Распознавание. При ректоромано- и колоноскопии слизистая кишки нор-
мальная или слегка покрасневшая, спастические сокращения толстой кишки.
При ирригоскопии - множественные сокращения циркулярных мышц, неполное
опорожнение сигмовидной кишки, пассаж контрастного вещества (бария) по
кишечнику чаще ускоренный и неупорядоченный.
Лечение. Диета N4. Рекомендуются мясо и рыба в отварном виде, протер-
тые овощи и фрукты, свежий кефир, простокваша, из сладостей - мед и ва-
ренье. Пищу употреблять в холодном и теплом виде. Из медикаментозных
средств лицам с возбудимой нервной системой назначают легкие седативные
средства. Хороший эффект оказывают препараты с красавкой, курсы витамина
В, инъекции никотиновой кислоты. При запорах - растительные слаби-
тельные.
Холангиты. Воспаление желчных протоков. По течению и морфологическим
изменениям в протоках может быть острым, подострым и гнойным. Часто про-
текает как сопутствующее поражение при остром холецистите, постхолецис-
тэктомическом синдроме, а также может быть самостоятельным заболеванием.
Симптомы и течение. Основными проявлениями являются боли в правом
подреберье, лихорадка с ознобами, потами, тошнота, рвота. Печень увели-
чена и болезненна. По мере прогрессирования болезни может увеличиться
селезенка. Частый симптом желтуха, которая сопровождается кожным зудом.
При гнойном холангите все клинические признаки воспаления более выраже-
ны, температура повышается до 40°С, возможно развитие поддиафрагмального
абсцесса, сепсиса. Может осложняться гепатитом, в тяжелых случаях с пе-
ченочной комой.
Распознавание. Диагноз ставится на основании характерных симптомов.
Вспомогательную роль оказывают лабораторные данные: повышенное количест-
во лейкоцитов, ускорение СОЭ, изменения в биохимических анализах. Ис-
пользуют холангиографию, гастродуоденоскопию, ретроградную холапгиогра-
фию, реже лапароскопию (осмотр органов брюшной полости через лапарос-
коп).
Лечение. Диета NN 5а, 5. Антибиотики широкого спектра действия, меди-
каменты нитрофуранового ряда, желчегонные, спазмолитики. В ряде случаев
показано хирургическое вмешательство: удаление камней из желчных прото-
ков, рассечение сужения фатерова соска. Санаторно-курортное лечение в
стадии ремиссии.
Холецистит острый. Воспаление стенки желчного пузыря при проникнове-
нии в него микробов. Возможно как на фоне желчнокаменной болезни, так и
при отсутствии камней. Чаще страдают женщины.
Симптомы и течение. Типично острое начало после погрешности в диете:
обильной, жирной, жареной или острой пищи, употребления алкоголя, конди-
терских изделий с кремом, грибов и др. Боли в правом подреберье обычно
сильные (как при желчной колике), отдают в спину, правую лопатку, правую
надключичную область. Если присоединяется панкреатит, то они распростра-
няются до левого подреберья. У пожилых людей, страдающих ишемической бо-
лезнью сердца, одновременно могут возникать боли слева от грудины или за
грудиной - рефлекторная стенокардия. У многих больных - тошнота и рвота,
сначала съеденной пищей, в дальнейшем - примесью желчи или желчью. Тем-
пература повышается от низких субфебрильных цифр до высоких. При пальпа-
ции живота определяется болезненность в правом подреберье и под ложеч-
кой, мышцы живота напряжены, через 2-4 дня начинает прощупываться болез-
ненно напряженный желчный пузырь в виде округлого образования, а также
увеличенная болезненная печень. Пульс учащен, артериальное давление име-
ет тенденцию к снижению большинства больных на 2-3 сутки появляется жел-
тушность кожных покровов, склер и слизистых.
Различают следующие формы острого холецистита.
Катаральная форма протекает с невысокой температурой, умеренными бо-
лями длительностью от 2 до 7 дней, незначительными изменениями в анали-
зах крови - лейкоцитоз до 12000. Своевременная и правильная медикамен-
тозная терапия приводит к выздоровлению, в противном случае может перей-
ти в флегмонозную форму.
Флегмонозный холецистит выражен тяжелее: сильные боли, часто рвота,
неприносящая облегчения, высокая температура (38-39°С), ознобы, выражен-
ная общая слабость, потеря аппетита, в анализах крови выраженный лейко-
цитоз.
Гангренозный холецистит протекает тяжелее, чем флегмонозный, темпера-
тура выше 39°С, часто присоединяется перитонит - воспаление брюшины. Без
своевременной операции может закончиться смертельным исходом.
У пожилых людей даже флегмонозный и гангренозный холецистит не всегда
четко очерчены: повышение температуры может быть незначительным, боли и
симптомы раздражения брюшины слабо выражены или совсем отсутствуют.
К осложнениям острого холецистита относятся: перфорация (нарушение
целостности стенки) желчного пузыря с последующим развитием гнойного или
желчного перитонита, образование свищей или абсцессов, острые холангиты.
Закупорка шейки пузыря или его протока при вклинивании большого камня
приводит к растяжению желчного пузыря, если слизью, тогда это называется
"мукоцеле", прозрачным транссудатом - "водянка", гноем - "эмпиема". Со-
путствующее воспаление поджелудочной железы - реактивный панкреатит до-
вольно частое осложнение.
Распознавание острого холецистита затруднено, так как его проявления
напоминают другие заболевания органов брюшной полости: острый аппенди-
цит, панкреатит, перфоративную язву желудка и 12-перстной кишки, правос-
тороннюю почечную колику и острый пиелонефрит. Диагноз ставится ца осно-
вании клиники, из лабораторных данных имеют значение количество лейкоци-
тов. УЗИ позволяет выявить камни в желчных путях, отек стенки желчного
пузыря, его размеры, состояние магистральных желчных протоков. Из рент-
генологических методов имеет значение обзорный снимок брюшной полости.
Лечение. Больные с острым холециститом независимо от состояния должны
госпитализироваться в хирургическое отделение стационара. Назначается
постельный режим, голод, грелка со льдом на правое подреберье. В инъек-
циях вводятся спазмолитики, баралгин, анальгин. Проводится дезинтоксика-
ционная терапия внутривенным введением растворов 5% глюкозы, физиологи-
ческого раствора, гемодеза общим количеством 2-3 литра в сутки. Назнача-
ются антибиотики широкого спектра действия. Если в течение 24 часов ин-
тенсивного лечения воспалительный процесс не стихает, больным показано
оперативное вмешательство - удаление желчного пузыря (холецистэктомия).
Холецистит хронический. Воспаление желчного пузыря развивается посте-
пенно, редко после острого холецистита. При наличии камней говорят о
хроническом калькулезном холецистите, при их отсутствии - хроническом
бескаменном холецистите. Часто протекает на фоне других хронических за-
болеваний желудочно-кишечного тракта: гастрита, панкреатита, гепатита.
Чаще страдают женщины.
Симптомы и течение. Жалобы на тупые ноющие боли или дискомфорт в пра-
вом подреберье, подложечной области, иногда под правой лопаткой, тошно-
ту, горечь во рту, вздутие живота. Появление этих ощущений, как правило,
связано с употреблением жирной, жареной пищи, копченостей, иногда после
нее начинаются поносы. При пальпации живота определяется болезненность в
правом подреберье, реже увеличенная печень, тоже болезненная. При обост-
рении много сходного с клиникой острого холецистита: боли носят характер
печеночной колики, температура может повышаться до субфебрильных цифр.
Желтуха появляется только при осложненном течении: закупорке общего
желчного протока камнем, слизью, холангите, гепатите, реже панкреатите.
Хронический холецистит сопровождается часто дискинезией - нарушением мо-
торной функции самого пузыря и желчевыводящих путей. При дискинезии по
гипомоторному типу уменьшается объем сокращенного пузыря, замедление его
опорожнения с последующим застоем желчи, по гипермоторному типу, наобо-
рот, ускорена сократительная функция, что проявляется приступообразными
болями ноющего или схваткообразного характера. Дискинезии желчевыводящих
путей даже при отсутствии хронического холецистита влияют на само-
чувствие больного.
Распознавание. Диагноз ставится на основании клиники, данных УЗИ
брюшной полости, холецистографии, анализа дуоденального содержимого.
Лечение. Диета N 5, полностью исключающая жирные и жареные блюда, же-
лательно преобладание растительной пищи. Рекомендуются минеральные воды
из источников: Ессентуки, Джермук, Железноводск, Боржоми, Ижевск. Бутыл-
ки с минеральной водой открывают заранее для отхождения газов и подогре-
вают в водяной бане-кастрюле с водой. В период обострения - антибиотики
широкого спектра действия в средних терапевтических дозах по назначению
врача. При болях - спазмолитики (папаверин, но-шпа, атропин, препараты
белладонны). Желчегонные средства, стимулирующие секрецию желчи печеноч-
ными клетками, принимают за 20-30 минут до еды: хологон, аллохол, холен-
зим, лиобил, холосас, фламин, экстракт кукурузных рыльцев. Группа
средств, повышающих тонус желчного пузыря и понижающих тоническое напря-
жение протоков и сфинктера: натуральная карловарская соль, сорбит, кси-
лит, маннит (их предварительно растворяют в 50100 мл теплой воды), хола-
гол, холецистокинин (панкреозимин). Если в процесс вовлекается печень,
то к медикаментам добавляют витамины группы В, аскорбиновую кислоту,
карсил, эссенциале. Санаторно-курортное лечение показано при отсутствии
обострения, цирроза печени, отключенного желчного пузыря.
Цирроз печени. Общее заболевание с хроническим течением, обусловлен-
ное прогрессирующим поражением печени с полной перестройкой ее ткани,
что приводит к нарушению всех ее функций и развитию хронической печеноч-
ной недостаточности. Развивается после перенесенного вирусного гепатита,
на фоне хронического алкоголизма, иногда установить причину цирроза пе-
чени не удается. Чаще страдают мужчины, преимущественно в среднем и по-
жилом возрасте. Различают микронодулярный (мелкоузловой), макронодуляр-
ный (крупноузловой), смешанный микромакронодулярпый, билиарный циррозы
печени.
Симптомы и течение. Основными жалобами являются общая слабость, поху-
дание, ощущение тяжести или боли подложечкой и в правом подреберье, тош-
нота, горечь во рту, отрыжка, вздутие живота. Различной интенсивности
желтуха, эритема (покраснение) ладоней, сосудистые звездочки на груди,
спине, плечах, сосудистая сеть на лице.
Печень увеличена, плотная, с острым краем, умеренно болезненная или
безболезненная.
Уменьшение размеров увеличенной печени неблагоприятный признак. Селе-
зенка может достигать значительных размеров. При билиарном циррозе отме-
чается также на фоне выраженной желтухи упорный кожный зуд кожи, ксаито-
мы (подкожные отложения холестерина в виде желтых уплотнений), изменения
в костях (уменьшение плотности костной ткани - остеопороз). По мере
прогрессирования цирроза появляются признаки портальной гипертензии:
увеличение размеров живота за счет накопления жидкости в брюшной полости
(асцит), варикозное расширение вен пищевода и желудка, передней брюшной
стенки, прямой кишки (геморроидальных вен). В связи с нарушением белко-
вого обмена появляются отеки нижних конечностей, поясничной области, пе-
редней стенки живота. Цирроз печени могут сопровождать кровотечения из
носа, десен, геморроидальных узлов.
Распознавание. Изменения в биохимическом анализе крови апалогичны та-
ковым при хроническом гепатите и зависят от активности процесса.
Ультразвуковое исследование брюшной полости, сцинтиграфия (радиоизотоп-
ное исследование) выявляют изменения в печени и селезенке, характерные
для цирроза. При рентгеноскопии желудка и гастроскопии - варикозное рас-
ширение вен пищевода. Самая точная диагностика при лапароскопии с при-
цельной биопсией печени. Часто анемия (снижение гемоглобина в анализе
крови). При первичной диагностике билиарного цирроза печени необходимо
исключить механическую желтуху, обусловленную желчпокаменной болезнью,
раком головки поджелудочной железы и фатерова соска.
Лечение. Питание 4-5 - разовое, стол N 5. Полностью исключить упот-
ребление алкоголя, прием медикаментов, влияющих на печень (см. Ле-
карственный гепатит). При неактивном циррозе печени медикаментозное ле-
чение не проводится. При активном процессе в печени показаны курсы вита-
минов группы В, кокарбоксилазы, аскорбиновой кислоты, фолиевой кислоты,
витаминов А, Д. При появлении признаков печеночной недостаточности вво-
дят раствор 5% глюкозы, гемодез 1-2 раза в неделю, растворы солей. При
нарушении белкового обмена вводят растворы альбумина и плазмы крови.
При выраженном воспалении назначаются кортикостероидные гормоны, ле-
вамизол (декарис) в дозах как при хроническом активном гепатите. Лечение
ведется под контролем врача регулярного биохимического исследования кро-
ви на печеночные пробы.
Эзофагит. Воспаление слизистой пищевода, чаще как сопутствующее дру-
гим заболеваниям.
Острый эзофагит - развивается в короткие сроки под воздействием хими-
ческих, механических и термических факторов. Может осложнять течение
многих инфекционных заболеваний, таких как дифтерия, скарлатина, корь,
брюшной тиф. Вторичный эзофагит возникает при болезнях легких, почек,
желудка, 12-перстной кишки, печени и желчных путей. Диапазон от легких
воспалительных реакций до язвенного или гангренозного поражения слизис-
той. Основные признаки: нарушение при глотании прохождения пищи по пище-
воду, боли за грудиной и в спине, иногда срыгивание и рвота.
Хронический эзофагит - развивается при длительном раздражении слизис-
той пищевода алкоголем, горячей пищей, никотином, при постоянной задерж-
ке продуктов питания из-за сужения пищевода и ахалазии кардии, венозном
застое, вызванном некоторыми заболеваниями печени и сердечной недоста-
точностью. Жалобы носят скудный характер, у многих больных отсутствуют.
Распознавание. Основывается главным образом на данных эзофагогастрос-
копии.
Лечение: щадящая диета из теплых, полужидких блюд. Назначают расти-
тельные масла облепихи из плодов шиповника и обволакивающие средства -
алмагель, фосфалюгель, препараты висмута - викалип или викаир в раство-
ре.
Энтерит хронический. Заболевание тонкой кишки, которое развивается в
результате дистрофии, воспаления или атрофии слизистой. Причины, приво-
дящие к хроническом энтериту: инфекция (дизентерийная палочка, стафило-
кокки, сальмопеллы, вирусы), инвазия паразитами (лямблии, аскариды),
воздействие промышленных ядов (фосфор, мышьяк, свинец), некоторых анти-
биотиков (неомицин), медикаментов салициловой группы (аспирин), аллерги-
ческие повреждения слизистой тонкой кишки. Хронические энтериты могут
развиваться после резекции желудка, при хроническом панкреатите, гепати-
те, циррозе печени, почечной недостаточности, различных кожных заболева-
ниях (псориаз, экзема).
Симптомы и течение. Боли различной интенсивности в средних отделах
живота, усиливающиеся во второй половине дня, иногда схваткообразные по
типу "кишечной колики", стихающие с появлением громкого урчания. Вздутие
живота, ощущение его распирания. В период обострения поносы 3-6 раз в
стуки, каловые массы обильные, светло-желтого цвета, без примеси кропи,
слизи или гноя, в тяжелых случаях кратность стула может достигать 15 раз
в сутки. Возможны нарушения по типу демпинг-синдрома (см. Болезни опери-
рованного желудка), гипогликемические явления: "волчий аппетит", холод-
ный пот через 2-3 часа после еды. При длительном или тяжелом течении
хронического энтерита отмечаются симптомы нарушения всасывания необходи-
мых для организма веществ: похудание, отеки, чаще нижних конечностей,
признаки гиповитаминоза, железо- и В12-дефицитная анемия, дистрофия
внутренних органов, в том числе печени, миокарда.
Распознавание. При исследовании крови возможно понижение содержания
калия, кальция, магния, железа, белка. Копрологическое исследование ка-
ла: непереваренные жиры, клетчатка, большое количество слизи и лейкоци-
тоз. Выявляется дисбактериоз. При рентгенологическом исследовании опре-
деляется ускорение или замедление пассажа бария из желудка по тонкому
кишечнику, изменение рельефа ее слизистой, спазмы отдельных участков.
Лечение. Диета NN 4, 4а, 4в, в зависимости от тяжести заболевания
прием пищи 5-7 раз в сутки с равными интервалами между ними, вся пища -
в теплом виде и протертая. Необходимо ограничить количество животных жи-
ров. Овощи и фрукты лучше в пюре. Нежирные сорта говядины, телятина, ку-
ры, рыба, яйца и творог, слизистые супы, протертые каши. Исключить моло-
ко, черный хлеб, газированные напитки, при поносах - чернослив, виног-
рад, капусту, орехи, свежевыпечепные мучные изделия. В условиях стацио-
нара по назначению врача проводятся "голодные" дни. При выявлении дис-
бактериоза решается вопрос о назначении соответствующих медикаментов:
сульфапиламиды, антибиотики или биологические препараты (колибактерин,
бификол, бифидум). При нарушении белкового обмена - введение белковых
препаратов. Витамины группы В, аскорбиновая кислота в инъекциях. Против
частых обильных поносов - вяжущие средства. При анемии показаны препара-
ты железа, витамин B12, фолиевая кислота.
Язвенная болезнь. Это одно из самых распространенных заболеваний ор-
ганов пищеварения, 50 % пациентов гастроэнтерологического отделения в
городском стационаре составляют больные с язвенными поражениями желудка
или 12-перстной кишки. Как самостоятельное хроническое заболевание раз-
вивается в результате нарушения равновесия между активностью желудочного
сока и защитными возможностями слизистой.
Следует отличать язвенные дефекты как осложнения других заболеваний:
печени, сердечно-сосудистой системы (острый инфаркт миокарда, сердечная
недостаточность), острого нарушения мозгового кровообращения, атероскле-
роза сосудов брюшной полости. Прием различных медикаментозных средств
(аспирин, стероидные гормоны, препараты противовоспалительного действия,
такие как вольтарен, метиндол, ортофен) также вызывают образование язв.
Язвы бывают разной величины, имеют округлую или щелевидную форму, могут
быть поверхностными или глубокими, проникая до мышечной стенки желудка и
глубже. Когда разрушению подвергается серозный слой - это прободение яз-
вы. Заживление происходит путем зарастания соединительной тканью с обра-
зованием рубца. Течение язвенной болезни самое разнообразное: может тя-
нуться годами с обострениями от одного в несколько лет до ежегодных че-
рез ряд месяцев. Как правило возникает в молодом и среднем возрасте,
редко дебютирует после 60 лет. "Старческие" язвы желудка склонны к кро-
вотечениям, с длительными сроками рубцевания и рецидивами, обычно
больших размеров (более 2 см). Чаще являются не проявлениями язвенной
болезни, а вторичными при хронических заболеваниях легких, ишемической
болезни сердца или облитерирующем атеросклерозе крупных сосудов брюшной
полости в результате нарушения кровообращения в слизистой желудка.
Детальные признаки язвенной болезни зависят от локализации язвенного
дефекта.
Язвы субкардиального отдела желудка - чаще у лиц старше 50 лет. Боли
возникают после еды почти сразу около мечевидного отростка (где кончает-
ся грудина), иногда отдают в область сердца, поэтому обязательна элект-
рокардиограмма. Желательно сочетание двух видов исследования - рентге-
новского и гастроскопии в связи с трудностью осмотра данного участка же-
лудка из-за его анатомического расположения. Именно при этой локализации
язва часто осложняется кровотечениями, пенетрацией (см. соответствующие
разделы), устойчивостью к рубцеванию, т.е. плохо поддается медикаментоз-
ному лечению. Если в течение 3 месяцев язвенный дефект сохраняется, то
прибегают к хирургическому вмешательству.
Язвы угла и тела желудка - наиболее частое расположение при язвенной
болезни желудка. Боли возникают через 10-30 минут после еды в подложеч-
ной области, иногда отдают в спину, левую половину грудной клетки, за
грудину, в левое подреберье. Часты изжога, отрыжка, тошнота, подчас
больные сами вызывают у себя рвоту для облегчения самочувствия. Вопрос
об оперативном лечении ставится при рецидировании язвы 2 и более раз в
год, осложнениях - прободении, массивном кровотечении, признаках малиг-
низации - перерождении язвы в рак.
Язвы антрального отдела желудка - преобладают в молодом возрасте.
Беспокоят "голодные" боли, т.е. через 2-3 часа после еды, изжога, иногда
рвота кислым содержимым. Течение благоприятное, один из самых коротких
сроков рубцевания язвы.
Язвы колорического канала, самой узкой части желудка при переходе его
в 12-перстную кишку. Резкие в любое время суток боли в подложечной об-