Материал: Баиров Г. Срочная хирургия детей-4

Глава 28 острый гематогенный остеомиелит

Острый гематогенный остеомиелит — гнойное воспаление кости, при котором поражаются костный мозг, компактное вещество кости и надкостница.

Остеомиелит называют гематогенным вследствие заноса инфекции в кость по кровеносному руслу из очага, расположенного вдали от места поражения, при этом входные ворота нередко остаются невыявленными [Венгеровский И. С., 1964] Наиболее частым возбудителем остеомиелита (75—95%) считают золотистый стафилококк и комбинацию его с протеем и синегнойной палочкой.

Острый гематогенный остеомиелит — заболевание растущего организма. Чаще всего (96%) заболевание встречается у детей младшего школьного возраста. Значительно преобладает частота заболевания среди мальчиков [Терновский С. Д., Венгеровский И. С., 1959], что объясняют особенностями разветвления питающих кость артерий или большей подверженностью их травмам и охлаждениям. В последние годы вследствие нарастающей патогенности стафилококков и их устойчивости к большинству антибиотиков отмечается увеличение числа заболевших детей и наблюдается большое количество тяжелых форм острого гематогенного остеомиелита.

Формы, остеомиелита. В зависимости от места поражения кости различают остеомиелиты эпнфизарные, метафиэарные, диафизарные, губчатых и плоских костей.

Эпифизарный остеомиелит наиболее часто поражает детей до 2—3 лет. Такая избирательность возникновения процесса в той или иной части кости зависит от особенностей анатомо-физиологического строения костной ткани и ее кровоснабжения. Главным образом поражаются длинные трубчатые кости (82,9%), остеомиелит плоских и губчатых костей встречается относительно редко — в 17,1% случаев [Венгеровский И. С., 1964].

Клиническое течение и лечение острого остеомиелита зависят от локализации воспалительного процесса и возраста ребенка.

Метафизарный и диафизарный остеомиелит длинных трубчатых костей

Поражение метафизов и диафизов длинных трубчатых костей возникает преимущественно у детей старше 3 дет. Наиболее часто локализация процесса наблюдается в бедре — 34,7%, большеберцовой — 31,6% и плечевой костях — 8,1%.

Клиническая картина. Клиническое проявление заболевания разнообразно и зависит от вирулентности возбудителя, возраста и реактивности организма, а также от локализации процесса.

Большинство детских хирургов* придерживаются клинической классификации Т. П. Краснобаева (1925), по которой различают три формы острого гематогенного остеомиелита:

1) токсическая, или адинамйческая;

2) септикопиемическая, или тяжелая;

3) местная, или легкая.

Токсическая (адинамйческая) форма острого гематогенного остеомиелита является наиболее .тяжелой, В ее течении преобладают обйше явления интоксикации. Заболевание начинается внезапно с повышения температуры тела до 40'—41 °С, потрясающего озноба. Обычно температура держится на высоких показателях постоянно, независимо от времени суток. Общее состояние очень тяжелое, на&июдаются помрачения сознания, бред, галлюцинации. Пульс частый, слабого наполнения, иногда нитевидный. Тоны сердца приглушены, иногда аритмичны. На коже нередко обнаруживают токсические высыпания — красные пятна округлой формы (располагающиеся на животе и конечностях) и многочисленные петехии. Вследствие крайне тяжелого состояния практически невозможно определить первичный очаг воспаления: ребенок не жалуется заа боль, а местные изменения в первые сутки заболевания не выражены.. Диагностика токсической формы чрезвычайно сложна Раньше эта форма заболевания чаще всего приводила к летальному исходу. В настоящее время в связи с наличием реанимационных отделений возможно выведение ребенка из токсикоза, что значительно облегчает диагностику.

Септикопиемическая форма заболевания наиболее часто встречается у детей и сопровождается острыми септическими проявлениями. Симптомы заболевания обычно возникают внезапно. Иногда им предшествует короткий (несколько часов) продромальный период, при котором ребенок жалуется на общую утомляемость, слабость, головную боль. Температура тела повышается до 38—39 °С и имеет ремиттирующий характер Через несколько часов от начала заболевания возникает боль в пораженной конечности. Боль распирающая, чрезвычайно интенсивная, ребенок принимает вынужденное положение в кровати, плачет, не -может спать. Даже незначительное прикосновение к конечности вызывает сильные страдания. Общее состояние ребенка тяжелое. Сознание обычно сохранено, но иногда бывает <5ред или возбуждение, нередко появляются рвота и жидкий стул. На коже .конечностей и живота можно увидеть токсическую сыпь, чаще всего петехиального характера. Гоны сердца приглушены, тахикардия. Местные проявления при септикопие-мической форме остеомиелита в первые 2 дня заболевания могут быть неотчетливыми. Но при внимательном осмотре можно отметить щаже-ние конечности и вынужденное ее положение

Нередко имеется пастозность мягких тканей и их напряжение при пальпации, которая резко болезненна. При этом ребенок еще не локализует боль, реагирует на ощупывание всей конечности. Со 2—3-го дня появляются более заметные местные признаки воспаления, нарастает отек (больше над очагом поражения), болезненность при пальпации отграничивается и становится отчетливой. В этом лериоде можно про-пальпировать незначительное утолщение кости. Позднее, если ребенку не оказана помощь, над припухлостью появляется гиперемия кожи и определяется флюктуация,

Для септикопиемической формы остеомиелита характерны метаста-зирование гнойной инфекции и появление пиемических очагов в других костях или паренхиматозных органах (легкие, печень^яочки).

Нередко метастатический очаг становится «сновныМ источником интоксикации. Гнойные метастазы могут возникнуть как в начале остео-миелитического процесса, так и по стихании местных явлений и нормализации состояния ребенка. Об этом следует помнить для правильной оценки повторного ухудшения общего состояния. В таких случаях проводят тщательные поиски нового гнойного очага. Метастатическую абс-цедирующую пневмонию, осложненную пиопневмотораксом, мы наблюдали у 16 детей с острым гематогенным остеомиелитом. В одном из этих случаев пиопневмоторакс был двусторонний Иногда у детей имеется сочетание нескольких очагов инфекции. Мы наблюдали мальчика 13 лет, у которого, помимо остеомиелита бедра, развились абсцедирую-щая пневмония, миокардит и острый пиелонефрит. Ребенок выздоровел.

Одним из тяжелейших проявлений септикопиемической формы остеомиелита является гнойный перикардит. По данным С. Л. Либова и соавт. (1979), у детей со стафилококковой инфекцией гнойные перикарды возникают в 11,3% случаев. Летальность от этого тяжелого осложнения колеблется от 79 до 83% [Либов С. Л. и др., 1972).

Местная (очаговая) форма гематогенного остеомиелита протекает относительно легко. При ней на первый план выступают местные явления, интоксикация выражена незначительно. Заболевание начинается остро с повышения температуры тела до 37—38 ⁰С и резких болей в пораженной конечности.

При осмотре ребенка отмечается ясное сознание. Токсические высыпания на коже отсутствуют. Пульс учащен, удовлетворительного наполнения н напряжения. Больная конечность обездвижена, находится в вынужденном положении, на ограниченном участке отечна, мягкие ткани и особенно кожа пастозны, горячи на ощупь. Довольно быстро появляются гиперемия над припухлостью и флюктуация.

При местной (очаговой) форме поражается обычно небольшой участок кости. Исход этого вида остеомиелита чаще всего благоприятен, осложнения и переход в хроническую стадию встречаются относительно редко,

Лабораторные исследования. Данные лабораторных исследований при остром гематогенном остеомиелите неспецифичны и наблюдаются при многих воспалительных процессах. Однако по степени изменения показателей, определяемых при анализах крови и мочи, можно судить о тяжести процесса, о наличии осложнений или метастатических очагов.

При тяжелых формах остеомиелита в анализах, крови отмечается резкое повышение количества лейкоцитов до (20—30) х Ю*/л, происходит сдвиг в формуле влево (наличие юных форм и иногда миелоцнтов). Кроме того, появляются многоядерные нейтрофнлы и токсическая нх зернистость. По мере ликвидации воспаления лейкоцитоз снижается, лейкоцитарная, формула нормализуется. При появлении-новых ечагов «воспалительная» реакция крови возобновляется. Появление возинофилов и увеличение их числа указывают на усиление сопротивляемости организма и благоприятный прогноз, однако не всегда Мы наблюдали нескольких детей, у которых появление эозинофилов в разгаре заболевания сопровождало ухудшение общего состояния и возникновение аллергический' реакции (гипертермия, сыпь, отек слизистых оболочек). Только после активной десенсибилизирующей терапии удалось ликвидировать аллергическую реакцию и улучшить состояние ребенка. При этом уменьшилось количество эозинофилов.

Снижение содержания гемоглобина и количества эритроцитов отмечается уже в течение 1-й недели от начала заболевания. Наблюдаются анизоцитоэ и пойкилоцитоз. СОЭ довольно скоро увеличивается н долго держится на высоких показателях (40—70 мм/ч), даже после клинического стихания воспалительных явлений.

Биохимическое исследование крови при острых остеомиелитах указывает на степень деструктивных изменений, происходящих в организме ребенка. Одним из постоянных и важных нарушений является дисгармония белкового ббмена¹ снижение содержания альбуминов и нарастание всех глобулиновых фракций. При этом количество гамм а-глобулинов тем больше, чем тяжелее течение заболевания Это связано С раздражением ретикулоэндотелиальной системы, где происходит выработка гамма-глобулинов. Наиболее глубокая гипопротеинемня наблюдается у детей до 2 лет. Нормализация белковых фракций происходит через 1 '/,—3 мес от начала заболевания на фоне клинического выздоровления. При переходе процесса в хроническую стадию диспротеинемия держится длительно. При рецидивах или обострении процесса происходит повышение содержания а,- и а_г-глобулинов.

Изменение электролитного обмена связано с распадом тканей, изменением реакции, среды, накоплением не доо кис ленных продуктов обмена При распаде белковых структур освобождается большое количество калия, который выводится из организма с мочой и гноем, поэтому наблюдается повышенное содержание ионов калия в моче и гное и пониженное — в плазме и эритроцитах. Особенно низкие показатели содержания калия наблюдаются у детей с тяжелыми формами остеомиелита, что является своеобразным диагностическим признаком Восстановление концентрации калия наступает при клиническом улучшении через 20—30 дней от начала заболевания.

У детей с острым остеомиелитом отмечается гипернатриемня, Которую объясняют тем, что при разрушении кости, в минеральной структуре которой содержится У₃ всего натрия организма, большое количество натрия поступает в интерстициальную жидкость и плазму Кроме того, увеличение концентрации ионов натрия наблюдается в раневом содержимом Содержание ионизированного кальция в плазме и кальцнево-фосфорный коэффициент также снижены, особенно при тяжелых формах острого остеомиелита Количество хлоридов в плазме крови удерживается в пределах нормы или снижается

Кислотно-основное состояние изменяется в сторону компенсированного ацидоза. рН крови удерживается в пределах 7,4±0,03 за счет снижения стандартных гидрокарбонатов. Явления метаболического ацидоза поддержке» юте я м-сччт снижения содержания оснований в крови, развивающихся ran охал нем и н и гиперадтриемин В очаге пор§жвни.я-наблюдался явления деком пенс и рова иного мета_6олнческого ацидоза с резким снижением, реакции среды в кислую сторону (рН 5,9—6,0)

Вследствие интенсивного распада белка повышается содержание аминоазота в Крови Изучение активности аланинамикотрансферазы я аепартатаникетрансферазы показало от сутствие ее изменений Показатели активности альдолаэы возрастают в разгара эаболева-ння и снижаются при выздоровлении ребенка

Посевы крови при остром гематогенном остеомиелите имеют определенное значение стойкая бактериемия при хорошем состоянии Местного очага указывает на наличие воспалительного процесса -в другом месте и требувг тщательного обследования ребенка Иногда при токсической и септикопиемической формах острого остеомиелита посев крови оказывается стерильным, а при легкой очаговой форме — положительным

Исследование мочи указывает на нарушение Выделительнвй н фильтрационной функций почек При воспалительных или дегенеративных процессах В- моче обнаруживаются белок, ци линдры и эритроциты: при пиелонефрите — лейкоциты н бактерия Посевы гной на микрофлору и индивидуальную чувствительность к антибиотикам имеют большое значение для лечения детей с гематогенным остеомиелитом Большинство исследователей указывают на высевание золотистого стафилококка у 90% всех детей с острым остеомиелитом Стафилококки, выделенные у больных, чаще всего резистентны к пенициллину и стрептомицину (86—98%)

Рентгенологическое исследование. Рентгенологическое исследование имеет большое значение для диагностики и лечения острого гематогенного остеомиелита.

Всем детям с подозрением на остеомиелит производят рентгенографию (в двух проекциях) пораженного сегмента конечности в день поступления. Рентгенограммы необходимы для дифференциальной диагностики, выявления изменений в мягких тканях и возможных поражений кости (при недостоверности анамнеза в отношений сроков заболевания) Некоторые хирурги придают большое значение, остеомедуллографии

Техника остеомедуллографии Через иглу внутрикостно вводят контрастирующее вещество (кардиотраст, сергозин) — 5—10 мл до вытекания последнего из раны Рентгенограмму производят сразу пмле его введения через 30 мин Н через 10—12 ч При остеомиелите видны внутрикостные полости, скопления Контрастирующего вещества в виде озер—заполнение деструктивных щейей. поднадхосТянчных noflOCYtJ Кроме того, при воспалении контрастирующее вещество задерживается в костномозговом канале до 10—12 ч

К. С. Терновой и соавт (№9) указывают на недостаточную информативность этого метода и ухудшение состояния никоторых детей после его применения

Контрольные рентгенограммы производят на 10-12-й день заболевания. К этому времени появляется первый рентгенологический признак острого остеомиелита длинных трубчатых костей: рядом с тенью коркового слоя диафиза или метафнза появляется периостит в виде тонкой линейной пластинки, идущей вдоль кости (рис. 91). Протяженность периостита зависит от степени отслойки надкостницы экссудатом

Рентгенологические изменения в костях появляются приблизительно через 3—4 нед от начала заболевания. В толще коркового сдое или в губчатом веществе метафиза начинают выделяться отдельные светлые очаги разрушения, которые, сливаясь, рентгенологически проявляются остеопорозом. Кость становится прозрачной, трабекулярная сеть широкопетлиста, корковый слой истончается. На фоне остеопороза нередко можно заметить линию патологического перелома кости.

Наряду с процессами разрушения появляются и признаки костеобра-зования: утолщение кортикального слоя за счет измененного периоста. Очаги разрежения окружаются склерозированными стенками, кость становится пестрой, грубопятнистой. Следует заметить, что при длительном течении заболевания на рентгенограмме преобладают признаки остеосклероза. При переходе острого остеомиелита в хронический на рентгенограммах через 3—6 мес выявляются полости, заполненные секвестрами, и значительное утолщение костной ткани.

Дифференциальная диагностика. Диагностика острого гематогенного остеомиелита метафизов и диафизов длинных трубчатых костей в типичных случаях не трудна.

Септикопнемическую форму остеомиелита следует дифференцировать от таких инфекционных заболеваний, как тиф, паратиф, менингит, грипп, корь, скарлатина и др. ^

В этих случаях необходим тщательный сбор анамнеза (контакты с заболевшими) и внимательный осмотр ребенка несколько раз в течение дня для выявления новых симптомов заболевания (сыпь* пневмонические изменения, местные проявления остеомиелита). В трудных для диагностики случаях начинают антибактериальное и симптоматическое лечение, продолжая наблюдение за течением заболевания и производя дополнительные исследования (рентгенологическое и др.)

При наличии местных проявлений воспалительного процесса дифференциальную диагностику приходится проводить с флегмонами, бедренным и паховым лимфаденитом, инфекционными артритами, травмой, туберкулезом, опухол-яйи костей, полиомиелитом, кортикальным гиперосто-зом.

При флегмоне симптомы воспаления (гиперемия кожи, флюктуация) обычно проявляются довольно быстро от начала заболевания. При глубоких межмышечных флегмонах диагностику облегчает пункция. Нередко правильный диагноз ставят только во время хирургического вмешательства (при остеомиелите кость отслоена от надкостницы и шероховата). В случаях позднего поступления ребенка рентгенологическое исследование помогает установить окончательный диагноз.

Лимфадениты бедренных и паховых узлов вызывают резкие боли, отек конечностей, повышение температуры тела. Дифференцированию помогают наличие у части детей повреждений кожи на стопе или голени и явления лимфангиита, а также прощупывание увеличенных и резко болезненных регионарных лимфатических узлов.

Ревматическое воспаление суставов в первые дни заболевания чрезвычайно похоже на острый гематогенный остеомиелит. Проводя дифференцирование, следует помнить, что при ревматизме обычно поражаются несколько суставов, боли в которых носят «летучий» характер. Припухлость локализуется в области сустава, в то время как при остеомиелитах у детей старше 3 лет поражается преимущественно мета-физ или диафиз кости. Кроме того, ревматическая инфекция не приводит к резкой интоксикации, наблюдаемой при остеомиелите Наличие признаков поражения клапанов сердца, а также выявление специфичных для ревматизма проб позволяют поставить правильный диагноз.

Нагноившаяся гематома иногда имеет клинические признаки, чрезвычайно сходные с острым остеомиелитом (высокая температура тела, интоксикация, отек и резкие боли в конечности). В анамнезе таких детей обязательно имеются указания на травму. При нагноении гематомы местно на фоне припухлости и гиперемии кожи отмечается ее синюш-ность. Окончательный диагноз чаще всего устанавливают во время операции: выделение из раны вместе с гноем темных сгустков крови и отсутствие поражения надкостницы исключают остеомиелит.

Полиомиелит в отличие от остеомиелита сопровождается рядом характерных неврологических расстройств (параличи, отсутствие рефлек-

сов и др.). Кроме того, при этом заболевании не выражены отек конечности, резкая болезненность при движениях и пальпации. Таким образом, дифференциальная диагностика, как правило, не представляет трудности. Однако в ряде случаев могут быть диагностические ошибки, которые обычно связаны с недостаточным обследованием больного.

Туберкулезное поражение костей чаще всего приходится дифференцировать от местной локальной формы острого полиомиелита.

Туберкулезный процесс, как правило, начинается подостро, медленно, без свойственных острому остеомиелиту значительной общей реакции организма и быстрого развития местных проявлений болезни. Наибольшее значение для установления диагноза (кроме анамнеза) имеет рентгенологическое исследование: для туберкулеза характерно наличие ос-теопороза, отсутствие реакции надкостницы, центральное расположение очага. Кроме того, следует учитывать, что для туберкулеза характерно поражение эпифиза, в то время как у детей старше 3 лет в основном встречаются метафизарная и диафизарная локализации остеомиелити-ческого процесса.

Опухоли костей (саркома Юинга, остеогенная саркома и др.) иногда протекают бурно, напоминая острый остеомиелит. Рентгенологическим признаком саркомы Юинга является локализация процесса преимущественно в диафизе длинных трубчатых костей, причем поражается весь диафиз, который заметно утолщается. Опухолевые массы, прорастая сквозь корковый слой, располагаются под надкостницей, Периостальная реакция выражается в образовании тонкой костной «скорлупы» вокруг кости, которая в результате прорыва опухоли покрывается еще одним слоем надкостницы, что в конце концов придает диафизу слоистое строение. Отличия между новообразованием и остеомиелитом заключаются в том, что рпухоль дает такую же степень объективных рентгенологических изменений со стороны пораженной кости в течение месяцев, какую остеомиелит вызывает в течение нескольких недель [Рейн-берг С. А., 1959]. Кроме того, при остеомиелите на рентгенограмме виден процесс костеобразования, а в далеко зашедших случаях — секвестрации, что отсутствует при опухоли. И, наконец, саркома Юинга довольно часто и быстро метастазирует в другие кости. Особенно сложны для распознавания редкие случаи метафизарного расположения саркомы Юинга или диафизарной локализации остеомиелита. Окончательный диагноз устанавливают только после биопсии.

Остеогенная саркома характеризуется локализацией в метафизе кости, рентгенологически — игольчатыми надкостничными разрастаниями, симптомом «шпоры» или «козырька», наличием ограниченного крате-рообразного дефекта костной ткани, отсутствием костеобразования и секвестрации.

Другие доброкачественные и злокачественные опухоли костей не имеют обычно острого течения и поэтому подлежат дифференцированию только от хронического остеомиелита.

Кортикальный гиперостоз встречается сравнительно редко и по клиническому течению напоминает острый местный (очаговый) остео-

миелит. Заболевание проявляется нерезким повышением температуры тела, беспокойством ребенка; в отличие от остеомиелита поражение при гиперостозе бывает симметричным, множественным; болезненность при пальпации определяется на протяжении всей пораженной конечности. Припухлость выражена в диафизарной части кости. Рентгенологическое исследование позволяет уточнить диагноз: на снимках определяется значительный гиперостоз и остеосклероз, ведущий к деформации кости и сужению костномозгового канала. Новообразованная костная ткань расположена кнаружи от кортикального слоя циркулярно или по одной из поверхностей. Контуры новой кости слегка волнистые, четкие.

Лечение острого гематогенного остеомиелита должно быть комплексным, направленным на борьбу с возбудителем, повышение реактивности ребенка и ликвидацию местного воспалительного очага. Характер применяемой терапии зависит от формы и тяжести течения заболевания, размеров поражения костной ткани, возраста и индивидуальных особенностей организма ребенка.

Методы лечения общего порядка заключаются в детоксикационной, антибактериальной и симптоматической терапии При поступлении ребенка в стационар в первую очередь осуществляют детоксикационные мероприятия — начинают внутривенное капельное введение 10% раствора глюкозы с инсулином, производят трансфузию плазмы. Количество вводимых растворов-зависит от возраста и массы тела ребенка, а также степени выраженности интоксикации (см. гл, 2). С первого дня заболевания начинают введение витаминов С и группы В и кокарбок-силазы. Внутривенные капельные вливания продолжают в течение нескольких дней до ликвидации явлений интоксикации, уменьшения температурной реакции, улучшения аппетита.

В дальнейшем производят гемотрансфузии или переливание плазмы, альбумина для борьбы с гипопротеинемней, а также для повышения иммунологической активности организма. Широкое применение у старших детей получило введение полиглюкина, антисептических растворов.