Для осуществления ранней диагностики врожденной катаракты и прогнозирования прогрессирования помутнений хрусталика в динамике необходима преемственность в работе акушеров-гинекологов женских консультаций, неонатологов роддомов, педиатров, окулистов детских поликлиник и врачей офтальмологов специализированных медицинских учреждений.
Для своевременного выявления врождённой катаракты в группах высокого риска рождения детей с ВК (отягощённый наследственный анамнез и течение беременности матери) требуется тщательное офтальмологическое обследование новорожденных детей с первых дней жизни ребёнка, включающее офтальмоскопию, скиаскопию, биомикроскопию в условиях медикаментозного мидриаза (Мидриацил 0,5%) с акцентом на состояние хрусталика. При обнаружении патологии хрусталика такой ребёнок должен быть направлен в стационар для более детального обследования под наркозом (биомикроскопия, ультразвуковое и электрофизиологическое исследования, авторефкератометия) и определения дальнейшей тактики лечения.
При выявлении выраженных изменений хрусталика, вызывающих значительную зрительную депривацию, необходимо проведение раннего хирургического вмешательства. При незначительных помутнения хрусталика, (частичные формы ВК), не требующих ранней экстракции катаракты рекомендуется диспансерное наблюдение офтальмолога с осмотром 1раз в 2 месяца первый года, в 3-4 месяца второй и третий год, в 6 месяцев в дальнейшем. По показаниям в этот период с целью профилактики и лечения амблиопии проводят лазерплеоптическое лечение и медикаментозное расширение зрачка.
10. Показания к хирургическому лечению ВК и оптимальные (дифференцированные) сроки его проведения
Главным фактором при определении сроков хирургического вмешательства, как при двусторонней, так и при односторонней катаракте является выраженность помутнений хрусталика, определяющаяся формой врожденной катаракты, влияющей на формирование зрительных функций ребёнка в сенситивный период. Так, с одной стороны, прооперировав ребенка с частичным помутнением хрусталика и высокой остаточной остротой зрения в первые месяцы жизни, мы лишаем его возможности нормального физиологического развития зрительных функций и аккомодации, с другой стороны, проведение операции в поздние сроки при выраженном помутнении хрусталика, например, полной форме ВК приводит к развитию обскурационной амблиопии высокой степени и грубым, зачастую необратимым изменениям зрительного анализатора.
10.1 Показания к ранним операциям у детей с ВК
Особые сложности в определении показаний к оперативному лечению ВК и, тем более, оптимального срока операций, возникают у детей грудного возраста из-за невозможности точного определения остроты зрения, которая является основным критерием при определении показаний к экстракции ВК у более старших детей. Если вопрос о необходимости безотлагательного проведения операции при полной форме ВК в первые месяцы жизни ребенка не вызывает сомнений, то при частичных помутнениях хрусталика следует ориентироваться на показания к ранним операциям, основанным на клинико-функциональной оценке степени выраженности и интенсивности помутнения хрусталика.
Ранние операции показаны при всех формах ВК, нарушающих формирование бинокулярного зрения, вызывающих развитие обскурационной амблиопии средней и высокой степени:
- зонулярные формы ВК II - III степени интенсивности помутнения хрусталика,
- ядерные и переднекапсулярные ВК с диаметром помутнения 2,5 мм и более,
- заднекапсулярные ВК со средней и высокой степенью интенсивности помутнения,
- атипичные ВК при которых отмечается резкое ослабление или отсутствие рефлекса с глазного дна, офтальмоскопия невозможна или просматриваются только периферические участки глазного дна.
Оптимальными сроками проведения операций при катаракте, вызывающей выраженную депривацию, являются первые 5-6 месяцев жизни ребенка.
10.2 Показания к оперативному лечению ВК у детей более старшего возраста
При частичных формах ВК, вызывающих развитие обскурационной амблиопии слабой степени при относительно сохранных зрительных функциях и остаточной остроте зрения более 0,3-0,4 операцию целесообразно проводить в более старшем возрасте при прогрессировании процесса и остроте зрения менее 0,2-0,3. К этим формам ВК относятся: зонулярные катаракты 1 степени интенсивности помутнения хрусталика, ядерные, передне-заднекапсулярные формы с диаметром помутнения менее 2.5 мм, при которых через диск помутнения хрусталика возможна ретиноскопия.
Такие формы катаракт целесообразно удалять в возрасте 4-6 лет и старше в зависимости от характера и динамики помутнения.
При двусторонних катарактах операция второго глаза проводится через 3-7 дней с целью предупреждения развития амблиопии. Сроки её проведения определяются возможностью дачи общей анестезии и клинической формой ВК. При наличии противопоказаний к повторной даче наркоза в ранние сроки оперативное вмешательство на парном глазу откладывается на 1-2мес. При монолатеральных катарактах хирургическое лечение целесообразно проводить в возможно ранние сроки с последующим плеопто-ортоптическим лечением в связи с наиболее высоким риском развития тяжёлой депривационной амблиопией.
11. Методы хирургического лечения. Особенности экстракции врождённых катаракт у детей грудного возраста
Предоперационная подготовка ребенка к удалению врождённой катаракты должна включать профилактику бактериальных осложнений: в течение дня, предшествующего операции в глаз закапывают капли, содержащие фторхинолоны 3 или 4 поколения 4 - 6 раз в день. Непосредственно на операционном столе глаз промывают раствором бетадина 10% с водой для инъекции в соотношении 2,0мл бетадина на 3,0мл воды для инъекций с последующим орошением 0,9% раствором хлорида натрия; либо раствором антибиотика.
Хирургическое лечение катаракты следует проводить в условиях максимально возможного мидриаза. Для достижения мидриаза в день операции в глаз закапывают мидриатические капли различного механизма действия (м-холинолитики и симпатомиметики) и нестероидные противовоспалительные препараты фракционно (в течение 1 часа через каждые 10 минут).
Технология хирургии ВК на современном этапе включает тоннельные роговичные или корнеосклеральные микроразрезы с последующей шовной фиксацией основного разреза, выполнение парацентезов на 3 и 9 часах. Использования современных вискоэластиков для защиты эндотелия роговицы, аппаратной или мануальной аспирации - ирригации хрусталиковых масс и эндокапсулярной имплантации гибких акриловых ИОЛ.
В основном детские катаракты мягкой консистенции, что не требует их дробления. Однако при атипичных катарактах в толще мутного хрусталика имеются плотные кальцификаты, а при плёнчатых - прочная фиброзная капсула, требующие удаления различными инструментами.
Противоречивы данные по тактике к прозрачной задней капсуле хрусталика. Работами последних лет показано, что проведение заднего капсулорексиса, широко применяемого во взрослой практике с целью профилактики вторичных катаракт, не предотвращает их развитие после удаления катаракт у детей, что обусловлено высокими регенераторными способностями глаз детей раннего возраста. Кроме того, ее вскрытие значительно повышает риск развития послеоперационных осложнений.
В тоже время, по мнению ряда авторов, рекомендуется после удаления катаракты проводить заднюю капсулэктомию с передней витрэктомией. Это позволяет у грудных детей уменьшить частоту появления вторичного помутнения оптической оси, у детей младшего возраста предупредить развитие вторичных катаракт.
11.1 Особенности выполнения переднего капсулорексиса
Наиболее важным этапом операции является выполнение переднего непрерывного кругового капсулорексиса диаметром 5мм, сложность которого у детей, особенно первых лет жизни, обусловлена возрастными особенностями глазного яблока и большим клиническим полиморфизмом передней капсулы. Не при всех формах врождённых катаракт у детей технически возможно проведение традиционно выполняемого во взрослой практике переднего капсулорексиса. Наибольшую сложность представляют атипичные и молокообразные катаракты, при которых, как правило, могут быть неравномерные истончения, уплотнения или неравномерная толщина передней капсулы. При передне-полярной, передне-капсулярной и субкапсулярной катарактах, преднем лентиконусе наблюдаются сращения передней капсулы с передними слоями хрусталика, в виде так называемых «нашлёпок». При наличии этих изменений осуществить стандартный мануальный круговой непрерывный капсулорексис диаметром 4-5 мм - затруднительно, а иногда и невозможно. В то же время при зонулярных и полных катарактах проведение капсулорексиса не представляет особых технических сложностей.
С учетом клинической картины применяются дифференцированные методики переднего капсулорексиса: стандартный метод при неизмененной капсуле и комбинированные методики, сочетающие элементы традиционного капсулорексиса с использованием цанговых ножниц и пинцета. Возможно проведение капсулорексиса с помощью ИАГ-лазера, а в перспективе фемпто-секундного лазера.
11.2 Дифференцированная методика удаления хрусталиковых масс
При удалении хрусталиковых масс оценивается клиническая картина помутнения хрусталика, его форма и наличие сопутствующей глазной патологии.
Метод факоаспирации применяется при: сохраненном объеме хрусталика, нормальных анатомических размерах глаза, отсутствии грубой патологии капсульного мешка.
Метод аспирации-ирригации и вискоаспирации применяется при полурассосавшихся и атипичных формах ВК, наличии микрокорнеа и заднего лентиконуса, недостаточном медикаментозном мидриазе.
Комбинированные вмешательства при катарактах с измененной задней капсулой хрусталика (врожденный фиброз, задний ленктиконус), при которых используются 2 подхода к хрусталику: удаление хрусталиковых масс с имплантацией ИОЛ передним подходом и частичная задняя капсулэктомия с ограниченной передней витрэктомией с подходом через pars planа).
11.3 Тактика по отношению к задней капсуле хрусталика
Микрохирургическая тактика определяется клинической картиной задней капсулы хрусталика.
Прозрачную заднюю капсулу хрусталика в случае имплантации ИОЛ целесообразно сохранять интактной, так как после проведения заднего капсулорексиса у детей, особенно первых месяцев жизни, частота «ложной вторичной катаракты», состоящей из плотных мембран с шарами Адамюка-Эльшнига, остаётся высокой, достигая 83,9%-94,1%, а вероятность развития других осложнений (помутнение стекловидного тела, сращение краёв капсулорексиса, внутрикапсулярная децентрация ИОЛ и др.) увеличивается в 9 раз с 4,4% (при сохранённой задней капсуле) до 41% (при вскрытии задней капсулы). Если же ребёнку раннего возраста имплантация ИОЛ не планируется, необходимо проведение задней капсулэктомии диаметром 3-3,5мм в сочетании с формированием оптического окна в передней гиалоидной мембране и, ограниченной передней витрэктомией. Это служит надежным методом профилактики вторичной катаракты.
При наличии «кальцификатов» на задней капсуле хрусталика проводится их удаление цанговым пинцетом 23G с последующующей полировкой капсулы аспирационным и ирригационным наконечником хирургической установки.
«Врождённый фиброз» задней капсулы хрусталика чаще всего проявляется ограниченным центральным помутнением в виде «нашлепки» на задней капсуле, либо фиброзом самой капсулы. При обнаружении в ходе операции помутнения задней капсулы хрусталика, его следует удалить. «Нашлепка» на задней капсуле может быть удалена цагновым пинцетом. Изредка при этом удается даже не повредить целостность задней капсулы. Незначительные фиброзные помутнения, оставшиеся после хирургических манипуляций, в дальнейшем удаляются путем вскрытия задней капсулы с помощью ИАГ-лазера через1-2месяца после операции. В случае помутнения самой капсулы, его удаляют путем проведения заднего капсулорексиса цанговым пинцетом, либо с помощью витреотома, с последующей обязательной передней витреоэктомией. Переднюю витреоэктомию также следует проводить при самопроизвольном повреждении задней капсулы хрусталика в ходе удаления катаракты.
12. Послеоперационная терапия
Применение современных малоинвазивных технологий экстракции ВК позволяет ускорить процесс послеоперационного восстановительного лечения, которое проходит практически без заметных воспалительных проявлений.
В соответствии с формулярной системой Федерального руководства по использованию лекарств, в послеоперационном периоде применяются инстилляции тех или иных антибактериальных и глюкокортикостероидных средств, в том числе и комбинированных, в зависимости от возраста детей на момент операции. Согласно формулярной системе у детей грудного возраста из антибактериальных средств, в виде инстилляций разрешены растворы: 20% сульфацила натрия, 0,25% хлорамфеникол, 1% фузидиновой кислоты и Витабакта. В возрасте от 1 года и старше - группы фторхинолонов: “Флоксал”, “Вигамокс”, “Сигницеф” и “Офтаквикс”. Препараты «Макситрол», «Тобрадекс» и «Максидекс» следует применять при информированном согласии родителей.