.
• Инфекционные причины печеночных желтух. К ним относят вирусы, бактерии, плазмодии.
• Неинфекционные причины печёночных желтух: органические и неорганические гепатотоксические вещества (например, четырёххлористый углерод, этанол, парацетамол и др.), гепатотропные AT, цитотоксические лимфоциты и макрофаги, новообразования.
Характер и выраженность нарушений функций печени зависят от степени альтерации и массы повреждённых гепатоцитов. В значительной части случаев повреждение, начинаясь с изменения структуры клеточных мембран и/или подавления активности ферментов, нарастает и может завершиться деструкцией печёночных клеток. В любом случае при повреждении паренхимы печени происходят расстройства желчеобразования и желчевыведения.
• Стадии желтухи.
+ Первая стадия (преджелтушная) печеночных желтух. - Повреждение и снижение активности ферментов, разрушающих уробилиноген. Проявления: уробилиногенемия и уробилиногенурия.
- Альтерация мембран гепатоцитов, повышение их проницаемости и выход в интерстиций и кровь компонентов цитоплазмы. Проявления: ферментемия (в крови повышается активность трансаминаз АЛТ и ACT, a также других ферментов, характерных для печени) и гиперкалиемия (вызвана повреждением большого числа гепатоцитов).
- Снижение активности глюкуронилтрансферазы. Проявления: уменьшение образования прямого билирубина и как следствие — содержания стеркобилиногена в крови, моче и экскрементах.
Вторая стадия (желтушная) печеночных желтух. Характеристика желтушной стадии представлена на рисунке.
Для желтушной стадии характерно дальнейшее усугубление альтерации гепатоцитов и их ферментов. Это приводит к нарушению работы «билирубинового конвейера» (цитоплазматический белок гепатоцитов — лигандин и глюкуронилтрансфераза). Лигандин способствует транспорту жёлчных пигментов из региона гепатоцита, обращенного к кровеносному капилляру, в регион, прилежащий к жёлчному капилляру. Расстройство этого механизма в совокупности с повреждением мембран клеток обусловливает нарушение однонаправленного транспорта билирубина.
Проявления: выход прямого билирубина в кровь и развитие билирубинемии, фильтрация прямого билирубина почками и его экскреция с мочой, попадание компонентов жёлчи в кровь и развитие холемии.
Третья стадия печёночной желтухи. Характеристика третьей стадии представлена на рисунке.
- Прогрессирующее снижение активности глюкуронилтрансферазы гепатоцитов. Это приводит к нарушению трансмембранного переноса конъюгированного билирубина в гепатоциты и торможению процесса глюкуронизации билирубина. Проявления: нарастание уровня непрямого билирубина в крови, уменьшение содержания в крови прямого билирубина (как результат подавления реакции глюкуронизации), снижение (в связи с этим) концентрации стеркобилиногена в крови, моче и экскрементах, уменьшение содержания уробилиногена (вплоть до исчезновения) в крови и как следствие — в моче. Последнее является результатом малого поступления прямого билирубина в желчевыводящие пути и кишечник.
- Нарастающее усугубление повреждения структур и ферментов гепатоцитов. Проявления: нарастание холемии, сохранение ферментемии и гиперкалиемии, прогрессирование печёночной недостаточности, чреватой развитием комы.
Различают энзимопатические желтухи наследуемые (первичные) и приобретённые (вторичные).
• Первичные энзимопатии. Развиваются при генных дефектах ферментов и некоторых белков, обеспечивающих метаболизм пигментного обмена в гепатоцитах. Существует несколько нозологических форм, относящихся к этой группе желтух. Характеристика синдрома Жильбера (семейная негемолитическая желтуха), синдрома Дабина—Джонсона, синдрома Криглера—Найяра и синдрома Ротора приведена на рисунке.
• Приобретённые (вторичные) нарушения свойств ферментов, участвующих в метаболизме жёлчных пигментов и синтезе компонентов мембран гепатоцитов. Развиваются вследствие:
- интоксикации организма, особенно гепатотропными ядами (например, этанолом или четырёххлористым углеродом), некоторыми ЛС (например, парацетамолом, левомицетином), веществами для холецистографии;
- инфекционных поражений печени (например, вирусами, бактериями, их эндо- и экзотоксинами),
- повреждений гепатоцитов AT, цитотоксическими лимфоцитами и макрофагами.
• Механическая желтуха.
Для механической (подпеченочной, застойной, обтурационной) желтухи характерно развитие холемии и ахолии.
+ Причина желтухи: стойкое нарушение выведения жёлчи по жёлчным капиллярам (что приводит к внутрипечёночному холестазу), по жёлчным протокам и из жёлчного пузыря. Два последних вида нарушения выведения желчи вначале приводят к внепечёночному (подпечёночному) холестазу, а при хроническом действии — и к внутрипечёночному.
Наиболее частые факторы, приводящие к внутрипечёночному и внепечёночному холестазу.
- Закрывающие желчевыводящие пути изнутри (например, конкременты, опухоли, паразиты, гранулематозная ткань при билиарном циррозе).
- Сдавливающие жёлчные пути снаружи (например, новообразования головки поджелудочной железы или большого дуоденального сосочка; рубцовые изменения ткани вокруг желчевыводящих путей; увеличенные лимфоузлы).
- Нарушающие тонус и снижающие моторику стенок желчевыводящих путей (дискинезии).
Указанные и другие факторы обусловливают повышение
давления в жёлчных капиллярах, перерастяжение (вплоть до микроразрывов) и повышение проницаемости стенок желчеотводящих путей, диффузию компонентов жёлчи в кровь. При этом развивается билиарный гепатит.
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 191.Патологическая реакция, патологический процесс, патологическое состояние: определение понятий, примеры. Типовые патологические процессы, понятие, виды. -
Почечные отеки, виды, этиология, патогенез.
3.Общая этиология и патогенез заболеваний печени.4.Нарушения углеводного, липидного и белкового обменов при сахарном диабете, последствия.1.
Патологическая реакция — кратковременная необычная реакция организма на какое-либо воздействие.
Патологический процесс — сочетание патологических и защитно- приспособительных реакций в поврежденных тканях, органах или организме, проявляющихся в виде морфологических, метаболических и функциональных нарушений. К ним относятся воспаление, отек, опухоль, лихорадка, дистрофия, дегенерация, гипоксия, изменение деятельности генома и др.
Пат. состояние- стойкая мало меняющаяся во времени отклонение структуры и функции органа(ткани) от нормы, имеющие биологически отрицательное значение для организма. Может возникнуть в результате ранее перенесенного заболевания (ожоги,после ампутации) или в результате нарушения внутриутробного развития (дефект верхней губы или неба).
2.
Отеки — избыточное накопление жидкости в интерстициальном пространстве. При отдельных патологических состояниях (варианты гипо- протеинемии) гиперволемия характеризуется преимущественным увеличением интерстициальной жидкости.
Развитие отеков происходит в результате увеличения выхода жидкости плазмы в интерстициальное пространство или вследствие падения всасывания интерстициальной жидкости в интраваскулярную область.Усиленный выход интерстициальной жидкости может возникать в ответ на увеличение гидростатического давления, наблюдаемого, например, вследствие увеличения венозного давления при сердечной недостаточности. Снижение скорости движения интерстициальной жидкости в сосудистое русло может быть обусловлено падением онкотического давления, например при гипоальбуминемии. Нарушение проницаемости капиллярного русла (при инфекциях, аллергических реакциях) также может обусловить развитие отеков. Снижение скорости удаления интерстициальной жидкости и развитие отеков могут наблюдаться при нарушениях лимфооттока. Независимо от механизма, ведущего к снижению эфферентного объема крови в артериальном русле, последствием является активация системы ренин—ангиотензин—альдостерон и высвобождение АДГ (вследствие его неосмотической стимуляции), что соответственно изменяет почечную гемодинамику и функцию канальцев, способствуя продолжительной задержке натрия и воды.
Патогенез отека:
Потеря организмом белка с мочой (протеинурия). Суточная утрата белков при нефрозе может достигать 35—55 г (при нормальном выведении не более 50мг).
- Снижение концентрации белка в плазме крови (гипопротеинемия). Уровень белка может снижаться до 20-25 г/л (при норме 65-85 г/л).
-Уменьшение эффективной онкотической всасывающей силы.
- Увеличение фильтрации воды в микрососудах и накопление её избытка в межклеточном пространстве и полостях тела (отёк).
-Сдавление лимфатических сосудов отёчной тканью с развитием механической лимфатической недостаточности и нарастанием степени отёка тканей.
- Уменьшение ОЦК (гиповолемия).
- Активация сосудистых барорецепторов, обусловливающая усиление реабсорбции Na+ в канальцах почек.
- Снижение кровотока в почках (вызванное гиповолемией), активирующее систему «ренин—ангиотензин—альдостерон». Это потенцирует реабсорбцию Na+ в почках.
- Увеличение [Na+] в плазме крови (гипернатриемия), что активирует осморефлекс.
- Стимуляция синтеза в нейронах гипоталамуса и выделения в кровь АДГ.
- Активация реабсорбции воды в канальцах почек.
- Увеличение эффективного гидростатического давления в микрососудах тканей, потенцирующего накопление транссудата в интерстициальном пространстве. Кроме того, транспорт воды из сосудов микроциркуля-торного русла в интерстиции повышает степень гиповолемии и лимфатической недостаточности.
3.Этиологические факторы заболеваний печени:
А.инфекционные агенты, гепатотропные вирусы A, B ,C, D, F, G,TTV, бруциллез, сальмонеллез,лептоспироз. Б.острая или хроническая алкогольная интоксикация.
В.гепатотоксические вещества- ксенобиотики:1.промышленные яды(бензолы, свинец, ртуть, фос, щелочи). 2.лек-е препараты(антибиотики, сульфаниламиды, наркотики, снотворные, противовоспалительные). 3.грибной яд(фаллоидин, фаллоин). 4.красители и бытовые хим.в-ва.Г.паразитарные и опухолевые поражения печени.Д.нарушения оттока желчи.Ж.нарушение кровоснабжения, длительный венозный застой в печени. З.наслед. Нарушения метаболизма(б.Вильсона-Коновалова, гемохроматоз, недостаточность альфа-антитрипсина)
Патогенез повреждения печени вирусами:
А.прямое повреждение- репликация вирусных частиц внутри клетки и ее полное разрушение или повреждение клеточных органелл при сохранении самой клетки.
Б.иммуноопосредованное действие гепатоцитов:1.активация резидентных макрофагов печени и индукция специфического т или в иммунного ответа. 2.активация цитотоксических лимфоцитов, в результате которой происходит уничтожение гепатоцитов, содержащих вирусные антигенные детерминанты. 3. Активация гуморального иммунного ответа с синтезом специфических антител(M, G), опосредующих комплементзависимый лизис иммунных комплексов или антителозависимую клеточную цитотоксичность. В.Индукция апоптоза гепатоцитов:1. Цитотоксические лимфоциты вызывают апоптоз инфицированных клеток.2.активация апоптоза вирусными белками, обрвазующимися при репликации вирусов.3.повышение чувствительности инфицированных гепатоцитов к цитокинам, секретируемым имммунокомпетентными клетками в ходе специфических эффекторных иммунных или аутоимм-х реакций.