Материал: ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АЛГОРИТМЫ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ (прак навыки для студентов)

9. Проба Ширмера

Слезная жидкость имеет большое значение для нормальной функции глаза. Синдром сухого глаза - одна из самых частых причин обращения людей к офтальмологам. Он обычно вызывается нарушением качества слезной пленки, которая увлажняет глазную поверхность.

Слезная пленка покрывает тонким слоем поверхность глаза, служит смазкой между глазом и веками при движениях глазного яблока, защищает его от высыхания, содержит в себе вещества, питающие роговицу и защищающие глаз от патогенных микроорганизмов. Слезная пленка состоит из трех неравномерных слоев:

•внутренний муциновый слой прилегает к переднему эпителию и удерживается на нём с помощью микроворсинок. Этот слой представляет собой секрет одноклеточных желёз конъюнктивы — бокаловидных клеток

(goblet cells).

•средний, наиболее объёмный слой образован слёзной жидкостью, секретируемой в обычных условиях добавочными слёзными железами Краузе и Вольфринга. Этот слой на 98% состоит из воды, а также солей,

белков и других веществ.

•наружный гидрофобный липидный слой, препятствующий испарению слезы. Этот слой образован секретом видоизмененных сальных желёз хряща век — мейбомиевых желёз.

С каждым мигательным движением веки распределяют слезу по поверхности глаза, образуя прекорнеальную пленку. Слезообразование может запускаться рефлекторно в ответ на внеглазные стимулы, такие как боль, эмоции, механические раздражители.

У синдрома сухого глаза много причин:

66

Инволюцтонные процессы. По мере старения наш организм производит меньше жирового секрета - в 65 лет 40% от уровня 18-летнего. Это более выражено у женщин, у которых кожа обычно суше, чем у мужчин. Недостаток жировой секреции сказывается и на стабильности слезной пленки. Без достаточного количества жира ускоряется процесс испарения слезной пленки, что приводит к разрыву слезной пленки.

климатические (жаркий, сухой или ветреный климат)

кондиционирование воздуха

сигаретный дым

длительная работе на компьютере

ношение контактных линз

синдром Шегрена и Паркинсона

болезни щитовидной железы

ревматические заболевания

дефицит витамина А

менопауза

побочное действие лекарственных препаратов и другие.

Проба Ширмера выполняется при жалобах на сухость глаза и его раздражение, которое нередко бывает связано с гипофункцией слезных желез.

Клиническое значение.

Пробу Ширмера проводят для количественное оценки слезопродукции.

Алгоритм исследования.

1.Посадить пациента напротив врача.

2.Взять две полоски фильтровальной бумаги стандартной величины (35 мм х 5 мм).

3.Ввести за нижнее веко в конъюнктивальный мешок (ближе к наружному углу глазной щели) загнутый кончик полоски фильтровальной бумаги.

4.Проводить исследование в течение 5 минут (глаза пациента

закрыты).

5.Удалить полоски фильтровальной бумаги, оценить результаты.

Критерии оценки.

1.Оценить длину влажной (смоченной слезой) части полоски фильтровальной бумаги.

2.Если длина влажной части 15 мм и более – снижения слезопродукции нет.

3.Если длина влажной части менее 15 мм – имеет место снижение слезопродукции различной степени.

67

10. Пробы для определения проходимости слезоотводящих путей (канальцевая, носовая).

Слезоотводящие пути включают в себя слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок и носослезный проток. Слезные точки помещаются на вершинах слезных сосочков, у медиального угла глазной щели по заднему ребру интрамаргинального пространства. Слезные точки переходят в слезные канальцы, имеющие вертикальные и горизонтальные колена. Длина канальцев 8-10 мм. Горизонтальные части идут позади медиальной спайки век и впадают в слезный мешок на его латеральной стороне. Слезный мешок представляет собой закрытую сверху цилиндрическую полость длиной 10-12 мм и диаметром 3-4 мм. Он помещается в слезной ямке – это костное углубление на стыке лобного отростка верхней челюсти со слезной костью спереди ограничено слезным передним гребешком, принадлежащим лобному отростку верхней челюсти, сзади – задним слезным гребешком слезной кости. Слезный мешок книзу переходит в носослезный проток, открывающийся под нижней носовой раковиной. Длина его превосходит длину костного канала и колеблется от 14 до 20 мм, ширина 2-2,5 мм. По ходу слезных канальцев, слезного мешка и

68

носослезных протоков имеются изгибы, сужения и клапанные складки. Они постоянны в устье канальцев, в месте перехода мешка в носослезный проток, у выхода носослезного протока, чем объясняется столь частая локализация структур и облитераций в указанных местах.

В основе нормального слезоотведения лежат следующие факторы:

Капиллярное присасывание жидкости слезными точками и слезными канальцами;

Сокращение и расслабление круговой мышцы глаза и мышцы Горнера, создающих отрицательное капиллярное давление в слезоотводящей трубке;

Наличие складок слизистой оболочки слезоотводящих путей, играющих роль гидравлических клапанов.

Функциональные исследования слезоотводящих путей включают канальцевую пробу, которую выполняют для проверки присасывающей функции слезных точек, канальцев и слезного мешка, и носовую пробу – для определения степени проходимости всей слезоотводящей системы.

Клиническое значение.

Канальцевую и носовую пробы проводят для определения уровня нарушения проходимости слезоотводящих путей.

Алгоритм исследования.

В конъюнктивальный мешок закапать 1-2 капли 3% раствора колларгола, в нижний носовой ход вставить ватный тампон.

Критерии оценки.

1.В случае обесцвечивания передней поверхности глазного яблока через 3-5 минут - проба положительная, что указывает на проходимость слезных канальцев.

2.При удлинении времени или отсутствии обесцвечивания передней

поверхности глазного яблока - проба отрицательная, что указывает на снижение или отсутствие проходимости слезных канальцев.

3.В случае появления колларгола в полости носа (окрашивание ватного тампона) до 10 минут - носовая проба положительная.

4.При удлинении времени или отсутствии окрашивания тампона -

носовая проба отрицательная, что указывает на нарушение проходимости на уровне носослезного протока.

69

11. Периметрия (кинетическая) на белый цвет с использованием проекционного сферопериметра.

Периметрия – метод определения поля зрения с помощью прибора (периметра), имеющего сферическую поверхность. Периметрия позволяет определить границы поля зрения, размеры слепого пятна, патологические скотомы.

Два основных вида периметрии применяют в клинической

практике:

70