Материал: Доброкачественные заболевания молочных желез

В вертикальном положении также проводится пальпация подмышечных областей. При этом рука обследуемой поднимается до горизонтального уровня. Надключичные лимфатические узлы лучше доступны при пальпации сзади. Обязательно также исследование щитовидной железы, где может быть выявлена скрыто протекающая патология (узловой или диффузный зоб, ти- реоидит, аденома и рак).

Следующим этапом выполняется пальпация в положении пациентки лежа на спине. При этом рука на стороне осмотра должна быть заложена за голову, при больших молочных железах — еще частично повернута на бок. Тщательно по часовой стрелке пальпируются все квадранты молочной желе- зы и субареолярная зона.

Обращают внимание на консистенцию молочных желез, болезненность, наличие объемных образований, их подвижность по отношению к подлежа- щим тканям и коже. Проводится легкое придавливание очага к грудной стенке, при этом злокачественная опухоль не уплощается (положительный симптом Кенига). Доброкачественные опухоли и дисгормональные проли- феративные очаги в отличие от рака более отчетливо определяются в поло- жении пациентки стоя и уплощаются, вплоть до полного исчезновения, в по- ложении лежа. Если выявляется локальное выбухание в зоне локализации образования, можно думать о злокачественной опухоли.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Ультрасонография широко используется при обследовании пациенток молодого возраста и является методом, позволяющим осуществлять диагно- стику и дифференциальную диагностику различных опухолевых и неопухо- левых процессов у женщин различных возрастных групп. Достоинствами метода являются: безопасность в плане лучевой нагрузки, что позволяет ис- пользовать его неоднократно, в том числе у беременных и кормящих жен- щин, высокая разрешающая способность, что особенно необходимо при об- следовании молодых пациенток с плотной структурой молочных желез,

высокая информативность при дифференциальной диагностике солидных

иполостных образований, визуализация структуры объемных образований

ирегионарных лимфатических узлов, оценка динамики размеров опухоли, возможность прицельной биопсии, аспирации содержимого кист, в том числе при непальпируемых опухолях, их центрация для последующего хирургиче- ского вмешательства. К недостаткам метода относят: невозможность визуа- лизации маленьких по размерам опухолей (менее 0,5 см) и микрокальцина- тов, низкую информативность при значительных размерах молочных желез и выраженной жировой инволюции, сложность при оценке диффузных изме- нений ткани железы, субъективность в интерпретации полученной картины, обусловленная квалификацией врача и техническими параметрами исполь- зуемого оборудования. Допплеросонография дополняет метод обычного ультразвукового исследования, позволяя получить информацию не только об анатомических, но и функциональных (сосудистых) изменениях.

21

Фиброаденома при УЗИ определяется в виде четко отграниченного от окружающих тканей очага округлой формы, чаще гипоэхогенного, однород- ной структуры. Его плотность зависит от количественного соотношения же- лезистого и соединительнотканного компонентов (рис. 6).

При листовидной опухоли образование гомо- или гетерогенное, часто имеющее щелевидные полости, чередующиеся с участками плотной фиброз- ной и рыхлой железистой ткани.

Ультразвуковая картина при протоковой папилломе чаще всего неин- формативна. В редких случаях можно визуализировать локально расширен- ный проток с пристеночной структурой в его просвете.

При ФКМ ультразвуковая картина весьма вариабельна. Она зависит от соотношения стромального, железистого и кистозного компонентов. Могут определяться расширенные протоки, участки неоднородной ткани молочной железы, чередующиеся у женщин старшего возраста с участками жировой инволюции, кистозные полости различных размеров и формы.

Кисты при УЗИ — четко ограниченные анэхогенные округлые и оваль- ные образования, нередко множественные (рис. 7). В просвете кисты могут быть выявлены пристеночные локальные структуры, что настораживает в отношении злокачественной опухоли.

РЕНТГЕНОМАММОГРАФИЯ

Рентгеномаммография (бесконтрастная) — это рентгенография молоч- ных желез в двух проекциях, осуществляемая на специальных аппаратах — маммографах, которые в настоящее время имеют достаточно хорошие тех- нические характеристики и позволяют проводить исследование при мини- мальных лучевых нагрузках. При необходимости выполняют прицельную маммографию с биопсией. В последнее время используется цифровая мам- мография, дающая возможность обрабатывать изображения с целью оптими- зации их восприятия. Маммографию целесообразно выполнять на 7–10-й

22

дни менструального цикла. Маммография является ведущим методом скри- нинга злокачественных опухолей молочной железы у женщин старше 40 лет.

Достоинствами метода являются: высокая информативность, возмож- ность визуализации непальпируемых образований, выполнения прицельной аспирационной и трепан-биопсии патологического очага. К недостаткам ме- тода относятся: дозовая нагрузка, низкая информативность у молодых паци- енток из-за плотности железистой ткани, невозможность использовать у бе- ременных и лактирующих женщин.

При мастопатии маммографическая картина разнообразна. Она зависит от возраста женщины, строения молочных желез, формы мастопатии, преоб- ладания железистого, стромального либо жирового компонентов. Могут выявляться хорошо выраженные дольки, разной степени диффузная или крупноячеистая тяжистость, различных размеров округлые образования с четкими контурами (кисты), часто множественные, иногда склероз меж- дольковой или внутридольковой соединительной ткани, единичные крупные кальцинаты (рис. 8).

Для фиброаденомы характерна гомогенная округлая или овальная тень, редко полицикличная (рис. 9). Иногда в опухоли могут определяться каль- цинаты в виде глыбок по периферии, реже в центре.

Рис. 8. Мастопатия (маммография) Рис. 9. Фиброаденома (маммография)

Маммографическая картина при листовидной (филлоидной) опухоли схожа с таковой при фиброаденоме, только опухоль имеет более крупные размеры, и вокруг нее наблюдается четкий светлый ободок. При протоковой папилломе рентгенологические признаки, как правило, отсутствуют из-за небольших размеров и невысокой плотности образования.

23

УЗИ и маммография дополняют друг друга и позволяют провести диф- ференциальную диагностику при различных патологических процессах.

Дуктография — метод рентгенологической диагностики при протоко- вых папилломах. В просвет расширенного протока через тонкую иглу вво- дится рентгенконтрастное вещество, позволяющее визуализировать пора- женный проток с дефектом наполнения в зоне локализации опухоли.

К новым методам диагностики относятся ЯМР, КТ.

ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цитологическая диагностика осуществляется, как правило, путем тон-

коигольной пункционной аспирационной биопсии очагового образования при его пальпации или под контролем ультразвука либо маммографа при не- пальпируемых опухолях. Содержимое иглы наносится на предметное стекло, делается тонкий равномерный мазок, который подвергается цитологическо- му исследованию. Если при пункции получена жидкость, она целиком аспи- рируется в шприц и направляется на исследование. При наличии отделяемо- го из сосков выполняются мазки-отпечатки. В случае невозможности цитологически определить характер изменений выполняется трепан-биопсия опухоли или эксцизионная биопсия (секторальная резекция молочной желе- зы) с последующим гистологическим исследованием.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГОРМОНАЛЬНОГО ПРОФИЛЯ

Проводится оценка уровней эстрадиола, пролактина, прогестерона, тироксина в сыворотке крови, по показаниям определяют уровень других гормонов.

Для определения фенотипа можно пользоваться сводными таблицами, одна из которых представлена ниже (табл. 1).

24

ОБСЛЕДОВАНИЕ ГЕНИТАЛЬНОЙ СФЕРЫ

Учитывая значимость патологии генитальной сферы в этиологии дис- пластических заболеваний молочных желез, пациентку должен полноценно обследовать гинеколог с целью выявления фибромиомы матки, эндометрио- за, кист и опухолей яичников и других заболеваний. Без санации патологи-

ческих процессов в генитальной сфере нельзя добиться эффекта в лечении мастопатии.

ОЦЕНКА ФУНКЦИИ И ВЫЯВЛЕНИЕ ПАТОЛОГИИ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ, ПОЧЕК, ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, НАДПОЧЕЧНИКОВ, ГИПОФИЗА, ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

О роли данных органов и систем в этиологии патологических процессов молочных желез сказано выше. Проводятся общепринятые лабораторные, функциональные, инструментальные методы диагностики.

ЛЕЧЕНИЕ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическому лечению подлежат следующие доброкачественные за- болевания молочной железы:

–фиброаденома;

–листовидная опухоль;

–протоковая папиллома;

–очаговая пролиферативная мастопатия.

25