Автореферат: Диагностика и оперативное лечение первичного гиперпаратиреоза

Длительность симптомов ПГПТ была различной, от нескольких месяцев до 12 лет и в среднем составила 6,8±3,1 лет.

Продолжительность симптомов заболевания представлена в табл. 2.

Таблица 2 Длительность симптомов заболевания

В работе использованы следующие методы исследования.

Клинические и лабораторные методы: опрос (сбор анамнеза), осмотр, пальпация, анализ крови, мочи, биохимические анализы, исследование уровня гормонов щитовидной и паращитовидных желез.

Инструментальные методы исследования.

УЗИ является одним из основных дооперационных методов диагностики ПГПТ. В качестве сканера мы использовали стационарные и портативные ультразвуковые диагностические аппараты, работающие в режиме реального времени, с частотой излучаемого ультразвука в 3,5 и 5,0 МГц. В проведении скрининг-исследования были использованы сонографы нескольких модификаций: Toshiba 38SL, Aloka 260 Sl, Sonoline SL-1 «Siemens».

Остеоденситометрия. Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия выполнялась на аппарате Lunar Prodigy Advance (CША). При этом плотность костной ткани оценивалась по следующим данным: N - 0,420 - 0,430 г/см2, остеопения - 0,250 - 0,400 г/см2, остеопороз - 0,250 г/см2. висцеропатический гиперпаратиреоз хирургический железа

Измерение тканевого давления в ЩЖ. При наличии сопутствующей патологии ЩЖ интраоперационно применялся физиологический метод измерения тканевого давления по методике А.К. Макарова и Ю.П. Белохвостикова (1987) в модификации В.Б. Алешина (1994). Он основан на определении величины тканевого давления путем нагнетания давления в системе жидкостного манометра до момента преобладания его величины над тканевым давлением. Выяснено, что в неизмененной тиреоидной ткани тканевое давление составляет 20-45 мм водн. ст., при диффузном токсическом зобе - 23-45 мм водн. ст., при опухолях - 42-53 мм водн. ст., при узловом зобе - 52-97 мм водн. ст., при аутоиммунном тиреоидите - 94-153 мм водн. ст., при кистах - 241-373 мм водн. ст.

Эндоскопические исследования выполнялись фибродуоденоскопом «Olympus» JF-IT20 (Япония).

Рентгенография костей. Рентгенологическое исследование выполнялось на рентгеновском аппарате Neo-Diagnomax (Венгрия).

КТ проводилась на компьютерном томографе Presto (Hithachi) (Япония).

Эндовидеохирургические операции. В работе использовали видеолапароскопические стойки фирм «Karl Storz», эндохирургический инструментарий фирм «Karl Storz». Операции проводились под эндотрахеальным наркозом.

Дистанционная литотрипсия (ДЛТ) - самостоятельное отхождение фрагментов камня, дезинтегрированного с помощью шоковых волн, генерируемых вне тела пациента.

В нашем исследовании ДЛТ выполнена 2 (11,8%) больным основной группы и 4 (21%) больным контрольной группы на отечественном литотриптере "УРАТ-П".

Диагностический комплекс. С целью своевременной диагностики висцеропатической и смешанной форм (с висцеральными проявлениями) ПГПТ у больных госпитализированных в стационар, нами применен следующий комплекс:

1. биохимическое обследование;

2. УЗИ шеи;

3. КТ шеи и передне-верхнего средостения;

4. рентгенография костей;

5. костная денситометрия (по показаниям);

6. УЗИ органов брюшной полости и почек;

7. ЭГДС.

8. ТАБ (тонкоигольная аспирационная биопсия) (по показаниям).

Лечебно-диагностический алгоритм. В клинике в 2005 году был разработан лечебно-диагностический алгоритм для раннего выявления и устранения ПГПТ (рис.1).

Программа скрининга состоит из 3-х этапов:

1. Анкетирование. Важную роль в выработке «знаний и настороженности» в отношении клинических проявлений ПГПТ приобретает непосредственный контакт с большими группами населения, в том числе, через разработанную нами тестирующую анкету. Одна тысяча анкет была распространена в 2005-2007 году через врачей ФПО, медицинских сотрудников и администраторов учреждений, в которых проводилось УЗИ почек, печени, желчного пузыря, ЩЖ, ЭГДС, рентгенография костей.

2. Выполнение инструментальных методов исследования - УЗИ внутренних органов, ЭГДС, рентгенографии костей, костной денситометрии. При выявлении патологии органов брюшной полости и (или) почек, изменений в костях - УЗИ органов шеи.

3. Полное клинико-биохимическое и дополнительное обследование в клинике лиц с подозрением на ПГПТ.

Рис.1. Лечебно-диагностический алгоритм раннего выявления и устранения ПГПТ.

Статистическая обработка полученных данных проводилась методом описательной статистики с вычислением средней арифметической (М), среднеквадратического отклонения (s), достоверность разности относительных величин по критерию t. Разность достоверна при t?2, что соответствует вероятности безошибочного прогноза, равной 95% и более (p ? 0,05). Оценка достоверности результатов исследования проводилась нами также с помощью точного критерия Фишера (P). При обработке результатов использовали программу BIOSTAT.

Кроме того, качественное определение информативности диагностических методов исследования математически вычислялось по формулам Jurushalmy c объективным расчетом чувствительности и специфичности метода.

pS - истинно-положительный результат,

nS - ложно-отрицательный результат.

nH - истинно-отрицательный результат,

pH - ложно-положительный результат.

N - общее число наблюдений.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Изучение анамнеза у 36 больных с ПГПТ в основной и контрольной группах показало, что продолжительность клинических проявлений заболевания достигала 12 лет и в среднем составила 6,8 ± 3,1 года.

Среди ошибочных диагнозов, поставленных больным на этапах предварительного обследования, фигурировали заболевания позвоночника и суставов (15 больных), несахарного диабета (3 человека), мочекаменной болезни (МКБ) (13 пациентов), хронического калькулезного холецистита (4 пациента), билиарного панкреатита (5 больных), ЯБ (4 человека) и зоба (2 больных).

Анализ материала показывает, что одной из причин ошибочной диагностики на этапах предварительного обследования является неправильная трактовка врачами клинических, эхографических и рентгенологических симптомов, которые, как правило, оценивались изолированно, без учета всего комплекса проявлений ПГПТ, отмечавшегося у большинства пациентов.

С учетом вышеизложенного мы проанализировали частоту симптомов ПГПТ в основной и контрольной группах (табл. 3).

Таблица 3 Клинические проявления ПГПТ

При сравнительном анализе похудение отмечено у 11 (64,7%) больных основной группы и у 12 (63,2%) контрольной. Жалобы на боли в костях, суставах предъявляли 5 (29,4%) и 8 (42,1%) больных соответственно.

В результате остеопороза костей, и в первую очередь тел позвонков, а также деформации конечностей у 4 (23,5%) пациентов основной и у 6 (31,6%) контрольной групп отмечено снижение роста на 4-9 см. Походка у них стала раскачивающейся «утиной», они с трудом передвигаются, спотыкаются при ходьбе.

Расшатывание и выпадение здоровых на вид зубов, образование кист (эпулидов) особенно в нижней челюсти установлены у 3 (17,6%) больных основной и у 5 (26,3%) контрольной групп.

Нарушение функции желудочно-кишечного тракта при ПГПТ, помимо диспептических расстройств, проявлялось болями в эпигастральной области.

У 3 (17,6%) больных основной группы боли локализовались в правом подреберье, изредка иррадиировали под правую лопатку. Подобные симптомы в контрольной группе отмечены у 1 (5,3%) пациентки.

У 4 (23,5%) пациентов основной группы и у 2 (10,5%) больных контрольной группы локализация болей отмечена в подложечной области.

Боли опоясывающего характера во всей эпигастральной области беспокоили 3 (17,6%) пациентов основной группы и 2 (10,5%) больных контрольной группы.

Приступы почечной колики, сопровождавшиеся болью в поясничной области отмечены у 5 (29,4%) больных основной группы и 8 (42,1%) пациентов контрольной группы.

Нервно-психический статус при ПГПТ у 9 больных в обеих группах (у 5 (29,4%) в основной и у 4 (21,1%) в контрольной) характеризовался головными болями, бессонницей, адинамией, плаксивостью.

У 3 (17,6%) пациентов основной и 2 (10,5%) больных контрольной групп были жалобы на дискомфорт и наличие пальпируемой опухоли в области шеи, изредка приступы сухого кашля.

Таким образом, статистически значимых различий в клинической симптоматике ПГПТ в основной и контрольной группах не выявлено (р > 0,05).

При лабораторном исследовании крови существенной разницы в двух анализируемых группах также не отмечено.

Анемия гипо- или нормохромного типа выявлена у 24 (66,7%) из 36 обследованных и уровень Hb в среднем составил 104,7 ± 5,74 г/л, а количество лейкоцитов крови варьировало от 6,2Ч109/л до 16,9Ч109/л и в среднем составило 11,4 ± 1,81 Ч109/л.

Повышение СОЭ отмечено у всех 36 больных с ПГПТ, средняя величина была 33,9 ± 10,1 мм/час. У 3 (17,6%) больных основной группы и 2 (10,5%) пациентов контрольной группы отмечено повышение б-амилазы крови в 1,5 - 2 раза выше нормы.

Показатели кальций-фосфорного обмена, уровня ПГ, щелочной фосфотазы у больных с ПГПТ представлены в табл. 4.

Таблица 4 Биохимические показатели

Повышение уровня общего кальция сыворотки крови отмечено у всех 36 больных с ПГПТ, средняя величина была 2,95 ± 0,8 ммоль/л, а уровень ионизированного кальция (определявшийся у 11 пациентов) также оказался повышенным и в среднем составил 1,47 ± 0,13 мкмоль/л. Гипофосфатемия установлена у 23 (63,9%) из 36 обследованных.

Повышение содержания ПГ в сыворотке крови отмечено у всех 36 больных ПГПТ, средняя величина составила 214±5,8 пкг/л.

Таким образом, повышение уровня ПГ и кальция сыворотки крови, в том числе, ионизированного выявлено у всех больных, что позволило заподозрить ПГПТ.

Рентгенография довольно активно используется для диагностики гиперпаратиреоидного остеопороза и его осложнений. Однако ее нельзя отнести к методам ранней диагностики, поскольку рентгенологические признаки остеопороза при ПГПТ появляются тогда, когда 20-30% костной массы уже потеряно.

Признаки генерализованного остеопороза выявлены у 9 (52,9%) пациентов основной и у 8 (42,1%) контрольной группы, патологические переломы у 2 (11,8%) больных и 3 (15,8%) пациентов соответственно. Наличие эпулидов челюстей выявлено у 3 (17,6%) больных основной и у 5 (26,3%) пациентов контрольной группы.

В диагностике рассматриваемых форм ПГПТ важное место заняла оценка костной массы. Остеоденситометрия (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия) выполнена у 9 (52,9%) больных основной группы. Основанием для направления на исследование служило наличие проявлений остеопороза, выявленных во время рентгенологического исследования.

При остеоденситометрии выявлено снижение минеральной плотности костей у всех 9 пациентов (плотность костной ткани была от 0,190 г/см2 до 0,250 г/см2). Причем снижение минерализации костной ткани происходило в основном за счет компактного вещества.