Автореферат: Диагностика и оперативное лечение первичного гиперпаратиреоза

На правах рукописи

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ДИАГНОСТИКА И ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНОГО ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА

ЦАЦИЕВ ДЖАМБУЛАТ АЛСОЛТАЕВИЧ

Ставрополь - 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития»

Научный руководитель: кандидат медицинских наук, профессор Выродов Калинник Севостьянович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Байчоров Энвер Хусейнович

доктор медицинских наук, профессор Чернов Виктор Николаевич

Ведущая организация Кубанский государственный медицинский университет

Защита состоится «____» ____________2010 г. в 1000 часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при Ставропольской государственной медицинской академии. (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии

Автореферат разослан «_____» ______________ 2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.098.01

доктор медицинских наук, профессор А.С. Калмыкова

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В последние годы все большее внимание специалистов привлекают проблемы диагностики и лечения больных с первичным гиперпаратиреозом (ПГПТ). Литературные данные последних лет указывают, что ПГПТ в структуре эндокринных заболеваний стал занимать третье место, после сахарного диабета и болезней щитовидной железы (ЩЖ) (Романчишен А.Ф., Матвеева З.С., 2006; Пинский С.Б. и соавт., 2008). Авторы объясняют это улучшением диагностики, в том числе скрининговым определением уровня кальция в сыворотке крови больших групп населения.

В нашей стране скрининговое определение кальция в сыворотке крови и внедрение биохимических исследований в группах «риска» с учетом, так называемой латентной или субклинической формы заболевания, привели к увеличению частоты обнаружения ПГПТ близкому к 2% (Кузнецов Н.С. и соавт., 1996; Голохвастов Н.Н., 2003; Рожинская Л.Я. и соавт., 2006).

По мнению ряда исследователей, причиной ПГПТ в 80-89% случаев является солитарная аденома околощитовидной железы (АОЩЖ); в 2-3% - множественные аденомы; в 2-6% случаев гиперплазия одной или нескольких околощитовидных желез (ОЩЖ) и в 0,5-1% наблюдений - рак ОЩЖ (Голохвастов Н.Н. и соавт., 1996; Котова И.В., Калинин А.П., 2003; Казанцева И.А. и соавт., 2004; Пинский С.Б. и соавт., 2008).

Выделяют следующие клинические формы ПГПТ: почечную, костную, висцеропатическую, смешанную, латентную (Зографски С., 1977; Холодова Е.А., 1998). Процентные соотношения выявления различных клинических форм ПГПТ динамично изменяются. Так, в 60-е годы указывалось на преобладание костной формы заболевания, а в 80-е наиболее часто отмечалась почечная форма. Бессимптомное течение ПГПТ в настоящее время выявляется более чем в 10-15% и может достигать 50% случаев (Котова И.В., Калинин А.П., 2003; Калинин А.П. и соавт., 2007; Van Heerden Y.A., Grant C.S., 1991).

Клинические проявления ПГПТ очень разнообразны: от практически бессимптомного течения до тяжелого поражения внутренних органов (язвенная болезнь (ЯБ), желчнокаменная болезнь (ЖКБ), панкреатит и др.).

ЯБ гиперпаратиреоидной этиологии по данным С.Зографски (1997), С.И.Исмаилова и соавт. (2002), А.Ю.Цуркан (2006) выявляется у 4-18% больных, чаще у женщин, в противовес половому соотношению при обычной ЯБ.

ЯБ при ПГПТ протекает тяжело, с частыми обострениями, кровотечениями, неукротимыми рвотами, но, как правило, без признаков стеноза привратника, плохо поддается противоязвенной терапии.

Оперативное лечение (резекция желудка, ваготомия с дренирующими операциями) ЯБ гиперпаратиреоидной этиологии дает по данным В.Т.Зайцева и соавт. (1991) до 30% пептических язв и только паратиреоидэктомия может привести к выздоровлению.

В тоже время у определенной категории больных ПГПТ, ЯБ протекает «бессимптомно» или субклинически и может только проявиться ее осложнениями (кровотечение, перфорация и др.).

В этиологии ЖКБ гиперпаратиреоидного генеза важную роль играет повышенное содержание кальция в желчи, что может привести к образованию желчных камней, холедохолитиазу, механической желтухе. По данным С.С.Слесаренко и соавт. (2000) ЖКБ была установлена у 50,9% больных с ПГПТ, хотя другие авторы приводят значительно меньший процент: А.Ю.Цуркан (2006) - 22,2 %, С.И.Исмаилов и соавт. (2002) - 9%. Такое разночтение в частоте ЖКБ при ПГПТ можно объяснить тем, что: - не все пациенты подвергаются сонографии гепатопанкреатодуоденальной зоны; - у определенной части больных ПГПТ желчные камни клинически ничем себя не проявляют.

Острый панкреатит гиперпаратиреоидной этиологии выявляется у 2-5% больных, часто рецидивирует (Голохвастов Н.Н., 2003; Котова И.В., Калинин А.П., 2003).

Диагностика ПГПТ базируется в первую очередь на исследовании сыворотки крови на паратгормон (ПГ) и кальций. Повышение уровня ПГ и ионизированного кальция позволяют заподозрить ПГПТ. По данным ряда авторов при одновременном наличии триады симптомов - нефролитиаза (особенно коралловидных камней), ЖКБ, ЯБ двенадцатиперстной кишки или желудка - всегда следует думать о ПГПТ (Котова И.В., Калинин А.П., 2003).

Однако недостаточная информированность врачей различного профиля в вопросах клиники и диагностики ПГПТ ведет к тому, что диагноз, как правило, устанавливается спустя пять и более лет после проявления первых симптомов заболевания. Имея представление о костной и почечной формах ПГПТ, многие забывают о его висцеропатических проявлениях и латентном течении.

С учетом многообразия клинической картины ПГПТ, проблема его ранней диагностики и своевременного хирургического лечения остается до сих пор актуальной не только для эндокринологов и хирургов, но и для врачей смежных специальностей: гастроэнтерологов, урологов, травматологов и др.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных с первичным гиперпаратиреозом путем оптимизации диагностики и хирургической тактики с учетом этиопатогенетических принципов развития висцеропатической и смешанной форм (с висцеральными проявлениями) заболевания.

Задачи исследования:

1. Разработать и внедрить в клиническую практику диагностический комплекс для выявления висцеропатической и смешанной форм ПГПТ у больных, поступивших в хирургический стационар с подозрением на ПГПТ.

2. Изучить эффективность предложенного комплекса диагностических исследований в выявлении висцеропатических проявлений ПГПТ.

3. На основе анализа клинического материала выявить частоту сочетания патологии ОЩЖ и ЩЖ.

4. Сформулировать и применить лечебно-диагностический алгоритм раннего выявления и лечения различных клинических форм ПГПТ.

5. Определить наиболее эффективную тактическую схему лечения ПГПТ.

Научная новизна работы

1. Впервые разработан комплекс исследований для выявления висцеропатической и смешанной форм ПГПТ, который позволил в 2,7 раза повысить выявляемость данной патологии.

2. Впервые разработана тактика хирургического лечения больных ПГПТ с язвенным кровотечением, гиперпаратиреоидным кризом и острым холециститом.

3. Впервые обобщена и стандартизирована лечебно-диагностическая тактика при ПГПТ в единый лечебно-диагностический алгоритм для врачей различных специальностей для раннего выявления и устранения данного заболевания.

Практическая значимость работы. Разработанный комплексный подход к диагностике и лечению больных с висцеропатическими проявлениями ПГПТ позволил выявить бессимптомное течение ЯБ и ЖКБ примерно у 50% больных с данной патологией, что дало возможность провести своевременное лечение и предотвратить осложнения в раннем послеоперационном периоде.

Представленные в работе методика предоперационной подготовки, способ оперативного пособия с ревизией не только ОЩЖ, но и ЩЖ, могут быть использованы в хирургической практике.

Сформулированный для практических врачей различных специальностей лечебно- диагностический алгоритм может быть использован в практическом здравоохранении для ранней диагностики ПГПТ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Разработанный диагностический комплекс при висцеропатической и смешанной

формах ПГПТ позволяет установить правильный диагноз ЯБ и ЖКБ при бессимптомном их течении, что дает возможность избежать тяжелых послеоперационных осложнений.

2. Предложенная тактика хирургического лечения больных висцеропатической и смешанной формами ПГПТ, осложненных язвенным кровотечением, гиперпаратиреоидным кризом, острым холециститом позволяет избежать тяжелых осложнений и улучшить результаты лечения.

3. Предложенный лечебно-диагностический алгоритм выявления клинических проявлений ПГПТ позволяет на ранних стадиях поставить правильный диагноз и устранить заболевание.

Внедрение результатов исследования. Итоговые результаты диссертационного исследования внедрены и используются в практике работы хирургического отделения МУЗ «Городская клиническая больница №3 г. Ставрополя», МУЗ «Городская клиническая больница №4 г. Ставрополя».

Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии СтГМА.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 1 в журнале «Кубанский научный медицинский вестник», входящем в перечень изданий, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.

Основные положения диссертации доложены и широко обсуждены на научной итоговой конференции студентов и молодых ученых СтГМА (Ставрополь, 2008, 2009); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Ростов-на-Дону, 2006); на II съезде хирургов ЮФО (г. Пятигорск, 2009); на межкафедральной конференции кафедр хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии, детской хирургии, общей хирургии, хирургических болезней и эндохирургии ФПДО, хирургических болезней №1 с курсом поликлинической хирургии, хирургических болезней №2 СтГМА.

Личный вклад автора в исследование. Автор самостоятельно провел анализ современной литературы по диагностике и лечению ПГПТ. Курировал больных, участвовал в операциях и в проведении лабораторно-инструментальных исследований. Результаты исследований зафиксированы в индивидуальных картах больных. Статистическая обработка и анализ полученных данных выполнены автором самостоятельно.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических ре-

комендаций, указателя литературы.

Диссертация изложена на 114 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 21 рисунком, 15 таблицами. В качестве иллюстраций приводятся клинические наблюдения. Список литературы включает 56 отечественных и 79 зарубежных источников.

Диссертационное исследование выполнено на кафедре хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии СтГМА в соответствии с планом НИР академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы № 31 - хирургия. Номер государственной регистрации - 01200606155.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа основана на результатах лечения 36 больных ПГПТ, поступивших в клинику хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии Ставропольской государственной медицинской академии с 1999 по 2008 г.г.

Все больные разделены на две группы: основную (17 человек) и контрольную (19 человек), поступивших соответственно за два периода 20042008 г.г. и 19992003 г.г.

Тринадцать больных основной группы поступили в стационар с предположительным диагнозом ПГПТ, у них мы применили разработанный в клинике комплекс диагностики висцеропатической и смешанной (с висцеральными проявлениями) форм ПГПТ. Четверо больных основной группы включены в ее состав после внедрения в практику лечебно-диагностического алгоритма раннего выявления различных клинических форм ПГПТ.

Контрольную группу составили больные, которые были оперированы после биохимического обследования, ультразвукового исследования (УЗИ) шеи, компьютерной томографии (КТ) шеи и передне-верхнего средостения (выборочно), рентгенографии костей, УЗИ органов брюшной полости и почек (по показаниям), эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) (по показаниям).

Проведенный сравнительный анализ показал, что рассматриваемые клинические группы пациентов с ПГПТ вполне сопоставимы по всем основным параметрам.

Возраст и пол больных ПГПТ представлены в табл. 1.

Возраст больных в рассматриваемых группах колебался от 17 до 69 лет и в среднем составил 30±2 года.

Женщин в основной группе было 14 (82,4%), в контрольной - 17 (89,4%). Мужчин соответственно 3 (17,6%) и 2 (10,6%).

Таблица 1 Распределение больных по возрасту и полу