Материал: ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АЛГОРИТМЫ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ (прак навыки для студентов)

коррекция до 40 лет не требуется, после 40 лет – только для близи,

линзы sph convex +1,0 D (40-45 лет), +2,0 D (50-55 лет), +3,0 D (60 лет и старше).

При миопии (М) главный фокус располагается перед сетчаткой, отдаленные объекты (находящиеся на расстоянии 5 м и более, т.е. в бесконечности) миопический глаз видит нечетко, на сетчатке образуется расплывчатое пятно; т.е. такой глаз преломляет параллельные лучи слишком сильно. Точка, из которой исходят эти лучи, называется дальнейшей точкой ясного зрения миопического глаза. Она в каждом отдельном случае находится на совершенно определенном, конечном расстоянии перед глазом. Это расстояние всегда меньше 5 м. Таким образом, миопы плохо видят вдаль всё, что расположено далее дальнейшей точки ясного зрения, однако ближе нее способны различать мельчайшие детали предметов с очень слабым привлечением усилий цилиарной мышцы, а если это миопия средней и высокой степеней, т.е. от – 3,25 D и более – то и вовсе не используя аккомодацию. В связи с этим представители данного варианта клинической рефракции имеют преимущество - даже в пожилом возрасте обходятся без очков для работы вблизи или нуждаются в них значительно позже своих ровесников. Традиционным средством коррекции миопии является рассеивающая (отрицательная, sph concavе) очковая линза, ослабляющая чрезмерную преломляющую способность близорукого глаза.

Клиническая характеристика миопии:

фокус параллельных лучей – перед сетчаткой.

дальнейшая точка ясного зрения – на конечном, т.е. определенном расстоянии

(r = n, т.е. < 5 м).

острота зрения без коррекции вдаль плохая, вблизи хорошая.

использование аккомодации – при слабой степени (до – 3,0D) изредка для близи,

при средней и высокой степени (от -3,25D и более) – никогда.

коррекция для дали линзами (-) минимальной силы, для близи при миопии

слабой степени коррекция не требуется, при средней и высокой степени нужны линзы

на 1,0-3,0 D слабее.

Гиперметроп (Н) при бездействующей аккомодации тоже плохо видит вдаль – фокус параллельных лучей собирается за сетчаткой. Это слабый тип рефракции, а на сетчатке, как и у миопа, вместо четкого точечного изображения получается расплывчатое пятно. Дальнейшая точка ясного зрения гиперметропа, т.е. точки, из которой исходят лучи, которые могут быть собраны в фокус на сетчатке без участия аккомодации, находится в

56

отрицательном пространстве. Это положение используется для физических расчетов. Но с точки зрения клинициста, перед глазом гиперметропа нет такой точки, которую он мог бы увидеть четко без помощи аккомодации, т.е. клинически дальнейшая точка ясного зрения у гиперметропа отсутствует. Молодой гиперметроп может преодолеть свою гиперметропию за счет аккомодации, меняя степень кривизны поверхностей хрусталика и, следовательно, преломляющую силу хрусталика и глаза в целом, и используют ее постоянно – и для близи, и для дали. Если этих усилий аккомодации достаточно, чтобы нейтрализовать аномалию рефракции, и условия зрения такого гиперметропа сходны с условиями зрения эмметропа, то такую гиперметропию называем скрытой. Явной гиперметропией называется аномалия рефракции, которая не может быть компенсирована усилиями аккомодационного механизма, и, следовательно, требует «очковой» коррекции. С возрастом вся скрытая, компенсированная гиперметропия переходит в явную. Усиливает слабую гиперметропическую рефракцию и снимает напряжение аккомодацию сферическая собирающая (положительная, sph convex (+) очковая линза.

Клиническая характеристика гиперметропии:

фокус параллельных лучей – за сетчаткой.

дальнейшая точка ясного зрения – перед глазом отсутствует, с точки зрения физики находится за глазом в отрицательном пространстве (r =

-n).

острота зрения без коррекции вдаль и вблизь плохая (явная, некомпенсированная гиперметропия), или до 37-40 лет хорошая за счет постоянного напряжения аккомодации (скрытая, компенсированная гиперметропия).

использование аккомодации – постоянно (и вдаль, и вблизь)

коррекция линзами sph convex (+) максимальной силы.

Принципы определения вида клинической рефракции:

1. исключить влияние аккомодации, т.е. компрессии цилиарной мышцы на хрусталик (схематически изображается как параллельные лучи, направляющиеся к глазу):

- у взрослых (старше 28 лет) – смотреть вдаль (расстояние более 5 м при обычной ширине зрачка 3 мм принимается за бесконечность) ;

- у детей и подростков – медикаментозная циклоплегия (инстилляция раствора атропина или циклопентолата 1%-0,5%);

2. считать величину физической рефракции глаза у всех взрослых (т.е. старше 12 лет) одинаковой, равной 60,0 D.

СТЕПЕНЬ АМЕТРОПИИ ОПРЕДЕЛЯЮТ ПО СИЛЕ ЛИНЗЫ, КОТОРАЯ ЕЁ КОРРИГИРУЕТ:

57

Миопия

Рассеивающие сферические линзы, или «-», concav минимальной силы:

слабой степени - от 0,25 D до 3,0 D;

средней степени - от 3,25 D до 6,0 D;

высокой степени - от 6,25 D и выше ;

Гиперметропия

Собирающие сферические линзы, или «+», convex максимальной силы:

Клиническое значение.

Определение рефракции субъективным способом позволяет выявить аномалии рефракции (миопию, гиперметропию). Для проведения исследования необходимы таблицы с оптотипами для проверки остроты зрения, пробная оправа и набор стекол (линз) различных рефракций

Алгоритм исследования.

1.При остроте зрения ниже 1,0 перед исследуемым глазом в пробную оправу установить стекло (+) 0,5 диоптрии.

2.При повышении остроты зрения постепенно увеличить силу собирательного («плюсового») сферического стекла с интервалом 0,5 – 1,0 диоптрии до получения максимальной остроты зрения.

3.При снижении остроты зрения в пробную оправу установить ставить стекло (–) 0,5 диоптрии, при повышении остроты зрения постепенно изменять силу рассеивающего сферического стекла с интервалом 0,5-1,0 диоптрии до получения максимальной остроты зрения.

2.При остроте зрения 1,0 повторить исследования, описанные в пунктах 1 – 3.

Критерии оценки:

1.При повышении остроты зрения при коррекции с помощью собирающих («плюсовых») линз имеет место гиперметропическая рефракция.

2.При повышении остроты зрения при коррекции с помощью рассеивающих («минусовых») линз – миопическая рефракция.

3.При остроте зрения 1,0 в случае снижения остроты зрения при

коррекции собирающей («плюсовой») линзой и отсутствии снижения –

58

рассеивающей («отрицательной») линзой имеет место эмметропическая реффракция.

4. При остроте зрения 1,0 в случае отсутствия изменений остроты зрения при коррекции с помощью собирающей линзы возможно наличие скрытой (компенсированной) гиперметропии.

5.Механофосфен.

Энтоптические феномены – это субъективные зрительные ощущения, отмечаемые исследуемым в собственном глазу. Механофосфен или фосфен давления – один из энтоптических феноменов, который обусловлен раздражением сетчатки. Под ним подразумевают световое ощущение в виде светло-серого или темного пятна с более светлым ободком, возникающее в глазу при надавливании на склеру. Механофосфен наблюдается обычно со стороны, противоположной давлению, т.е. в той части поля зрения, которая соответствует участку раздражаемой сетчатки. Феномен возникает только при сохранности нейрорецепторов сетчатки, контакте нейрорецпторного слоя с пигментным эпителием и хориокапиллярами и сохранности проводящих путей. Эффект объясняется как чисто механическим раздражением нейрорецепторного слоя, так и возникновением локальной ишемии участка сетчатки в зоне давления.

Клиническое значение.

59

Исследование механофосфена позволяет оценить функциональное состояние периферических отделов сетчатки и зрительного нерва, в частности, при непрозрачных оптических средах.

Алгоритм исследования.

1.Исследование проводят в затемненной комнате после 2 – 3-х минутной адаптации пациента к условиям сниженной освещенности.

2.Объяснить пациенту, что при легком надавливании стеклянной палочкой через веки на глазное яблоко он может видеть темное или светлосерое пятнышко со стороны, противоположной надавливанию.

3.Исследование обоих глаз проводят поочередно, начиная со здорового

глаза.

4.Концом стеклянной палочки необходимо надавить через веки на склеру здорового глаза приблизительно в 12-15 мм от лимба поочередно в 4 квадрантах (по шкале циферблата в меридианах 1-2, 4-5, 7-8 и 10-11 часов), начиная с верхневнутреннего квадранта.

5.Результаты исследования заносят в специальную схему: квадрат, разделенный по вертикали и горизонтали на 4 равных части, условно соответствующие меридианам исследования. Положительный механофосфен отмечают знаком (+), отрицательный – знаком (–), а сомнительный результат знаком (+/ –).

Критерии оценки.

1.Положительный механофосфен во всех 4 меридианах косвенно свидетельствует нормальном функциональном состоянии периферических отделов сетчатки и зрительного нерва (границы поля зрения условно не сужены) – механофосфен +.

2.При отсутствии механофосфена в одном или нескольких меридианах возможно сужение границ поля зрения не менее чем на 10 - 20 от точки фиксации механофосфен - .

60