное, церебральное и почечное кровообращение.
Для нормализации тонуса мозговых сосудов и улучшения регуляции нервных процессов можно применять малые дозы кофеина и кордиамина, особенно в утренние часы, когда АД невысокое.
В настоящее время для лечения АГ применяют шесть основных групп препаратов: блокаторы медленных кальциевых каналов, диуретики, в-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты (блокаторы рецепторов) ангиотензина II, б-адреноблокаторы. Кроме того, на практике широко используют препараты центрального действия (например, клонидин), комбинированные средства (резерпин+дигидралазин+гидрохлоротиазид).