Материал: Баиров Г. Срочная хирургия детей-4
Глава 26 некротическая флегмона новорожденных
У детей первых недель жизни может возникнуть своеобразное поражение подкожной клетчатки, которое получило название «флегмона новорожденных». Заболевание характеризуется тяжелым течением, быстрым развитием обширных некрозов клетчатки с последующей отслойкой и отторжением кожи. В очаге поражения некротические изменения преобладают над воспалительными. В связи с этим большинство детских хирургов для обозначения этого заболевания применяют термин «некротическая флегмона новорожденных», что более точно отражает сущность патологического процесса и настораживает внимание практических врачей на возможных тяжелых последствиях болезни [Каипов Ф. И., Остромоухо-ва Г. А., 1971;Баиров Г. А., Манкина Н. С., 1977, и др.].
В нашей клинике за период с 1960 по 1990г. наблюдались 196 новорожденных с некротической флегмоной. Большинство из них заболели в первые дни после выписки из родильного дома (68%). Следует отметить, что более чем у 36% из них имелись опрелости или гнойничковое поражение кожи, а у 41% — незажившие раны пупка. Эти данные лишний раз подтверждают нежелательность выписки из родильного дома детей с неблагополучным течением периода новорожденности.
Прогноз при некротической флегмоне новорожденного всегда серьезен из-за быстрого развития тяжелых септических осложнений. Большинство хирургов рассматривают некротическую флегмону как септическое заболевание, которое в одних случаях бывает следствием имеющегося сепсиса и возникает путем метастазирования или первично, а затем является причиной развития сепсиса.
Летальность при некротической флегмоне новорожденных до последнего времени остается высокой. Прогноз зависит главным образом от ранней диагностики и своевременного начала комплексного лечения.
Клиническая картина. По нашим данным, некротическая флегмона во всех случаях развивается настолько интенсивно, что местные явления заметно нарастают каждый час. Степень изменения общего состояния ребенка в начале болезни бывает различной.
В большинстве случаев заболевание начинается остро с явлений бурной интоксикации (62%). При этой форме заболевания, названной
токсико-септической формой некротической флегмоны, вначале выявляется ухудшение общего состояния ребенка. Новорожденный отказывается от груди; быстро повышается температура тела (38—40 °С), бывает рвота. У ребенка появляется беспокойство. Затем он становится вялым. Кожа приобретает сероватый оттенок. Язык обложен, сухой. Тоны сердца глуховатые, пульс плохо сосчитывается, мягкий. В крови лейкоцитоз до (12—18) * 109/л со сдвигом в формуле влево. Без соответствующего лечения болезнь катастрофически быстро прогрессирует. Температура тела остается на высоких показателях, усиливаются явления интоксикации. Ребенок не реагирует на окружающее, адинами-чен. Аппетит отсутствует, рвота частая, появляется жидкий стул. Развиваются явления эксикоза. Ребенок погибает в первые 2— 3 дня, или заболевание переходит в тяжелый затяжной сепсис. В этих случаях возможно развитие множественных пиемических очагов. Среди наблюдаемых нами новорожденных с токсико-септической формой некротической флегмоны у 19 диагностирована абсцедирующая стафилококковая пневмония, у 7 — перитонит, у 26 — гнойный отит.
В ряде случаев при некротической флегмоне вначале нет выраженной интоксикации, и она развивается подостро. Эта простая форма некротической флегмоны встречается значительно реже (38%). При ней температура тела нарастает постепенно (37,2—38 °С), аппетит понижен. Ребенок несколько бледен, язык обложен, в крови отмечается умеренный лейкоцитоз. С первых часов заболевания появляется беспокойство, которое усиливается при пеленании новорожденного. В этих случаях местный процесс развивается значительно быстрее, чем изменяется общее состояние. Если ребенок не получает правильного лечения, то болезнь прогрессирует, общее состояние быстро ухудшается из-за нарастающих явлений интоксикации, обезвоживания и анемии. Через несколько дней развивается клиническая картина септикопиемии.
Развитие местных явлений протекает при обеих формах флегмоны новорожденных почти одинаково. В первые часы заболевания на коже появляется ограниченный участок гиперемии небольших размеров, диаметром 1,5—2 см. Воспаление чаще локализуется в межлопаточной и пояснично-крестцовой области (39%), на груди (24%) или на верхних конечностях (18%), реже на других частях тела. Спустя 5—8 ч участок измененной кожи заметно увеличивается, появляются легкий отек в области поражения и уплотнение. К концу 1-х и началу 2-х суток гиперемия занимает значительную поверхность, края ее четкие, выражен отек тканей вокруг. При пальпации можно выявить пологое углубление в центре гиперемированного участка, где со 2—3-х суток появляется си-нюшность и вскоре образуются мелкие свищевые ходы с серозно-гной-ным отделяемым. С 5—7-го дня кожа в этой области становится маце-рированной, истонченной, темно-багрового цвета (период прогрессирующего течения болезни).
Начинается бурное отторжение некротизированных участков и образуется раневой дефект (рис. 89). Некроз может распространяться на глубже расположенные ткани, и тогда обнажаются мышцы, хрящи.
При расположении флегмоны на груди иногда не-кротизируются все слои грудной стенки и возникает пиопневмоторакс. После 10—15-го дня не-кротизированные ткани обычно отторгаются; к этому времени стихают воспалительные явления, и раневая поверхность постепенно покрывается грануляциями. Самопроизвольная полная эпите-лизация (рубцевание) раны происходит в разные сроки, зависящие от способов и сроков лечения, общего состояния больного и величины дефекта тканей (период репарации). Соответственно динамике развития местных процессов изменяется общее состояние ребенка.
Дифференциальная диагностика. В ранней стадии заболевания (24—36 ч) наиболее трудно отличить некротическую флегмону от рожистого воспаления. Оба заболевания обычно сопровождаются однотипными изменениями общего состояния больного. Однако при рожистом воспалении; в отличие от некротической флегмоны, гиперемия кожи на участке поражения имеет четкие края, кожа блестящая, напряженная, распространение отека и гиперемии идет в виде «языков». Часто видны входные ворота инфекции — инфицированные ссадины, потертость. Для рожистого воспаления характерна локализация на лице, в области пупка и промежности. При пальпаторном исследовании области рожистого воспаления отчетливо ощутима граница отечной кожи по краю гиперемии, которая возвышается над здоровой кожей (при некротической флегмоне часто бывает ощутимо углубление, полого идущее к центру гиперемии). Проводя дифференциальную диагностику, следует учитывать, что рожистое воспаление у новорожденных возникает крайне редко.
В ряде случаев необходимо дифференцировать склерему новорожденных от простой формы некротической флегмоны. Прогрессирующее уплотнение подкожной жировой клетчатки в виде различных по размеру участков развивается постепенно, без изменений общего состояния. Кожа сухая, плотная, холодная на ощупь. Температура тела нормальная или понижена. Заболевание прогрессирует и часто ведет к летальному исходу.
Подкожный адипонекроз новорожденных характеризуется постепенным развитием в подкожной клетчатке множественных некрупных инфильтратов, плотных, безболезненных при пальпации. Кожа над инфильтратами не изменена. Общее состояние ребенка остается удовлетворительным, температура тела — нормальной. Самоизлечение наступает через 5—6 нед.
Дифференциальная диагностика с абсцессом, гнойным лимфаденитом и маститом обычно не вызывает затруднений. При этих заболеваниях имеется ограниченная, резко болезненная припухлость, часто выявляется флюктуация. Ошибочный диагноз не влечет за собой неприятных последствий, так как во всех случаях показаны срочное хирургическое лечение и проведение общеукрепляющих мероприятий.
Лечение. Ребенок с некротической флегмоной подлежит срочной госпитализации в детский хирургический стационар, где должно быть немедленно начато комплексное лечение. Комплекс лечебных мероприятий включает хирургическое вмешательство в очаге воспаления, антибактериальную, детоксикационную и общеукрепляющую терапию. Характер лечебных мероприятий варьирует в зависимости от общего состояния ребенка (формы клинического течения флегмоны) и сроков, прошедших с начала заболевания.
В процессе лечения врачебная тактика меняется соответственно переходу одного периода заболевания в другой. В первом периоде ведут борьбу с интоксикацией, пассивную иммунизацию ребенка и срочное хирургическое вмешательство. Одновременно воздействуют на микроорганизмы. Во втором периоде продолжают пассивную и начинают активную иммунизацию, действуют на возбудителей заболевания и проводят местное лечение, способствующее заживлению ран или отторжению некротических участков. В некоторых случаях у ребенка нарастают явления сепсиса и возникают новые пиемические очаги. В связи с этим во втором периоде должны быть приняты все меры для предупреждения развития септикопиемии. В третьем периоде лечение направлено на стимуляцию заживления ран.
Новорожденный с некротической флегмоной нуждается в экстренном проведении всего комплекса лечебных мероприятий независимо от сроков поступления и клинической формы заболевания.
Оперативное лечение проводят всем больным по срочным показаниям вслед за установлением диагноза. Обезболивание — кратковременный наркоз.
Техника операции. Некротическую флегмону вскрывают в центре разрезом длиной 1,5—2 см. Затем на всем отслоенном участке кожи производят еще несколько таких же небольших разрезов в шахматном порядке. При этом обычно выделяется в небольшом количестве серозно-гнойная жидкость, которую берут на посев и определение чувствительности микробов к антибиотикам. При позднем поступлении во время операции через разрезы отходит гной с комочками некротизи-ровавшейся подкожной жировой клетчатки. При значительных по размеру поражениях делают дополнительные разрезы по краю воспаленных тканей, на границе со здоровыми. Количество разрезов зависит от величины флегмоны, но расстояние между ними не должно превышать 2—3 см (рис. 90). Раны осторожно промывают 3% раствором водорода пероксида, не дренируют и покрывают влажной повязкой с антисептиками или раствором антибиотиков. Необходим повторный осмотр области поражения через 6—8 ч после операции. Если при этом выявля-
ется распространение воспалительного процесса, то проводят дополнительные разрезы-насечки в пределах невоспаленной кожи.
В последующие дни необходим ежедневный контроль за состоянием раны. При склонности флегмоны к распространению следует немедленно увеличить количество разрезов, проводя их также на границе со здоровыми тканями. В первый прогрессивный период течения болезни во время перевязок раны промывают раствором водорода пероксида, кратковременно облучают ультрафиолетовыми лучами и закрывают сухими марлевыми салфетками, так как влажные повязки несколько мацерируют кожу.
Раны-насечки при простой форме некротической флегмоны, произведенные в начальной стадии болезни, обычно заживают в течение 5—8 дней. При значительных некротических изменениях необходимо добиваться отторжения омертвевших тканей. Ежедневные мазевые повязки и УФО ускоряют этот процесс. В ряде случаев можно воспользоваться некрэктомией (10% среди наших наблюдений).
После очищения раны и стихания воспаления дальнейшее местное лечение направлено на стимуляцию заживления раневой поверхности. Дефекты кожи до 20—25 см2 эпителизируются сравнительно быстро при энергичном общеукрепляющем лечении, применении мазевых повязок и физиотерапии. Раневые поверхности большей площади постепенно ведут к развитию истощения и ухудшению общего состояния ребенка. В таких случаях больной может погибнуть от присоединившейся вторичной инфекции.
Закрытие значительных дефектов кожи у новорожденных сопряжено с большими трудностями. Для этого используют плаценту, консервированную кожу матери, аутопластику по Пясецкому, «сетчатые» трансплантаты и комбинированные методы (закрытие раневого дефекта консервированной гомокожей с предварительным помещением небольших кусочков собственной кожи на раневую поверхность).
Характер общеукрепляющего лечения зависит от формы клинического течения некротической флегмоны.
Токсико-септическая форма. Сразу после поступления ребенку начинают детоксикационную терапию.
Глава 27 гнойный мастит новорожденных
Мастит новорожденных — частое заболевание, возникающее у детей преимущественно в период физиологического нагрубания молочных желез.
Клиническая картина. Заболевание начинается остро. Появляется беспокойство, ухудшается аппетит Температура тела повышается до 38,5°С. Обшее состояние остается сравнительно удовлетворительным (65%) или средней тяжести (28%) и редко бывает тяжелым (7%). В области молочной железы появляется гиперемия кожи, припухлость постепенно увеличивается. Заболевание, как правило, бывает односторонним, одинаково часто поражает левую и правую железы,
Пальпация области воспаления болезненна, прощупывается плотный инфильтрат с довольно четкими краями, легко смещаемый. Имеется местное повышение температуры. К концу 1-х — в начале 2-х суток цвет кожи над припухлостью становится синкшно-багровым. Болезненность при ощупывании усиливается, в центре инфильтрата определяется флюктуация.
В крови выявляется увеличение, количества лейкоцитов до (12—25) х 109/л со сдвигом в формуле влево. Часто имеется повы-шенная СОЭ Анемия в начале заболевания не отмечается.
В последующие дни усиливается гиперемия кожи и прогрессивно увеличивается инфильтрат, который спаивается с подлежащими тка нями. Затем происходит флегмонозное распространение процесса или самопроизвольное вскрытие гнойника. Без своевременного лече-. иия заболевание может принять септическое течение. Состояние ребенка быстро ухудшается, местный процесс широко распространяется, переходя на подкожную клетчатку груди, подмышечной впадины, живота, с последующим некрозом и отторжением обширных участков кожи.
Дифференциальная диагностика. Мастит новорожденных обычно приходится дифференцировать от атипичного физиологического уве-личения молочной железы. Однако вполне удовлетворительное общее состояние ребенка, отсутствие беспокойства, нормальная температура тела, неизмененные анализы крови говорят против гнойного поражения В отличие от мастита физиологическое увеличение молочной железы, как правило, бывает двусторонним При этом наблюдается инфильтрат
Парентеральное введение жидкости продолжают 1—2 сут, до снятия явлений интоксикации и эксикоза. Для иммунизации ребенку производят трансфузию крови и назначают стафилококковый у-глобулин.
Простая форма некротической флегмоны. При своевременном поступлении ребенку одномоментно переливают 30—40 мл крови, витамины В и С и назначают гамма-глобулин. Если ребенок направлен в поздние сроки с развившейся интоксикацией, то лечение проводят по вышеизложенному плану. Всем детям с некротической флегмоной с первого дня начинают применение антибиотиков широкого спектра действия, которые затем меняют в зависимости от индивидуальной чувствительности к ним микробов. На область солнечного сплетения назначают поле УВЧ, проводят оксигенотерапию; дети получают грудное питание в дозах, соответствующих массе тела и возрасту.
В дальнейшем, когда заканчивается период прогрессивного течения болезни, продолжают физиотерапию, трансфузии крови (2 раза в неделю по 30—40 мл), вводят аутовакцину, стафилококковый анатоксин, витамины. До затихания воспалительного процесса продолжают антибио-тикотерапию, сменяя препараты через 7 дней (без интервала). Для профилактики грибковых поражений назначают нистатин. В репаративном периоде переливание крови делают 1 раз в неделю. При обострении процесса или пластических операциях возобновляют цикличное применение антибиотиков.
Наряду с активным комплексным лечением основного страдания, при выявлении осложнений или сопутствующих заболеваний необходимо проводить соответствующую терапию.
При выраженном септическом течении болезни после ликвидации местных воспалительных явлений и заживления раны лечение детей необходимо некоторое время продолжать под наблюдением педиатра в терапевтическом стационаре, куда обычно переводят таких больных. Выписывают детей после стойкой нормализации анализов крови и хорошей прибавки массы тела. В последующем требуется систематический контроль (1—2 года) за детьми для предотвращения повторных воспалительных заболеваний и возможного развития деформирующих рубцов.
небольших размеров, мало болезненный при пальпации, подвижный, кожа над ним не изменена. Иногда имеются легкая гиперемия кожи, необычно большое нагрубание и болезненность железы Тактика врача в этих случаях должна быть активно-выжидательной. Малейшее ухудшение общего» состояния ребенка — повышение температуры тела, изменения в крови и распространение местного процесса (даже самое незначительное)— позволяет расценивать заболевание как начинающийся или вяло текущий мастит.
Лечение. Прогноз при гнойных маститах, новорожденного зависит от своевременного проведения комплексных лечебных мероприятий. Во всех случаях показана экстренная операция — вскрытие гнойника и одновременное начало общеукрепляющего лечения. Показанием к операции служит наличие инфильтрата в области молочной железы с очагом размягчения
Обезболивание — кратковременный наркоз Некоторые хирурги пользуются местной анестезией 0,25% раствором новокаина с антибиотиками.
Техника операции. Разрез длиной 1,5—2 см проводят через очаг размягчения, начиная от ареолы в радиальном направлении. Полученный гной берут на посев и определение чувствительности к антибиотикам. В полость гнойника вводят желобоватый зонд и уточняют границы гнойного расплавления подкожной жировой клетчатки. При значительной отслойке кожи производят небольшие добавочные разрезы (1,5—2 см) на границе со здоровыми тканями. В раны вводят тонкие резиновые полоски (удаляют через сутки) и накладывают влажную повязку. На повторных перевязках при задержке гноя края разреза разводят зондом. В редких случаях распространение процесса не останавливается, и тогда приходится производить добавочные разрезы для опорожнения возникающих гнойных затеков. В дальнейшем рану ведут под сухими асептическими повязками.
Послеоперационное лечение. Всем детям назначают антибиотики широкого спектра действия, смену которых производят в зависимости от чувствительности к ним возбудителя. Трансфузию крови чередуют с введением плазмы крови (2—3 раза в неделю), проводят физиотерапию (поле УВЧ, электрофорез антибиотиков). Ребенок получает грудное вскармливание, витамины. При своевременном начале комплексного лечения инфильтрат в железе исчезает к 7—10-му дню, раны заживают. Позднее поступление больного обычно сопровождается флегмонозно-не-кротическим процессом вокруг железы, которое требует настойчивого лечения в более продолжительные сроки (25—40 дней). У таких детей возможно возникновение тяжелых сопутствующих заболеваний {отит, абсцедирующая пневмония, гнойный плеврит и т. п.), которые резко ухудшают прогноз.
Выписывают детей из стационара после заживления раны и стойкого улучшения общего состояния: нормализации картины крови, прогрессирующей прибавки массы тела,
Отдаленные результаты лечения в косметическом отношении, как правило, хорошие. Для выяснения влияния гнойного мастита новорожденных на функцию молочной железы были осмотрены 24 женщины, оперированные в клинике 20—25 лет назад. Они не знали или забыли о перенесенном ранее заболевании, имели детей, кормили их грудью, не отмечая уменьшения количества молока в оперированной железе.