Туберкулез - хроническое инфекционное заболевание, при котором пора-
жаются все органы, но чаще всего легкие. Продолжает оставаться достаточ-
но распространенным явлением: ежегодно около 3 млн. человек в мире от
него погибают, столько же заболевают вновь. Возбудителем является откры-
тая немецким ученым в 1882 г. и названная его именем - палочка Коха из
семейства лучистых грибков. Их три типа: человеческого вызывают обычно
туберкулез органов дыхания, бычьего - внелегочные формы, птичьего актив-
ны крайне редко. Проникают в организм главным образом аэрогенным спосо-
бом, т.е. при вдыхании с воздухом мельчайших капелек или частичек высох-
шей мокроты, содержащих бактерии, реже через кишечник при употреблении в
пищу молока, мяса, яиц от больных животных и птиц. Инфекция передается и
через предметы, если пользуются общими с больным посудой, полотенцем и
пр.
Инфицирование не всегда вызывает клинически выраженное заболевание
первичным туберкулезом: у подавляющего большинства людей к нему врожден-
ная резистентность и иммунитет, приобретенный вакцинацией и ревакцинаци-
ей БЦЖ. Однако заражение и для них не проходит совсем бесследно: в лег-
ких и лимфатических узлах образуются множественные мелкие туберкулезные
очаги, что подтверждает положительная реакция на пробы Пирке и Манту,
несколько повышается температура, изменяется картина крови. Но такое
состояние, особенно при заражении небольшим количеством активных мико-
бактерий, имеет преходящий характер: восстанавливается физиологическая
норма, и, как правило, происходит заживление туберкулезных очагов - их
омелотворение, обызвествление, рубцевание или полное рассасывание. К со-
жалению, не всегда погибают в них сами бактерии. Они скорее только "за-
сыпают", иногда на очень длительное время, как бы терпеливо дожидаясь
своего часа. Когда организм ослабевает под воздействием неблагоприятных
факторов - плохого питания, вредных условий труда и пр., они пробуждают-
ся и начинают бурно размножаться: воспаление расплавляет защитную капсу-
лу вокруг старых, законсервированных очагов, и палочки Коха распростра-
няются через кровеносную и лимфатическую системы. Так возникает вторич-
ный туберкулез, но иногда и как результат повторной внешней инфекции.
По локализации различают туберкулез легких (83-88 %) и внелегочный
(12-17 %). Все формы вызывают в различной степени выраженные нарушения
функции нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой систем, печени, желу-
дочно-кишечного тракта. Течение и исход заболевания во многом зависят от
иммунного состояния организма в целом.
ТУБЕРКУЛЕЗ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
ФОРМЫ И КЛАССИФИКАЦИЯ. Основной патологический процесс туберкулеза -
воспаление, которое заключается и образовании туберкулезной гранулемы,
или бугорка (инфильтрата). Очаговое воспаление сопровождается разраста-
нием соединительной (фиброзной) ткани. Туберкулезный очаг может подверг-
нуться творожистому или казеозному распаду, при котором образуются ка-
верны (полости). При экссудативном воспалении и легочную ткань в альвео-
лы выделяется серозный экссудат и развивается пневмония. Иногда туберку-
лезная пневмония протекает остро с последующим творожистым распадом ле-
гочной ткани (скоротечная чахотка).
Основные клинические формы туберкулеза легких:
Первичный туберкулезный комплекс.
Туберкулез трахеобронхиольных лимфатических узлов.
Острый милиарньш туберкулез, представляющий собой обильные, мелкие,
размером с зернышко просо, очаги по всем полям легкого (милиарный в пе-
реводе с латинского - просовидный).
Гематогенно-диссеминированный туберкулез, возникающий при обсеменении
легких микобактериями через кровеносную систему.
Инфильтративный туберкулез легких развивается обычно при обострении
очагового туберкулеза (инфильтрация - т.е. пропитывание, процеживание
микобактерий из старых очагов и возникновение из-за этого новых).
Творожистая пневмония.
Туберкулемалегких (полностью или частично обызвествлепный ин-
фильтрат).
Кавернозный туберкулез легких (каверна - полость, образующаяся после
распада инфильтрата).
Фиброзно-кивернозный туберкулез. Является осложнением кавернозного,
при котором происходит утолщение стенок каверны, уплотнение и разраста-
ние тканей и оболочек легкого.
Цирроз легких возникает вследствие склерозирования и рубцевания лег-
кого.
Туберкулезный плеврит - поражение оболочек легкого.
Прочие формы туберкулеза органов дыхания: туберкулез бронхов, трахеи,
гортани и т.д.
Легочный туберкулез имеет следующие характеристики течения:
1. Фазы развития - 1) инфильтративная (возникновение первичного очага
- инфильтрата); 2) распад очага и как результат этого - обсеменение ми-
кобактериями близлежащих органов; 3) рассасывание очага - инфильтрата;
4) уплотнение, обызвествление инфильтрата.
II. Локализация по полям легкого и в каждом легком отдельно.
III. Степень компенсации - компенсированный, субкомпенсированный, де-
компенсированный. Независимо от степени распространенности процесса он
может протекать незаметно, в скрытой форме, или, наоборот, очень бурно,
с быстрым распадом легочной ткани. Если процесс скрытый, выражающийся
только в разрастании соединительной ткани, то его обозначают буквой А
(компенсированный туберкулез легких). Если имеется воспалительный легоч-
ный процесс с выделением мокроты, часто содержащей туберкулезные палоч-
ки, то его обозначают латинской буквой В (субкомпенсированный туберкулез
легких). Бурно протекающий туберкулез с быстрым распадом легочной ткани
обозначают латинской буквой С (декомпенсированный туберкулез легких).
IV. Бацилловыделение - БК+, БК-, БК+ (периодическое бацилловыделе-
ние).
При открытых формах туберкулеза в мокроте обнаруживаются туберкулез-
ные палочки и условно обозначаются буквами БК. Наличие каверны условно
обозначают буквами КВ.
Общие симптомы. Наиболее характерна различного рода лихорадка. Однов-
ременно с повышением температуры, а порой и предшествуя ей, - раздражи-
тельность или, наоборот, апатия; бессонница или сонливость; плаксивость
или эйфория (приподнятое настроение). Часты потливость, особенно по но-
чам или под утро, учащенное сердцебиение, плохой аппетит, тошнота, го-
ловная боль. Эти признаки выражены значительно при вспышке процесса,
когда же он затихает, - нечетки или отсутствуют совсем, создавая иллюзию
благополучия. Почти 1/3 больных ранними формами туберкулеза легких
чувствуют себя здоровыми, и только тщательное обследование выявляет су-
ществующую патологию.
Кашель - сухой или с выделением мокроты. Причиной служит воспали-
тельный процесс, скопление слизи, гноя, крови в дыхательных путях, сдав-
ление бронхов увеличенными лимфатическими узлами, смещение органов сре-
достения. Возникающие при этом раздражения нервных окончаний в слизистой
оболочке глотки, гортани, трахеи, бронхов, иногда в плевре вызывают воз-
буждение соответствующего мозгового центра и кашлевой рефлекс. Наиболее
чувствительными зонами в механизме кашля являются задняя стенка гортани,
нижняя поверхность голосовых связок, область разделения трахеи на бронхи
и устья долевых и сегментарпых бронхов. Нижележащие отделы бронхиальной
системы и ткань легкого (альвеолы) отличаются малой чувствительностью.
Эффективность кашлевого толчка тем больше, чем лучше и полнее сохранена
дыхательная функция легкого. Вот почему при массивном поражении легких
кашель чаще бывает сухим или с небольшим количеством трудно отделяемой
мокроты. Кашель усиливается при вдыхании холодного воздуха, громком раз-
говоре, быстром движении. Нередко при этом создается впечатление, что у
больного бронхиальная астма, а применение различных успокаивающих
средств часто малоэффективно. Иногда частый и мучительный кашель сильно
беспокоит больного, не дает ему спать, вызывает боли в грудной клетке,
сопровождается цианозом (посинением), рвотой. Бывает, что пароксизмы его
ведут к разрыву легочной ткани и даже повреждению целости ребер. Вместе
с тем следует иметь в виду, что у многих больных, главным образом при
ранних и ограниченных изменениях в легких, кашель - сухой или с мокротой
- может отсутствовать или наблюдаться изредка. Иногда кашля не бывает
при кавернозном процессе, если произошла закупорка отводящего бронха.
Мокроте - слизистая, слизисто-гнойпая и гнойная, без запаха. Имеет
неприятный запах только при смешанной инфекции и сопутствующем гнилост-
ном бронхите. Основная масса выделяется утром или вечером. При обширных
деструктивных процессах в легких может достигнуть 100-200 мл и более в
сутки. Мокрота редко выделяется "полным ртом" или только в определенном
положении (на том или ином боку с опущенной вниз головой). В подобных
случаях следует заподозрить сопутствующий абсцесс (гнойник) или бропхо-
эктаз (расширение бронхов). При цирротическом туберкулезе с множествен-
ными полостями распада количество жидкой водянистой мокроты достигает
10001500 мл. Когда под влиянием предписанного врачом антибактериального
препарата быстро уменьшается, а затем полностью исчезает секреция в
бронхах, очищается каверна и как следствие - прекращается кашель с мок-
ротой - это важный клинический знак успешного результата лечения.
Кровохарканье - в виде прожилок или примеси небольшого количества
крови в мокроте возникает в результате разрушения капилляров и мелких
кровеносных сосудов в зоне воспаления. Бывает у больных инфильтративпым
или обострившимся очаговым и диссеминированным туберкулезом.
Легочные кровотечения - выделения чистой крови от чайной ложки до
нескольких сот миллилитров связаны с разрушением крупных сосудов -
изъязвленных ветвей легочной артерии или расширенных вен в тканях легко-
го, в стенках бронхов, каверн. Сопровождаются преимущественно формы -
хронические кавернозные и цирротические, другие реже.
Кровохарканье и кровотечение у пожилых людей встречается в два-три
раза чаще, чем у детей и подростков. В одних случаях, возникнув, "как
гром среди ясного неба", они впервые приводят к врачу больного с недавно
открывшимся или скрыто протекавшим процессом, бывают однократными и в
дальнейшем существенно не отражаются на течении болезни. Хуже, когда
служат грозным предупреждением далеко зашедшего туберкулеза. Постоянное
кровотечение вызывает обширное обсеменение организма микобактериями, у
некоторых больных развивается пневмония, иногда приводящая к летальному
исходу.
Боли - в груди при дыхании и кашле довольно часто встречаются при ту-
беркулезе.
Их причина: вовлечение в процесс грудной клетки, диафрагмы, поражение
трахеи и крупных бронхов, значительное смещение органов средостения.
Иногда бывают и отдаленныеболи походу седалищных нервов, что связано с
раздражением нервных стволов токсинами - продуктами жизнедеятельности
бактерий.
Одышка - в основном как поверхностное учащенное дыхание наблюдается
из-за уменьшения дыхательной площади легких.
Возникает при мышечной работе, реже в состоянии покоя. Страдают ею
больные распространенным, диссеминированным, инфильтративным, хроничес-
ким фибрознокавернозным и цирротическим туберкулезом легких при резко
выраженной интоксикации организма.
Сердце и пульс. Туберкулезные токсины отравляют сердечную мышцу, вы-
зывают ее перерождение (миокардиодистрофию), вследствие чего наблюдается
ослабление деятельности сердца: одышка усиливается, пульс становится
частым, слабого наполнения.
Малокровие и похудонче. При туберкулезе, особенно при кровохарканье и
кровотечении развивается анемия. Постоянная лихорадка, изнуряющие поты и
плохой аппетит ведут к похуданию и общему истощению организма.
Течение. Туберкулез может протекать самым различным образом: начиная
с легких форм, когда больной является практически здоровым и даже сам не
подозревает о наличии болезни, и кончая тяжелыми формами (творожистая
пневмония, милиарный туберкулез), которые встречаются сейчас достаточно
редко. Наблюдаются случаи полного излечения туберкулеза легких. В
большинстве случаев туберкулез длится годами, медленно, хронически.
Обычно в течении болезни наблюдаются колебания, периоды ухудшения сменя-
ются периодами улучшения и даже видимого выздоровления. Обострения про-
цесса наблюдаются чаще весной и осенью с последующим улучшением зимой и
летом. Течение болезни резко ухудшается, если присоединяются различные
осложнения в виде перехода туберкулезного процесса с легкого на другие
органы: кишечник, почки, брюшину и т.д. Наиболее тяжелыми осложнениями
являются туберкулезный менингит и милиарный туберкулез.
Распознавание. Туберкулез легких нужно отличать от других легочных
заболеваний: бронхитов, пневмоний, абсцесса легкого, бронхоэктазов. Точ-
ный диагноз иногда удается поставить только после нахождения в мокроте
палочек Коха или при рентгеновском исследовании. Милиарный туберкулез,
который иногда протекает без кашля и других легочных симптомов, можно
смешать с брюшным тифом, сепсисом, эндокардитом.
Бронхоаденит. Поражение бактериями Коха (БК) внутригрудных лимфати-
ческих узлов и прилегающих к ним бронхов (см. также Первичный туберку-
лезный комплекс).
Симптомы и течение. Зависят от возраста больного, иммунобиологическо-
го состояния его организма и степени поражения внутригрудных лимфоузлов.
Если очаги воспаления в них небольшие, а общая реактивность снижена, то
заболевание может протекать скрыто, или с незначительной интоксикацией.
При более массивном бронхоадените отмечаются высокая температура, общая
слабость, потливость. Частый симптом - сухой кашель, но хрипы выслушива-
ются редко. Туберкулиновые реакции часто, что отнюдь не всегда, выражены
резко, количество лейкоцитов несколько увеличено, СОЭ ускорено. Микобак-
терии туберкулеза скорее можно найти при исследовании промывных вод
бронхов, чем мокроты. Рентгенологически отличается расширение корня од-
ного или обоих легких.
Прогноз. Туберкулезное поражение внутригрудных лимфатических узлов
даже при энергичном специфическом лечении излечивается сравнительно мед-
ленно (1-2 года). Нередко течение болезни осложняется плевритом, перехо-
дом процесса на соседние участки легкого. При расплавлении лимфоузла мо-
жет возникнуть каверна.
Распространение процесса по кровеносной системе (гематогенно-диссеми-
нированный туберкулез) из лимфатических узлов встречается редко.
Бронхов туберкулез. Может протекать в форме инфильтрата, язвы, свищей
и рубцов, Клинически его признаками служат надсадный сухой кашель, боли
позади грудины, одышка, сухие хрипы, образование ателектазов (спадений)
легкого или эмфизематозное вздутие легкого, "раздувание" или блокада ка-
верны, появление в ней уровня жидкости. Иногда возможно и бессимптомное
течение туберкулеза бронхов.
Диагноз подтверждается бронхоскопией или бронхографией с использова-
нием контрастных средств. Иногда используется биопсия (микроскопическое
исследование пораженной ткани, взятой по той или иной методике).
Гематогенно-диссемппнрованный туберкулез. Возникает в результате об-
семенения легких микобактериями, распространившихся по кровеносным пу-
тям.
Симптомы и течение разнообразны. У одних больных после периода легко-
го недомогания появляются признаки, напоминающие острые инфекционные за-
болевания, чаще всего брюшного тифа. У других на первых порах протекает
под маской гриппа или затянувшегося бронхита, в отдельных случаях с кро-
вохарканьем. Иногда повод для обращения к врачу - боль при глотании. При
обследовании видно поражение миндалин, мягкого неба, гортани. Предшест-
вует или сопутствует заболеванию туберкулеза почек, костей, суставов и
т.д.
Наиболее частым предвестником или спутником гематогенно-диссеминиро-
ванного туберкулеза легких бывает плеврит с наличием жидкости в плев-
ральной полости. Возможно и скрытое бессимптомное течение процесса, ко-
торый удается выявить случайно при рентгенологическом исследовании
больного. При всем многообразии клинических проявлений гематогенно-дис-
семинированного туберкулеза легких обращает на себя внимание удовлетво-
рительное общее состояние части больных. Они сравнительно легко перено-
сят субфебрильную (небольшую - до 38°С) температуруидажефебрильную (вы-
сокую). У них отмечается нерезкий кашель с небольшим количеством слизис-
то-гнойной мокроты, в которой не всегда удается обнаружить туберкулезные
микобактерии. При невыраженном процессе в легких хрипов почти нет. Кож-
ные туберкулиновые реакции чаще нормальные, лишь иногда резко выражены.
В крови небольшое ускорение СОЭ. При рентгенологическом исследовании в
обоих легких (преимущественно в верхних отделах) видны симметрично рас-
сеянные мелкие, средней величины или более крупные очаги.
Прогноз. Своевременно обнаруженный подострый гематогенно-диссеминиро-
ванный туберкулез может быть полностью излечен. Запущенный приводит к
распаду очагов, образованию полостей (каверн), обсемененных микобактери-
ями, и поражению бронхов. Это влечет одышку, удушье, кашель с обильной
мокротой и даже кровохарканьем. В легких начинают прослушиваться в боль-
шом количестве разнообразные хрипы, в крови повышается содержание леко-
цитов, ускоряется СОЭ, значительно ухудшается общее состояние больного.
Соответственно заболевание затягивается на более длительный срок и хуже
поддается лечению.
Инфильтративно-пневмонический туберкулез. Развивается обычно при
обострении очагового туберкулеза, преимущественно вследствии воспаления
тканей вокруг старых или вновь образованных туберкулезных очагов в лег-
ких или на фоне склеротических изменений. Возможно формирование ин-
фильтрата и в результате обострения процесса в лимфатических узлах корня
легкого.
Факторы, способствующие его развитию, различны: перенесенный грипп,
массивная дополнительная инфекция и др. Инфильтрат (местное уплотнение и
увеличение объема тканей при воспалении) бывает размером 1,5-2 см и бо-
лее. Он может захватывать даже целую долю легкого, и тогда говорят о
творожистой пневмонии (см. ниже).
Течение инфильтративпого туберкулеза легких может быть то скрытым или
малосимптомным, то, наоборот, острым и тяжелым. Часто процесс начинается
под видом гриппа, пневмонии или лихорадки неясной причины. Иногда первым
признаком становится кровохарканье или легочное кровотечение. Даже при
значительном размере инфильтрата прослушивается обычно небольшое коли-
чество хрипов. Количество лейкоцитов в крови повышается до 10000-12000
ед" СОЭ ускоряется до 20-40 мм/ч. В мокроте или промывных водах бронхов
почти у 75 % больных находят микобактерии туберкулеза. Прогноз - при
вовремя начатом лечении благоприятный.
Кавернозный туберкулез легких. Возникает при прогрессировапии различ-
ных форм туберкулеза легких. При этом происходит размягчение и последую-
щий распад туберкулезных очагов с образованием каверн (полостей), преи-
мущественно в верхних долях легкого. Если каверна располагается поверх-
ностно и сообщается с бронхом, то вполне доступна диагностике прослуши-
ванием, перкуссией (простукиванием пальцем), другими простыми приемами.
Если каверна залегает глубоко в тканях легкого, к тому же небольшого
размера, то хрипы слышны только после покашливания на высоте вдоха. Но и
этот феномен отсутствует, если закрыт дренирующий бронх. Такие блокиро-
ванные полости, даже значительных размеров, длительно остаются "немыми".
Иногда у нижнего края каверны отмечается тень жидкости, смещающаяся при
изменении положения больного. Этот симптом, связанный с нарушением дре-
нажной функции бронхов, приобретает важное диагностическое значение при
неясных контурах каверн.
Распознавание. При блокированных или оздоровленных кавернах, в кото-
рых произошло отторжение внутренней мембраны, в мокроте отсутствуют ми-
кобактерии туберкулеза. При открытых полостях распада, еще полностью не
санированных, бацилловыделение - закономерное явление. Если каверна не-
большая со скудным слизистым или слизисто-гнойным отделяемым, микобакте-
рии можно обнаружить только при использовании специальных методик. В на-
чальный период образования каверны изменяется картина крови (гемограм-
ма), ускоряется СОЭ до 30-40 мм/ч.
Консервативное лечение результативно.
Сравнительно быстро уменьшаются размеры и истончаются стенки каверны.
И даже без ее полного закрытия и рубцевания, после ликвидации острой