Реферат: Диагностика, мониторинг и лечение врожденной катаракты у детей

С целью профилактики образования задних синехий эффективно закапывание мидриатика короткого действия 2-3 раза в день. При формировании задних синехий или появления фибрина в передней камере в раннем послеоперационном периоде используются фибринолитические и коллагенолитические препараты в виде субконьюнктивальных инъекций и электро - или магнитофореза. При выписке из стационара рекомендуется амбулаторное долечивание в течение 1,5 месяцев с постепенным уменьшением кратности закапывания комбинированных препаратов.

13. Методы коррекции афакии

С целью создания оптимальных условий для зрения при афакии следует стремиться к полной коррекции аномалии рефракции. Несмотря на то, что современная офтальмология располагает широким спектром методов коррекции афакии: очки, контактные и интраокулярные линзы, продолжает дискутироваться вопрос выбора оптимального метода коррекции афакии у детей раннего возраста.

13.1 Интраокулярная коррекция афакии

Оптимальным видом коррекции афакии общепризнанна интраокулярная коррекция, создающая условия наиболее близкие к естественным, что имеет большое значение для нормального физиологического развития глаза ребенка. Возможна первичная и вторичная имплантация ИОЛ, показания к которым определяются клинико-анатомическими особенностями хрусталика и глаза ребенка.

13.1.1 Первичная интраокулярная коррекция

Появление в последние годы гибких моделей ИОЛ позволило проводить имплантацию через малые разрезы, что значительно уменьшило травматичность оперативного вмешательства, а принципиально новый химический состав линзы, состоящей из более качественного, инертного и биологически совместимого с тканями глаза материала (гидрофобный акрил), позволил проводить имплантацию ИОЛ детям первых месяцев жизни. Показания к операции определяются анатомо-топографическими параметрами глаз ребёнка: диаметр роговицы = 9,5 х 10,0 мм и более при нормальном или уменьшенном не более чем на 3,0мм ПЗО глаза по сравнению с возрастной нормой, отсутствием грубой сопутствующей патологии глаза (наличие удлиненных отростков цилиарного тела, занимающих менее ј части задней камеры глаза).

Имплантация ИОЛ детям более старшего возраста возможна при наличии оптимальных анатомических параметров, необходимых для имплантации ИОЛ, отсутствии выраженной сопутствующей патологии глаз и организма.

Расчёт оптической силы ИОЛ производится в основном по формуле SRK II и SRKТ, учитывающие саггитальный размер глазного яблока (ПЗО), преломляющую силу роговицы и индивидуальные константы выбранной модели ИОЛ, а также Hoffer Q и Holladay II, в зависимости от возраста ребенка, При расчёте оптической силы имплантируемой ИОЛ у детей первого года жизни определяют величину гипокоррекции (от 4,0Д до 14,0Д) оптической силы ИОЛ, рассчитанной по формуле, с учётом оптической силы роговицы и разницы исходной ПЗО и прогнозируемой ПЗО после завершения физиологического роста глаза.

Противопоказанием к внутрикапсульной имплантации ИОЛ детям грудного возраста является значительное уменьшение объема задней камеры и капсульного мешка на глазах с диаметром роговицы 9,0 х 9,5мм и менее при уменьшении ПЗО глаза от возрастной нормы более чем на 3,0 мм, наличие сопутствующей патологии глаз в виде удлиненных отростков цилиарного тела, сращенных с передней капсулой хрусталика при синдроме ППГСТ, занимающих значительную часть задней камеры глаза.

Относительные противопоказания к имплантации ИОЛ грудным детям: наличие персистирующей сосудистой сумки хрусталика, гиалиновых и мембран на радужке, зрачковых мембран, требующих дополнительных реконструктивных вмешательств (при незначительной их выраженности - имплантация ИОЛ возможна).

13.1.2 Вторичная интраокулярная коррекция

Имплантация ИОЛ, как метод, дающий оптимальные оптические результаты, может применяться вторым этапом на афакичных глазах у детей, которым в раннем возрасте не была проведена первичная имплантация ИОЛ.

Показания к вторичной имплантации ИОЛ определяются целесообразностью ее проведения и технической возможностью ее выполнения. Вторичная имплантация показана при отсутствии постоянной контактной коррекции (непереносимость, нежелание родителей и др.), разнице между не корригируемой и корригируемой остротой зрения более 0,03, отсутствии грубых изменений в сетчатке и зрительном нерве, наличии капсульного кольца или периферических остатков передней и задней капсул хрусталика, отсутствие грубых анатомических изменений задней камеры глаза, выраженных иридо-капсулярных и витреальных сращений, обеспечивающих возможность имплантации ИОЛ в капсульный мешок или цилиарную борозду.

Противопоказаниями к вторичной имплантации ИОЛ являются наличие единственного функционирующего глаза, тяжелая врожденная или приобретенная патология парного глаза, корригированная острота зрения менее 0,03, грубые изменения на глазном дне, выраженный микрофтальм и микрокорнеа, миопия высокой степени (ПЗО более 26,0мм), грубые изменения ЭРГ, наличие послеоперационных осложнений (глаукома, иридоциклит и др.). Относительным противопоказаниям к вторичной имплантации ИОЛ является отсутствие адекватной капсульной поддержки ИОЛ при наличии выраженных дефектов задней капсулы. В таких случаях у детей младшего возраста вторичная имплантация ИОЛ нецелесообразна, у детей старшего возраста (5лет и более) возможна имплантация зрачковых и переднекамерных моделей ИОЛ.

13.2 Очковая коррекция

Очки применяются для коррекции двусторонней афакии и в случаях необходимости дополнительной коррекции рефракции у детей с артифакией после имплантации ИОЛ детям грудного возраста.

Очки детям назначают на основании данных объективного исследования рефракции с субъективной проверкой переносимости коррекции у более старших детей (после 4--5 лет). У детей до 3-4лет приходится руководствоваться только объективными данными.

С целью создания наиболее благоприятных условий для развития зрения, следует стремиться к полной коррекции афакии. Поэтому оптимальной является коррекция, соответствующая степени аномалии рефракции по данным, полученным при скиаскопии или путем исследования кераторефрактометрии. Астигматизм следует корригировать полностью или почти полностью. При афакии и гиперметропии более 12,0 дптр нередко лучше переносятся линзы на 1,5--3,0 дптр слабее выявленной степени дальнозоркости. Но и в этих случаях надо стремиться к возможно более полной коррекции афакии, усиливая в дальнейшем очки с учетом данных субъективной проверки. Более слабые очки, при субъективной непереносимости полной коррекции, можно назначать в период адаптации к ним, постепенно приближая их к максимальным в дальнейшем. Следует отметить, что дети с афакией хорошо переносят полную коррекцию гиперметропии, что связано с отсутствием аккомодации, а у большинства из них и бинокулярного зрения.

Так как рефракция в первые 3--4 мес. после операции часто изменяется, в основном за счет роста длины ПЗО глаза у грудных детей, а также роговичного астигматизма, возникает необходимость в повторной проверке ее в эти сроки и внесении корректив в силу линз. В дальнейшем исследование рефракции и уточнение очковой коррекции должны проводиться ежегодно.

В связи с отсутствием аккомодации, помимо коррекции для дали, уже при выписке из стационара необходимо назначать очки для зрительной работы на близком расстоянии. Они, как правило, на 2,0--3,0 дптр сильнее очковых линз, назначенных для дали. Следует иметь в виду, что очки для близи надо назначать не только детям школьного возраста, но и дошкольникам и даже детям младшего возраста.

В случаях односторонней афакии при наличии второго, здорового глаза очковая коррекция не может быть использована в связи с высокой анизэйконией (25--35%), что делает невозможным восстановление бинокулярного зрения, служит причиной непереносимости очков и прогрессирования амблиопии. Однако при отсутствии возможности применения других видов коррекции этим детям надо назначать очки для тренировок оперированного глаза с целью профилактики и лечения амблиопии на 1--2 ч в сутки или более при одновременной окклюзии здорового глаза.

13.3 Коррекция афакии контактными линзами

Контактные линзы применяются как для коррекции афакии, так и для дополнительной коррекции остаточной аметропии на глаза с артифакией у детей раннего возраста. Их преимущество состоит в том, что вместе с глазом они составляют единую оптическую систему. Благодаря уменьшению величины анизэйконии с их помощью можно проводить коррекцию односторонней афакии и у большинства больных добиться восстановления бинокулярного зрения. Контактные линзы используют как при односторонней, так и при двусторонней афакии. Они избавляют ребенка от необходимости пользоваться тяжелыми очками; важна также косметическая сторона. Больные легче переносят мягкие контактные линзы, которые можно назначать в ближайшие сроки после операции. Однако контактные линзы дороги, требуют регулярной замены и наблюдения офтальмолога, огромного терпения и мотивации родителей для ежедневной процедуры надевания-снятия линз. Следует иметь в виду, что в отдельных случаях может отмечаться непереносимость контактных линз, также существует риск повреждения роговицы, развития токсико-аллергических и гипоксических реакций, инфекционных осложнений.

Современные мягкие контактные линзы благодаря новым усовершенствованным материалам с высокой кислородопроницаемостью, ультратонким дизайном, защитой от ультрафиолета дают возможность использования их у детей любого возраста. Учитывая младенческий и детский возраст наших пациентов, назначают мягкие контактные линзы из силикон-гидрогелевых материалов («Pure vision», «Aquvue oasys», «Biofiniti», «Aquvue oasys toric», и др.) или из высокогидрофильных гидрогелей с высоким Dk\t («Lunelle», «Omniflex», «Procleare», «Prescision UV»).

14. Диспансерное наблюдение детей после операции

Основными задачами диспансерного наблюдения детей с афакией (артифакией) после удаления врожденных катаракт являются:

- проведение повторных курсов плеоптического и ортоптического лечения (лазерплеоптика, тренировочные упражнения, современные методики-видеокомпьютерный аутотренинг, «Визотроник», чрескожная электростимуляция, магнитотерапия, биорезонансная терапия, цветостимуляция, монохромная цветотерапия, КВЧ-биотерапия и др.

- уточнение коррекции (дополнительная коррекции остаточной аметропии при имплантации ИОЛ детям грудного и раннего возраста) для дали и близи, направление для подбора сложных форм коррекции (контактные линзы, телескопические очки).

- своевременное выявление осложнений, их лечение и направление, по показаниям, в стационар: ириты и иридоциклиты, вторичная катаракта, вторичная глаукома, дислокация ИОЛ и её опорных элементов, косоглазие.

Сроки проведения диспансерного наблюдения:

Окулист должен обследовать ребенка 2 раза в первый месяц после выписки из стационара. 1 раз в месяц в течение 2-3 месяцев, 1 раз в 2 мес в течение первого года после операции, 2 раза в год в течение 3 лет и 1 раз в год в последующем. Во время обследования ребенку определяют остроту зрения, уточняют 1 раз в год рефракцию, исследуют передний отдел глаза (с обращением особого внимания на область зрачка), стекловидное тело, глазное дно, состояние ВГД. При необходимости проводят дополнительные обследования (эхобиометрия. электроретинография).

Дети с афакией с диспансерного учета не снимаются. Родители должны знать, что операция - только первый шаг на пути к зрительной реабилитации. После хирургического вмешательства необходимо, прежде всего, проводить профилактику и лечение амблиопии. Это занимает не один год, и длится в большинстве случаев до 14-16 летнего возраста ребенка, являясь наиболее эффективным в возрасте до 3 лет.

15. Критерии оценки качества оказания медицинской помощи детям с врождённой катарактой

16. Порядок обновления клинических рекомендаций

Один раз в 5 лет.

17. Рабочая группа по составлению рекомендаций

· Катаргина Людмила Анатольевна - главный внештатный специалист - детский офтальмолог Министерства здравоохранения РФ, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, профессор, д.м.н. заслуженный врач РФ, г. Москва