Материал: Баиров Г. Срочная хирургия детей-4

Урологические заболевания новорожденных

Заболевания и пороки развития мочевыводящих путей, требующие, экстренного лечения у новорожденных, занимают особое место в детской урологии.

Целый ряд аномалий подлежит вмешательству хирурга в первые часы и дни жизни ребенка, в то время как для других оптимальным сроком лечения является более старший возраст. Необходимость четкой диагностики в родильном доме связана с тем, что транспортировка новорожденных в хирургическое отделение и их необоснованное пребывание среди больных ведет к переохлаждению и серьезным заболеваниям. С другой стороны, позднее оперативное вмешательство нередко неэффективно из-за развившихся вторичных осложнений.

Нарушение проходимости шейки мочевого пузыря

Клиническая картина. У новорожденных проявляются лишь самые тяжелые формы порока развития. Нарушение проходимости шейки мочевого пузыря с началом пренатального мочеотделения ведет к формированию мегацистис, нарушению эвакуации из мочеточников и пузырно-мочеточниковому рефлюксу. Формируются мегауретер и двусторонний гидронефроз, развивается почечная недостаточность. Основным симптомом порока развития у новорожденных является нарушение акта мочеиспускания. Моча выделяется по каплям или вялой струйкой. У ребенка увеличивается живот и над лобком прощупывается плотная «опухоль», которая исчезает после катетеризации. При отсутствии мышц передней брюшной стенки легко удается пальпировать увеличенные почки и колбасовидные «опухоли" в подвздошных областях, образованные растянутыми мочеточниками. Диурез у ребенка неуклонно снижается, нарастают вялость и адинамия. Для установления диагноза необходимо произвести рентгенологическое исследование мочевых путей. Урография у новорожденных эффективна лишь при введении двойной дозы контрастирующего вещества, полагающейся по массе тела, так как у них имеется физиологическое снижение концентрационной способности почек. Кроме того, при данном пороке развития приходится производить отсроченные рентгенограммы через 1—1 1/2 ч. после введения контрастирующего вещества ввиду гидронефротической трансформации почек. На снимках можно выявить двусторонний гидронефроз и мегауретер, однако далеко зашедшая атрофия почечной паренхимы препятствует получению отчетливого рентгенологического изображения. В подобных случаях видны лишь тени увеличенных почек и приходится прибегать к цистографии. При наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса диагноз становится сразу же ясным, так как заполняются резко расширенные и извитые мочеточники и огромные почечные лоханки с обеих сторон. После исследования необходимо тщательно промыть мочевой пузырь, так как возможна тяжелая реакция. Нарушение проходимости пузырно-уретрального сегмента у новорожденных требует экстренного оперативного вмешательства.

Лечение. Единственно возможным видом оперативного вмешательства является непосредственное устранение препятствия в области шейки мочевого пузыря и задней части уретры. После этого восстанавливается нормальный акт -мочеиспускания, и исход лечения зависит от глубины гидронефротической трансформации почек и обратимости пиелонефрита.

Техника операции. Под эндотрахеальным наркозом нижним срединным разрезом внебрюшинно обнажают и вскрывают резко утолщенный и растянутый мочевой пузырь. Обычно из него фонтаном выделяется большое количество мочи, которую отсасывают электроотсосом. Пальцем производят ревизию внутреннего отверстия уретры. Если оно резко сужено и неподатливо, то производят внутреннюю сфинктеротомию маленьким ножом с изогнутой режущей поверхностью и тупым концом. Эффективность рассечения внутреннего отверстия уретры проверяют пальцем, и затем ретроградно с помощью бужа вводят в мочевой пузырь толстый полихлорвиниловый катетер. Свободное ретроградное введение катетера дает полную уверенность в проходимости уретры для мочи. Нередко внутреннее отверстие уретры прикрыто парусовидной складкой слизистой оболочки мочевого пузыря. В этих случаях складка подлежит рассечению. Аналогичную манипуляцию производят и при клапанах задней части уретры, которые рассекают по введенному пальцу. Затем мочевой пузырь зашивают двухрядными кетгутовыми швами, а рану передней брюшной стенки закрывают послойно наглухо.

В послеоперационном периоде необходимо проводить контроль за биохимическими изменениями в организме новорожденного и систематически корригировать водный, электролитный и азотистый баланс, нарушения которых зависят от недостаточности почек.

Катетер в мочевом пузыре оставляют на 2—4 нед, причем его ежедневно промывают дезинфицирующим раствором.

Экстрофия мочевого пузыря

Экстрофия мочевого пузыря — сложный порок развития, при котором отсутствуют передняя стенка мочевого пузыря и предлежащий отдел брюшной стенки. Распознавание экстрофии мочевого пузыря не вызывает затруднений.

Клиническая картина. Передняя брюшная стенка у новорожденного расщеплена в надлобковой области, где на поверхности лежит слизистая оболочка мочевого пузыря. Над мочевым пузырем виден сохранившийся пупочный остаток, иногда имеется небольшая грыжа пупочного канатика. Слизистая оболочка пузыря гиперемирована, складчата, при натуживании ребенка сильно выпячивается. Видны устья мочеточников, расположенные на возвышениях в нижней полуокружности слизистой оболочки. Расщелина распространяется на уретру и наружные половые органы. Лобковый симфиз не сформирован, расстояние между образующими его костями у новорожденного равно 3—4 см. У мальчиков под мочевым пузырем расположен расщепленный половой член, который всегда укорочен и подтянут кверху. У девочек имеется расщепление клитора и передней спайки половых губ. Влагалище растянуто и зияет. Анальное отверстие расположено очень близко к отверстию влагалища, нередко имеются слабость сфинктера прямой кишки и выпадение ее слизистой оболочки.

Перед решением вопроса о лечении необходимо произвести ультразвуковое, рентгенологическое и функциональное обследование для определения степени порока развития. Нередко экстрофии мочевого пузыря сопутствуют аномалии почек и других органов.

Лечение экстрофии мочевого пузыря должно быть только хирургическим. Все методы операции делят на две группы: отведение мочи в кишечник и реконструктивно-пластические вмешательства. Большинство хирургов считают оптимальным сроком для операции возраст до 1 года. Основные факторы, определяющие раннее хирургическое вмешательство:

1) отсутствие инфицирования верхних мочевых путей и воспаления слизистой оболочки мочевого пузыря;

2) пузырный эпителий не перерожден;

3) размер слизистой оболочки мочевого пузыря в дальнейшем уменьшается вследствие Рубцовых изменений;

4) сближение лобковых костей у новорожденного может быть достигнуто без предварительной остеотомии,

5) операция, произведенная в первые часы и дни жизни, надежно предохраняет от восходящей инфекции,

6) нормализация анатомических соотношений ведет к гармоничному развитию ребенка.

Показаниями к реконструктивно-пластической операции является экстрофия мочевого пузыря 1 степени. Если при этом размеры органа не позволяют выполнить одномоментную пластику, то показано двухэтапное вмешательство — сигмоцистопластика

Предоперационная подготовка проводится в течение нескольких дней или недель. Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом и защитным переливанием крови.

Техника операции. В оба устья мочеточников вводят тонкие полихлорвиниловые трубочки. Окаймляющий разрез производят по границе слизистой оболочки мочевого пузыря и продолжают его с обеих сторон расщепленной уретры (рис 84, а) Затем острым и тупым путем мобилизуют стенку мочевого пузыря. В области шейки последнего выделяют мышечный слой вместе со сфинктером, отсекая его от расщепленных лобковых костей (рис. 84, б). Уретральную пластинку широко освобождают от пещеристых тел так, чтобы уретра могла быть смещена на свое нормальное место (рис. 84, в). Стенку мочевого пузыря до шейки сшивают парамукозно тонкими кетгутовыми швами. Затем через отдельный прокол на правой боковой поверхности образованного пузыря в его полость вводят микроирригатор (рис. 84, г). На левом мочеточниковом катетере формируют уретру отдельными травматичными капроновыми выводными внутренними швами. На рану передней стенки мочевого пузыря накладывают еще два ряда кетгутовых швов. Над образованной уретрой в области шейки сшивают мобилизованные мышцы сфинктера и стенки пузыря, образуя наружный сфинктер (рис. 84, д.). Если катетер при легком потягивании свободно двигается по уретре, то следует наложить третий ряд отдельных капроновых швов на мышцы образованного сфинктера. Задние края пещеристых тел соединяют над сформированной уретрой редкими швами. Затем хирург сближает лобковые кости путем давления пальцами на боковые поверхности, таза новорожденного и сшивает лобковые кости двумя-тремя крепкими капроновыми нитями.

Дефект тканей передней брюшной стенки над лобком закрывают апоневрозом и прямыми мышцами живота. Следующим рядом кетгутовых швов соединяют подкожную клетчатку и накладывают капроновые швы на кожу.

Послеоперационное лечение. После операции проводят постоянное орошение мочевого пузыря раствором фурацилина. Необходим тщательный уход за швами, которые снимают не ранее 12—14-го Дня после операции. К этому времени удаляют катетер, а микроирригатор извлекают через 3 нед. Выводные швы отходят из уретры самостоятельно. Отделение мочи порциями обычно начинается спустя 5—7 дней после извлечения катетеров и закрытия мочевых свищей. При полноценном сфинктере вместимость мочевого пузыря быстро увеличивается.

Глава 24 осложненные спинномозговые грыжи

Порок развития Спинного мозга и оболочек с одновременным дефектом замыкания дужек позвонков носит название спинномозговой грыжи Это уродство встречается у 1 ребенка на 1000—3000 новорожденных. Прогноз при спинномозговых грыжах тяжелый. Большинство авторов считают наиболее рациональным проведение «плановой» операции по поводу спинномозговой грыжи у детей в возрасте старше 6 мес., так как сложное хирургическое вмешательство легче переносится старшими детьми. Однако у значительной части больных, особенно в период новорожденности или первых месяцев жизни, возникают осложнения, требующие немедленного хирургического вмешательства. В то же время имеются некоторые формы спинномозговых грыж, при которых операция противопоказана. Все это требует индивидуального подхода к выбору методов лечения детей с упомянутым пороком развития.

Наши наблюдения показывают, что для практических целей наиболее целесообразно объединение различных анатомических форм спинномозговых грыж с учетом клинических проявлений в две основные группы

1) оболочечные грыжи (meningocele), при которых у ребенка не выявляется поражение спинного мозга;

2) оболочечно-мозговые грыжи (medulomeningocele), при которых элементы спинного мозга участвуют в образовании грыжи; у таких детей с рождения отмечаются парезы или параличи тазовых органов и нижних конечностей.

Клиническая картина. Клинически спинномозговая грыжа проявляется в виде опухоли над позвоночником, расположенной по средней линии, преимущественно в поясничном отделе. Грыжевое выпячивание может быть различных размеров (среди наблюдавшихся нами 348 больных его диаметр варьировал от 5 до 15 см). Опухоль покрыта кожей, часто истонченной или рубцово-измененной в центре. На коже грыжевого мешка и вокруг него иногда видны разрастания волос, пигментация или небольшие сосудистые опухоли. Грыжа может быть напряженной, кожа над ней растянута и истончена. У детей с грыжами больших размеров оболочки бывают повреждены во время прохождения по родовым путям, при родовспоможении или от другого вида травмы. В таких случаях определяются дефект оболочек и истечение ликвора по каплям (63 наших наблюдения).

На поверхности грыжевого выпячивания у части детей бывает изъязвление, которое иногда отмечается сразу после рождения, чаще в сроки от 3 до 12 дней или в более старшем возрасте Изъязвление приводит к обширному инфицированию клетчатки в области грыжи, гнойному поражению оболочек и восходящему менингиту.

В редких случаях в центре грыжевого выпячивания при осмотре определяется вдавление, на дне которого виден расщепленный спинной мозг ярко-красной окраски, не прикрытый оболочками (rachischisis). Такие дети нежизнеспособны, они погибают вскоре после рождения.

При ощупывании опухоли выявляют зыбление, а у основания прощупывается плотный край отверстия незаращенных дужек. При надавливании на опухоль ребенок начинает беспокоиться. Если при этом врач пальцами второй руки ощупывает большой родничок ребенка, то иногда можно определить возникающее его напряжение соответственно времени сдавления грыжи.

Начинающаяся водянка головного мозга сопровождается выбуханием больного родничка и значительным расхождением швов черепа

Осмотр детей со спинномозговой грыжей заканчивают тщательным неврологическим обследованием, так как это заболевание часто сопровождается парезами или параличами нижних конечностей и тазовых органов. Если движения нижних конечностей и чувствительность их сохранены, а функция тазовых органов нормальная, мы считаем, что у ребенка имеется оболочечная форма спинномозговой грыжи. У новорожденных бывает довольно трудно установить степень поражения спинного мозга, которое наблюдается при оболочечно-мозговых формах грыжи. Между тем от этого зависят показания к оперативному вмешательству и прогноз.

Парезы нижних конечностей легкой степени не всегда определяются у детей после рождения, так как проверка активных движений и чувствительности у них затруднена Однако скованность и ограничение движений конечностей, плохая двигательная реакция на болевые раздражения могут быть правильно расценены как парез. У таких новорожденных одновременно выявляется ослабление нормального тонуса сфинктера заднего прохода, который втянут, имеет вид воронки, но при пальцевом исследовании свободно пропускает палец врача При крике ребенка часто появляется истечение мочи, которая в спокойном состоянии отделяется периодически струей небольшими порциями.