роженицы. Когда плечевой пояс освобожден, в подмышечные впадины вводят
со стороны спинки указательные пальцы обеих рук и туловище приподнимают
кверху. Это способствует быстрому и нормальному его рождению.
Зуд беременных. Может появляться в первые месяцы и в конце беремен-
ности, ограничиваться областью наружных половых органов или распростра-
няться по всему телу.
Нередко бывает мучительным, вызывает бессонницу, раздражительность
или подавленное настроение. Распознавание данной формы токсикоза бере-
менных не представляет затруднений. Однако при постановке диагноза необ-
ходимо исключить заболевания, сопровождающиеся кожным зудом: сахарный
диабет, глистную инвазию, аллергическую реакцию на лекарственные и пище-
вые вещества. Лечение сводится к назначению средств, регулирующих функ-
ции нервной системы, снижающих сенсибилизацию организма, дающих общеук-
репляющий эффект: димедрол, пипольфен, таветил, витамины, ультрафиолето-
вое облучение.
Кровотечение в первой половине беременности. Чаще всего бывает связа-
но с самопроизвольным абортом, при неполном - наблюдается нарастающее
кровотечение, при котором выскабливают слизистую оболочку матки и удаля-
ют остатки плодного яйца (см. Аборт). Нарушение трубной беременности
сопровождается темными мажущими кровяными выделениями. При их появлении
на фоне задержки менструации женщина должна немедленно обратиться к вра-
чу (см. Беременность внематочная).
Кровотечение во второй половине беременности и родах. В подавляющем
большинстве случаев объясняются аномалиями прикрепления, отделения и
рождения детского места. Например, при его предлежании или преждевремен-
ной отслойки от стенок матки. Сравнительно редко кровотечения могут быть
обусловлены другими причинами, к которым относятся: 1) варикозные узлы
во влагалище и на наружных половых органах; 2) полипы, эрозии и раковые
язвы на шейке матки; 3) травматические повреждения половых органов; 4)
разрывы пуповинных сосудов плода при оболочечном их прикреплении и др.
Симптомы и течение. Клиническое течение беременности и родов при
предлежании детского места очень характерно. Плацента, почти не обладаю-
щая способностью сокращаться во время растяжения нижнего сегмента матки
и его сокращений отстает своей материнской поверхностью от плацентарной
площадки. Вследствие этого связь между маткой и плацентой нарушается,
вскрываются пазухи межворсинчатых пространств и начинается кровотечение.
Особенно интенсивно происходит отслойка плаценты от своего ложа при на-
чавшихся родах, во время каждой схватки: кровотечение не прекращается,
пока полость матки не будет опорожнена от плодного яйца, т.е. до оконча-
ния родов.
При разрыве мягких тканей родовых путей кровотечение из половых путей
не уменьшается и после введения препаратов, сокращающих матку.
Лечение. При появлении кровотечения во время беременности больную не-
медленно помещают в родильный дом для выяснения его причины. В 3 периоде
родов, в первую очередь, необходимо исключить разрывы шейки матки и мяг-
ких тканей родовых путей, осмотрев их с помощью широких влагалищных зер-
кал. После этого установить, отделился ли послед, если да, матка приоб-
ретает вид песочных часов, лигатура, наложенная на пуповину у половой
щели роженицы, опускается на 8-10 см и более и т.д. Если послед отделил-
ся лишь частично, то мероприятия проводят в следующей последовательнос-
ти: 1) опорожняют мочевой пузырь с помощью катетера, 2) вводят препара-
ты, сокращающие матку (1 мл 1% раствора метилэргометрина или 1 мл окси-
тоцина), 3) выжимают послед из матки по методу КредеЛазаревича без нар-
коза или под ним, 4) ручное отделение последа. При сильном кровотечении
следует сразу же приступить к "ручному" методу, не теряя время на менее
эффективные.
Кровотечения после родов. Могут быть обусловлены гипо- или атонией
матки (понижение или полное расслабление ее сократительной способности),
задержкой частей плаценты в полости (см. Кровотечение в родах), разрывом
матки, гипофибриногенемией (нарушение свертываемости крови).
Симптомы и течение. При гипотонии матка дряблая, плохо сокращается,
располагается относительно высоко (дно выше пупка), кровь из половых пу-
тей выделяется отдельными порциями или вытекает струей. С увеличением
количества теряемой крови состояние родильницы прогрессивно ухудшается,
нарастают явления коллапса и острой анемии, без своевременно принятых
мер женщина может погибнуть.
Гипофибриногенемическое кровотечение может сопровождать гипотонию
матки или возникать самостоятельно, матка расслаблена или, наоборот,
сокращена, кровь - жидкая, без сгустков. Для диагностики необходимо
срочно взять на пробу кровь из вены, которая у здоровой роженицы сверты-
вается через 2-3 минуты.
Лечение. Прежде всего убеждаются в целости последа и при его дефекте
производят ручное исследование матки. Затем назначают комплекс лечебных
мер: опорожнение мочевого пузыря катетером, введение внутривенно
средств, сокращающих матку, ее наружный массаж, лед на низ живота. При-
бегают к методам, направленным на уменьшение притока крови к матке
(пальцевое прижатие аорты, наложение зажимов на параметрии и др.). Если
кровотечение продолжается - надвлагалищная ампутация или экстирпация
матки (полное удаление).
Мастит лактационный. Воспалительное заболевание молочной железы, вы-
зываемое различными гноеродными микробами, главным образом стафилококка
и кишечной палочки. Чаще всего инфекция проникает через появившиеся тре-
щины сосков.
Симптомы и течение. Начало заболевания острое: многократные ознобы,
температура 38°С и выше. Кожа над областью воспаления гиперемирована
(горячая и красная), подкожные вены расширены, на сосках трещины, подмы-
шечные лимфатические узлы чувствительны при пальпации. Вначале ин-
фильтрат не имеет четких границ, которые определяются позднее, затем при
нагноении уплотнение размягчается. С переходом процесса в гнойный ухуд-
шается состояние больной, усиливается интоксикация, возрастают лейкоци-
тоз и СОЭ в периферической крови.
Лечение начинают при первых признаках заболевания. Назначают антибио-
тики оксациллин, линкомицин, метициллин и др. в сочетании с компрессами
(мазь Вишневского, спирт). Лактацию следует подавить. Ребенка кормят до-
норским молоком. Мать и дитя от всех изолируют. При нагноении показано
хирургическое вмешательство (см. гл. Хирургические болезни).
Обезболивание родов. Физическая и психологическая подготовка беремен-
ной, которая проводится в женской консультации, направлена на устранение
страха перед родами и родовыми болями, обучение активному участию в са-
мом акте рождения ребенка. Профилактика предусматривает специальные за-
нятия, в том числе лечебную физкультуру, ультрафиолетовое облучение, ко-
торые укрепляют состояние нервной системы, повышают функции эндокринных
желез и увеличивают защитные силы организма.
Медикаментозные вещества, применяемые для обезболивания родов, должны
быть безопасны не только для матери, но и для плода, так как большинство
фармакологических препаратов сравнительно легко проникает через плацен-
тарный барьер. В настоящее время в акушерской практике используют раз-
личные препараты, обладающие анальгетическим и спазмолитическим
свойством. Их вводят в начале первого периода родов при установившейся
родовой деятельности и раскрытии шейки матки не менее чем на 3-4 см.
Охрана труда беременных - система законодательных актов, обеспечиваю-
щих безопасность и сохранение здоровья. Беременная женщина имеет право
на освобождение от труда, связанного с профессиональной вредностью, пе-
ревод с тяжелой на более легкую работу с сохранением средней заработной
платы. В размере 100 % оплачивается отпуск по беременности и родам. Во
время его гарантировано возвращение на прежнее место работы. Оно удержи-
вается и при дополнительном отпуске, взятом при достижении ребенком 3
лет. Беременных женщин запрещено привлекать к сверхурочным работам, в
ночное время, в выходные дни, направлять в командировку.
Пиелит беременных. Воспаление почечной лоханки, нередко возникает од-
новременно с циститом. Предрасполагает понижение тонуса мочеточников,
ведущее к застою мочи. Чаще всего бывает поражена лишь одна лоханка, как
правило, правая.
Симптомы и течение. Заболевание может развиваться и протекать скрыт-
но. Но возможно и острое начало с выраженными клиническими проявлениями
- внезапным повышением температуры, сопровождающимся ознобом и болью в
пояснице.
Лечение. Основано на антибактериальной терапии. При вовремя принятых
мерах прогноз благоприятен. Лишь в отдельных случаях неэффективности ле-
чения, чтобы предупредить опасное осложнение пиелонефритом, прибегзютк
искусственному прерыванию беременности.
Пиелонефрит беременных. Воспалительный процесс в почке может быть у
рожениц и родильниц. Основная роль в его развитии принадлежит физиологи-
ческим гормональным сдвигам, возникающим в организме беременных и родив-
ших женщин. Чаще заболевают при первой беременности, что объясняется не-
достаточной адаптацией гормональных и иммунологических систем к происхо-
дящим в них изменениям. У большинства женщин пиелонефрит появляется в
конце второго - начале третьего триместра беременности (20-26 нед. и
32-34 нед.), когда наиболее значительно колебание гормональных соотноше-
ний, у родильниц чаще всего - на 4-6 и 12-14 дней после родов.
Симптомы и течение. Клиническая картина зависит от степени нарушения
пассажа мочи по верхним мочевым путям и срока беременности. В первом
триместре боли в поясничной области сильные, во втором и третьем и у ро-
дильниц они значительно слабее. Острый пиелонефрит обычно не оказывает
существенного влияния на беременность и роды, при хроническом - нередки
токсикозы, невынашивание беременности и преждевременные роды.
Лечение. Должно быть комплексным и индивидуальным в зависимости от
особенностей протекания болезни. Чтобы избежать вредного воздействия на
плод, в первом триместре беременности применяют только природные и полу-
синтетические пенициллины (ампициллин, карбенициллин). Во втором и
третьем триместрах, кроме перечисленных, назначают антибиотики группы
аминогликозидов (гентамицин, канамицин), цефалоспорины, линкомицин, дру-
гие противовоспалительные препараты (5НОК, невиграмон, уросульфан). Не-
обходимо учитывать возможное влияние лекарственных средств через молоко
матери на новорожденного. Своевременное восстановление нарушенного пас-
сажа мочи достигается двусторонней катетеризацией мочеточников, которую
производят лихорадящим больным при отсутствии эффекта в течение суток от
антибактериальной терапии. Воспалительный процесс в почке нередко про-
должается после окончания послеродового периода, поэтому требует
дальнейшего наблюдения уролога.
Поворот плода. Операция, с помощью которой неблагоприятное при аку-
шерской ситуации положение плода переводится в другое благоприятное,
притом всегда продольное. Осуществляется врачом только в стационаре.
Положение плода косое, поперечное. Положение плода называется пра-
вильным (продольным), когда оси (длиппики) плода и матки (вернее, родо-
вого канала) совпадают. Если они перекрещиваются под какимнибудь углом,
то течение родов становится опасным и для матери, и для плода, который
находится в неправильном поперечном или косом положении.
Поперечное положение плода: оси пересекаются под прямым или близким к
этому углом (45-90 градусов). Косое положение: оси пересекаются под бо-
лее острым углом (меньше 45 градусов). Косое положение является переход-
ным состоянием: во время родов оно превращается либо с продольное, либо
в поперечное.
Послеродовой период. Начинается с момента изгнания последа и продол-
жается примерно 6-8 недель. В течение этого времени происходит обратное
развитие признаков, возникших в связи с беременностью и родами в половых
органах, эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой и других системах,
завершается становление и расцвет функции молочных желез.
В послеродовом периоде организм родильницы почти полностью возвраща-
ется к состоянию, бывшему до беременности. Не исчезают лишь некоторые
изменения: форма наружного зева шейки матки, складчатость влагалища, ве-
личина и форма молочных желез и др.
Послеродовые (послеабортные) инфекционные заболевания. Группа заболе-
ваний, возникающих в результате проникновения микробов через раневые по-
верхности, образовавшиеся во время родов (аборта), пли активации услов-
но-патогенной микрофлоры вследствие ослабления организма. Разделяют на
ограниченные областью родовой раны (послеродовая язва на стенке влагали-
ща, промежности или шейке матки, лохиометра, эндометрит) и распространя-
ющиеся за ее пределы (параметрит, аднексит, тромбофлебит нижних конеч-
ностей, пельвиоперитонит, мастит).
Послеродовая язва. Инфицированная рана, образовавшаяся в области раз-
рывов и трещин на промежности, стенке влагалища, шейке матки. Обычно
открывается на 3-4 день после родов. Раневая поверхность покрывается
гнойным налетом, окружающие ткани гиперемированы и отечны. Общее состоя-
ние больной нарушается мало.
Лечение. Местно - применение салфеток, пропитанных гипертоническим
раствором хлорида натрия с антибиотиками, а затем эмульсии с антибиоти-
ками. Прогноз благоприятный, эпителизация раны обычно заканчивается к
10-12 дню. Профилактика заключается в рациональном ведении родов и соб-
людении правил асептики и антисептики.
Лохчометра - лихорадочное состояние, развивающееся вследствие задерж-
ки в матке выделений (лохий). Возникает чаще па 5-9 день послеродового
периода в результате закупорки канала шейки матки плодными оболочками,
сгустками крови или из-за резкого перегиба тела матки при ее плохой сок-
ратительной способности. Начало заболевания острое, сопровождается повы-
шением температуры до 39-40°С, тахикардией, нередко ознобом. Выделение
лохий прекращается. Температура держится 1-2 дня. Лечение состоит в при-
менении спазмолитиков (но-шпа, папаверин и др.), введением средств, сок-
ращающих матку (окситоцин, маммофизин и др.). Прогноз благоприятный. При
несвоевременном лечении возможно развитие эндометрита.
Послеродовой эндометрит. Инфицирование внутренней поверхности матки.
Клинические признаки появляются обычно на 3-4 день после родов. Тем-
пература повышается до 39-40°С, пульс учащается, наблюдается познаблива-
ние. Явления интоксикации выражены значительно: слабость, головная боль,
отсутствие аппетита, плохой сон. Обращает на себя внимание сильная бо-
лезненность матки. Продолжительность эндометрита 8-10 дней. Лихорадочная
температура держится 5-7 дней и переходит в конце заболевания в субфеб-
рильную. Послеродовый эндометрит при неблагоприятном течении может стать
исходным пунктом распространения инфекции по всему организму.
Лечение заключается в проведении антибактериальной, противовоспали-
тельной, общеукрепляющей, дезиптоксикациопной терапии в условиях стацио-
нара.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Причины:
сосудистые заболевания матери (тяжелые формы поздних токсикозов, гипер-
тоническая болезнь, нефриты и др.), воспалительные и дистрофические из-
менения матки, ее перерастяжение (многоводие, многоплодие, крупный
плод), дегенеративные изменения плаценты (перенашивание беременности,
гиповитаминозы). Скопление крови между отслаивающейся плацентой и стен-
кой матки приводит к образованию ретроплацентарной гематомы. Если кровь
проникает между стенкой матки и оболочками, то возникает наружное крово-
течение.
Симптомы и течение. Небольшая стабильная гематома может не прояв-
ляться клинически. При незначительном кровотечении у беременной (рожени-
цы) возникают сильные боли в животе, матка делается плотной, живот взду-
тым и болезненным в области гематомы. Снижается артериальное давление,
учащается пульс. При наружном кровотечении степень анемии не соот-
ветствует степени кровопотери. У плода быстро возникает внутриутробная
асфиксия.
Лечение. Во время родов вскрывают плодный пузырь, накладывают аку-
шерские щипцы или вакуум-экстрактор. В 3 периоде родов производят ручное
отделение и выделение последа, не ожидая его самостоятельного рождения
из-за опасности гипотонического кровотечения. При сильном кровотечении и
отсутствии условий для естественного родоразрешения показано кесарево
сечение даже при мертвом плоде.
Преждевременные роды наступают между 28-й и 39-й неделями беременнос-
ти.
Причины те же, что и при самопроизвольных абортах. Часто осложняются
дородовым излитием околоплодных вод, слабостью родовой деятельности, вы-
сокой смертностью плода. Поэтому ведение родов должно быть бережным: не
следует назначать сильных родостимулирующих препаратов, необходимо пос-
тоянно проводить профилактику внутриутробной гипоксии плода.
Предлежанне плода головное неправильное. Когда согнутая головка начи-
нает распрямляться преждевременпо (в начале родов или даже во время бе-
ременности) и в таком состоянии продвигаться по родовому каналу, говорят
о разгибательном предлежании голоски. Различают 3 степени его. 1 ст.,
передпеголовное предлежание - головка проходит через родовой канал об-
ластью большого родничка. II ст., лобное предлежание - плод проходит че-
рез родовой канал лбом, опущенным ниже остальных частей головки. IIl
ст., лицевое предлежание - головка разогнута так резко, что ведущей точ-
кой становится подбородок плода. Биомеханизм родов при всех степенях
сходен, они отличаются затяжным характером и значительно повышенным
травматизмом матери и плода.
Предлежанне плода тазовое - внутриутробное положение плода, при кото-
ром его тазовая область предлежит ко входу в таз матери, Различают яго-
дичное (предлежащей частью являются ягодицы), смешанное (ягодично-нож-
ное, полное ягодичное), ножное (полное - предлежат обе ножки, неполное -
предлежит одна ножка). Тазовое положение ребенка встречается чаще у пов-
торпорожавших женщин. Роды при нем могут закончиться самопроизвольно и
вполне нормально. Однако их течение отличается рядом особенностей, опас-
ными для плода, а иногда и для матери. Часто с самого начала отмечается
ослабление сократительной деятельности матки. Раскрытие зева обычно идет
медленнее, даже при целом плодном пузыре, бывает раннее отхождение око-
лоплодных вод, что может привести к различным осложнениям (например, вы-
падение петли пуповины). Период изгнания нередко сопровождается вторич-
ной слабостью родовых сил, внутричерепной травмой плода и его асфиксией.
Роды при тазовом предлежании ведет врач, оказывая различные пособия во
избежание различных осложнений. Когда они возникают, угрожая не только
плоду, но и матери, целесообразно поставить вопрос о родоразрешении пу-
тем кесарева сечения. Частота осложнений при тазовых предлежаниях оправ-
дывает отнесение их к пограничным состояниям между нормальными родами и
патологическими.
Преэклампсия (см. Эклампсия).
Пуповины обвитие. В обычных условиях пуповина имеет длину 50-60 см.
Пуповина длиной свыше 70 см считается анормальной, может обвить шею или
конечности плода и привести к его гибели.
Разрыв матки, шейки, промежности.
Разрыв матки - тяжелейшее осложнение беременности и родов. Бывает са-
мопроизвольным, возникающим без внешнего воздействия, и насильственным -
под влиянием постороннего вмешательства; по степени повреждения - полным
(захватывающим все оболочки стенки матки) и неполным, когда наружная
оболочка матки остается целой. Возникают при пространственном несоот-
ветствии между предлежащей частью плода и тазом (узкий таз, крупный
плод, его поперечное положение и др.). Наблюдаются также при патологи-
ческих изменениях стенки матки в связи с воспалительными и дистрофичес-
кими процессами, а также по рубцу после кесарева сечения или операции
удаления узлов фибромиомы.
Лечение. При подозрении на угрозу разрыва матки необходимо срочно
прекратить родовую деятельность с помощью глубокого эфирного наркоза и
приступить к оперативному родоразрешению, одновременно проводя мероприя-
тия по борьбе с шоком и коллапсом.
Разрыв шейки матки возникает во время родов, чаще патологических.
Причины: воспалительные и дистрофические процессы, роды - крупным пло-
дом, быстрые, "оперативные", ригидность шейки матки. Обычно сопровожда-
ются кровотечением, начинающимся вслед за рождением ребенка. Вытекающая
кровь - алого цвета. Кровотечение продолжается и после изгнания последа,