Автореферат: Диагностика и оперативное лечение первичного гиперпаратиреоза

С целью топической диагностики всем 36 больным выполнено УЗИ шеи. Солитарная АОЩЖ выявлена у 9 (52,9%) больных основной группы и у 10 (52,6%) пациентов контрольной группы. Множественная АОЩЖ по данным УЗИ не выявлена ни разу. Гиперплазия ОЩЖ заподозрена у 1 больной (5,9%) основной группы.

Помимо патологии ОЩЖ при УЗИ выявлены следующие заболевания ЩЖ: в основной группе узловой зоб - у 2 (11,8%) больных, аутоиммунный тиреоидит - у 1 (5,9%) пациентки; в контрольной группе узловой зоб - у 2 пациентов (10,5%), аутоиммунный тиреоидит - не диагностирован. Результаты исследования приведены в табл. 5.

Таблица 5 Частота патологии органов, установленных по данным УЗИ

* У трех больных из шести, камни желчного пузыря клинически ничем себя не проявляли.

После сравнения данных УЗИ органов шеи с результатами оперативных вмешательств чувствительность УЗИ в выявлении патологии ОЩЖ и ЩЖ составила 88,8%, специфичность - 83,3%, точность - 72,2%.

КТ шеи и передне-верхнего средостения выполнена 15 (83,3%) пациентам основной группы из 17 и 12 (63,2%) больным из 19 контрольной группы. Результаты исследования приведены в табл. 6.

Таблица 6 Характер выявленной патологии (по данным КТ)

Солитарная АОЩЖ выявлена у 12 (80%) больных основной группы и у 10 (83,3%) пациентов контрольной группы. Множественная АОЩЖ диагностирована у 2 (16,7%) пациентов контрольной группы. Гиперплазия ОЩЖ выявлена у 3 больных (20%) основной группы. Узловой зоб при выявлен у 2 (11,8%) больных основной группы и 2 (10,5%) контрольной. Аутоиммунный тиреоидит - у 3 (20%) пациентов основной группы.

Чувствительность КТ в диагностике патологии ОЩЖ и ЩЖ составила 96,3%, специфичность - 92,6%, точность - 88,9%.

ТАБ - под контролем УЗИ выполнена 5 пациентам основной группы (5 раз пунктирована ЩЖ, 4 раза измененные ОЩЖ). Показаниями к ТАБ служили: размеры образования ? 1см; техническая «доступность» образования. Полученные данные по ЩЖ (коллоидный зоб у 3 пациентов, аутоиммунный тиреоидит у 2 пациентов), подтвердились в 4 случаях (80%)), а по ОЩЖ (АОЩЖ в 3 случаях, гиперплазия ОЩЖ в 1 случае) в 3 случаях (75%).

С целью улучшения диагностики висцеропатических и смешанных (с висцеральными проявлениями) форм всем больным основной группы производилось УЗИ брюшной полости и почек, ЭГДС. Это дало ощутимый результат.

При УЗИ (см. табл. 3) камни в желчном пузыре были выявлены у 6 (35,3%) пациентов основной группы, причем у 50% больных отмечено бессимптомное течение ЖКБ. В контрольной группе УЗИ выполнялось лишь 5 раз при наличии жалоб на боли в животе. ЖКБ выявлена у 1 (5,3%) пациентки.

Достоверно значимых различий в выявлении острого панкреатита в основной (3 пациента (17,6%)) и контрольной (2 пациента (10,5%)) группах не выявлено (р = 0,65).

ЭГДС была выполнена всем 17 больным основной и 5 пациентам из 19 контрольной группы (при наличии жалоб на боли в животе). При ЭГДС ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки в основной группе выявлена у 7 больных (язва двенадцатиперстной кишки - у 5, язва желудка - у 2), что составило 41,2%. Предшествующий анамнез ЯБ установлен только у 4 (57,1%) больных, а у 3 (42,9%) болезнь протекала бессимптомно.

В контрольной же группе ЯБ выявлена у 2 (10,5%) человек с соответствующей клинической симптоматикой.

Как уже отмечалось ранее, четверо больных основной группы были включены в ее состав в результате применения лечебно-диагностического алгоритма ранней диагностики и устранения ПГПТ. Несколько слов о результатах его применения.

На основе анкетирования 1000 человек были получены ответы от 394 респондентов, анализ полученных данных указывал на возможное наличие ПГПТ у 43 (10,9%) человек. Для детального обследования в клинику прибыли 24 (55,8%) человека из 43.

Возраст обследованных в стационаре пациентов колебался от 16 лет до 68 лет и в среднем составил 34,8 ±1,9 года. Характер диагностированной патологии, у обследованных пациентов представлен в табл. 7.

Таблица 7 Характер диагностированной патологии

Таким образом, у 4 (16,7%) из 24 обследованных, установлена висцеропатическая и смешанная (с висцеральными проявлениями) форма ПГПТ Проанализировав материалы всего исследования, мы получили следующие данные по выявлению различных форм ПГПТ (см. табл. 8).

Таблица 8 Форма ПГПТ

Таким образом, применив диагностический комплекс выявления висцеропатической и смешанной форм ПГПТ и лечебно-диагностического алгоритма ранней диагностики и устранения ПГПТ нам удалось в 2,7 раза улучшить выявляемость висцеропатических проявлений ПГПТ с 26,3% до 70,6% (р < 0,05). Это дало возможность предотвратить возможные ранние послеоперационные осложнения путем соответствующей предоперационной подготовки (противоязвенная терапия, соответствующая диета, назначение спазмолитиков и т.д) и присутствия настороженности.

На основе собственного опыта мы выделяем следующие показания к хирургическому лечению ПГПТ:

1. Наличие клинических признаков ПГПТ, за исключением умеренного остеопороза без патологических переломов костей у пожилых людей;

2. Нарастающее повышение уровня кальция плазмы крови (> 3 ммоль/л по общему кальцию) и кальциурия;

3. Прогрессирование потери массы костей у пожилых людей (> 3% в год) или появление патологических переломов костей;

4. Снижение клиренса креатинина в динамике, особенно у лиц молодого возраста.

Оперативное лечение больных ПГПТ задача довольно сложная и может осуществляться в несколько этапов. Как правило, первым этапом выполняется паратиреоидэктомия, затем операции по поводу МКБ, ЖКБ и др. Последовательность этапов меняется только у пациентов с острыми обструктивными осложнениями гиперпаратиреоидного уролитиаза (анурия, развитие некупированного острого пиелонефрита), при развитии деструктивного холецистита или профузном кровотечении при ЯБ. Срочная операция - паратиреоидэктомия - показана при угрозе развития или развившемся гиперкальциемическом кризе.

Во время операций по поводу ПГПТ выявлена патология ЩЖ: в основной группе в 35,3% случаев (у 6 пациентов), в контрольной - в 10,5% (у 2 пациентов) (р=0,114). В основной группе: узловой коллоидный зоб - у 2 больных, аутоиммунный тиреоидит - у 3 больных и микрокарцинома у 1 пациента. В контрольной группе среди 19 оперированных только у 2 больных обнаружен узловой коллоидный зоб.

В указанных выше случаях выполнена резекция ЩЖ по поводу узлового зоба у 4 человек, тиреоидэктомия по поводу аутоиммунного тиреоидита - у 3 человек, гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка при выявлении микрокарциномы - у 1 больной. Последняя была обнаружена при тщательной ревизии ЩЖ с помощью интраоперационных методов выявления сопутствующей патологии, что позволяет сразу же выполнить радикальную операцию. Большая частота сочетания ПГПТ и патологии ЩЖ требует тщательного до- и интраоперационного обследования ЩЖ.

Характер оперативных вмешательств при ПГПТ и патологии ЩЖ представлен в табл. 9.

Таблица 9 Характер операций при сочетанной патологии ОЩЖ и ЩЖ

* В 1 случае при микрокарциноме ЩЖ выполнена гемиструмэктомия с удалением перешейка.

Нередко течение ЯБ гиперпаратиреоидной этиологии осложняется кровотечением. Гастродуоденальное кровотечение в обычной практике предполагает вначале устранение его причины, стабилизацию состояния больного и только после этого коррекцию (оперативную) основного заболевания. Мы же, с учетом этиопатогенеза ЯБ при ПГПТ, у двух больных (у одной из них кровотечение сочеталось с гиперпаратиреоидным кризом) применили иную тактику, направленную на устранение причины ЯБ - не дожидаясь окончательного рубцевания язвы, выполняли паратиреоидэктомию. Результат лечения положительный.

Ранний послеоперационный период протекал удовлетворительно у большинства пациентов. У 5 (29,4%) больных основной группы и у 4 (21,1%) контрольной группы установлен транзиторный гипопаратиреоз. Явления купированы соответствующей диетой и медикаментозно.

В срок от 7 до 11 дней после операции 2 (11,8%) больным основной группы и 4 (21%) контрольной в связи с наличием уролитиаза, выполнена ДЛТ.

Перед сеансом литотрипсии у 2 пациентов, ввиду наличия коралловидных камней произведена установка катетера-стента, а 1 пациентке выполнена чрескожная пункционная нефростомия. Количество сеансов литотрипсии до полного достижения лечебного эффекта колебалось от одного до пяти. У одной больной контрольной группы, имевшей крупный коралловидный конкремент, в связи с развившимся на 9 сутки после паратиреоидэктомии, пиелонефритом, выполнена нефропиелолитотомия.