В период расширения диеты, а также при наличии у ребенка сопутствующей гастродуоденальной патологии возможно назначение ферментативных препаратов.
Задача № 43.
Девочка 11 лет поступила в стационар по направлению врача-педиатра участкового по поводу болей и припухлости левого коленного сустава, лихорадки до 39°С, общей слабости. Со слов матери, 2 недели назад было повышение температуры, боли в горле при глотании.
Анамнез: ребёнок из села, употребляет в пищу некипячёное коровье и козье молоко.
Объективный статус: масса – 19 кг, рост – 125 см. По другим органам без патологии.
Результаты анализов.
Общий анализ крови: гемоглобин – 104 г/л, эритроциты – 3,5×1012/л, лейкоциты – 8,1×109/л, цветовой показатель – 0,8, нейтрофилы – 38%, лимфоциты – 51%, моноциты – 11%, СОЭ – 38 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет – соломенно-жёлтый, удельный вес – 1022, белок – нет, лейкоциты – 1-2 в поле зрения, эпителий плоский – 2-3 в поле зрения.
Копрограмма: детрит – значительное количество, полуоформленный, слизь – нет, лейкоциты – нет, эритроциты – нет.
Серологические реакции: реакция Райта и Хеддельсона в разведении 1/800 +++. РПГА с бруцеллёзным диагностикумом – 1/400.
Бактериологический посев крови: отрицательный результат.
Бактериологические посевы кала: на диз. группу и сальмонеллы отрицательные.
Задание:
1. Поставьте диагноз в соответствии с классификацией.
Острый бруцеллез, средней степени тяжести.
Данные эпид.анамнеза (ребёнок из села, употребляет в пищу некипячёное коровье и козье молоко), анамнез заболевания (2 недели назад было повышение температуры, боли в горле при глотании), синдром интоксикации (повышение температуры до 39 градусов, общая слабость), синдром поражения опорно-двигательного аппарата (боли и припухлость левого коленного сустава), лабораторных данных (ОАК – анемия легкой степени, нормохромная, лимфоцитоз, ускорена СОЭ, серология – положительная реакция Райта и Хеддельсона, РПГА с бруцелезным диагностикумом – повышение титра более 1:320). Острый, так как клинические проявления в течение 2 недель (менее 3 месяцев).
3. Назначьте план лечения.
1) Режим полупостельный.
2) Диета по возрасту, обильное питье.
3) Этиотропная терапия
Антибактериальная терапия длительным курсом в течение 6 недель комбинацией антибактериальных препаратов со сменой каждые 2 недели.
Доксициклин 4 мг/кг/сут в первый день (76 мг/сут), в последующие дни 2 мг/кг/сут (38 мг/сут) в 2 приема.
Стрептомицин по 1 г в сутки в/м
Через 2 недели Стрептомицин заменить на
Гентамицин 5 мг/кг/ сут (95 мг) в 2 приема в/м.
Через 2 недели Доксициклин заменить на
Рифампицин 15-20 мг/кг/сут (285-380 мг/сут) в 2 приема (по 2 таблетки 150 мг 2 раза в сутки).
2) Патогенетическая терапия.
Детоксикационная терапия – полиионные растворы (5-10% растворы глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида + 5% раствор аскорбиновой кислоты внутривенно).
НПВС – Найз 100 мг по 1 таблетке 2 раза в сутки.
3) Симптоматическая терапия
Жаропонижающие – Ибупрофен таблетки 200мг по 5-10 мг/кг с интервалом в 6 часов (по 1 таблетке).
4. Укажите профилактические мероприятия при данном заболевании.
Профилактика – кипячение молока перед употреблением в пищу, термическая обработка мяса перед употреблением, соблюдение правил личной гигиены.
Специфическая профилактика – вакцинация, которой подлежат лица, относящиеся к группам профессионального риска заражения бруцеллезом (заготовка, хранение, обработка сырья и продуктов животноводства, по убою скота, заготовке, хранению мясных продуктов, животноводы, ветеринары в энзоотичных районах, лица, работающие с культурой возбудителя). Вакцинация проводится сухой живой вакциной накожно или подкожно.
5. Проведите противоэпидемические мероприятия в очаге.
1) Мероприятия, направленные на «источник» инфекции - больных бруцеллёзом людей госпитализируют по клиническим показаниям в инфекционные стационары или, в случае отсутствия такой возможности, больных помещают в отдельные терапевтические палаты. Выписка больных производится после исчезновения клинических явлений. После выписки из стационара больные подлежат диспансерному наблюдению врача-инфекциониста 2 раза в год до угасания активности инфекционного процесса (не менее 2-х лет). Дополнительные дезинфекционные мероприятия по месту нахождения больного не проводятся.
2) Мероприятия, направленные на пути передачи – текущая дезинфекция, заключительная дезинфекция не проводится.
3) Мероприятия, направленные на восприимчивый контингент:
Выявление всех лиц, имевших контакт с источником инфекции или находившихся в очаге заболевания животных;
Организация медицинского наблюдения за лицами, имевшими возможность заразиться в данном очаге, с обязательным лабораторным обследованием;
Выясняется возможность контактов больного с животными, с сырьем и продуктами животного происхождения:
- в результате профессиональной деятельности (работники животноводства; предприятий по переработке продуктов и сырья животного происхождения; ветеринарные работники, зоотехники; персонал бактериологических лабораторий, работающий с культурами бруцелл; сезонные рабочие, привлекаемые к окотной кампании, стрижке, купанию овец, к массовому убою животных общественных хозяйств; работники звероводческих ферм, клубов собаководства, зоопарков и т.д.);
- при уходе за животными в индивидуальных хозяйствах, употреблении инфицированной мясомолочной продукции, контакте с приобретенными шерстью, пухом, шкурами инфицированных животных и т.п.
Для выявления путей и факторов заражения людей проводится обследование животноводческих хозяйств сельхозпредприятий (молокотоварных ферм, овцеводческих хозяйств, отгонных пастбищ, пунктов стрижки овец, кошар и др.), индивидуальных животноводческих хозяйств, звероводческих хозяйств, предприятий по переработке сырья и продуктов животноводства (мясокомбинатов, молокозаводов, сыроваренных предприятий, убойных пунктов, частных предприятий по переработке сырья и продуктов животноводства при фермерских хозяйствах), в которых предположительно произошло заражение людей бруцеллезом.
При проведении обследования по эпидемическим показаниям необходимо обратить внимание на соблюдение противобруцеллезного режима, условия труда работников, для чего следует:
- оценить санитарно-гигиеническое состояние объекта, благоустройство территории, водоснабжение, наличие дезинфицирующих и моющих средств, обустройство бытовых помещений для работников, оборудование скотомогильников, ям Беккари или трупосжигательных печей, наличие уборочного инвентаря, в том числе для уборки абортированных и мертворожденных плодов и последов;
- установить наличие средств индивидуальной защиты персонала (одежда, обувь, рукавицы, резиновые или клеенчатые фартуки, перчатки, защитные маски, очки и др.), их количество, пригодность для использования, порядок хранения, смены, обеспечение централизованной стирки, наличие аптечек, умывальников, мыла, дезинфицирующих средств для обработки рук, обуви и пр.;
- в целях выявления алиментарного пути заражения проверить соблюдение режима пастеризации молока, условия хранения и обработки молочной посуды, фильтрующего материала, установить порядок реализации молока и молочных продуктов, режима приготовления сыров из козьего и овечьего молока.
- выявить порядок первичной обработки шкур, шерсти, козьего пуха, а также условия и порядок транспортировки сырья и продуктов животноводства из обследуемого хозяйства.
Контактные температурящие или подозрительные на заболевание бруцеллезом лица, подлежат обязательному бактериологическому обследованию на бруцеллез.
Задача №44
На приёме мать с мальчиком 7 месяцев. Ребёнок от второй беременности, вторых срочных родов. Родился с массой - 3200 г, длиной - 52 см. Неонатальный период без особенностей. С 3 месяцев на искусственном вскармливании адаптированной смесью, прикормы введены по возрасту. Из анамнеза известно: ребёнок болен в течение одной недели. На 2 день заболевания обратились к врачу-педиатру участковому по поводу повышения температуры до 37,5°С, слизистых выделений из носа, «покашливания». Назначена противовирусная терапия (Виферон), капли в нос с Ксилометазолином. На фоне лечения состояние несколько улучшилось, но с 5 дня болезни вновь повышение температуры до фебрильных цифр, усиление кашля, беспокойство, отказ от еды. Врачом-педиатром участковым дано направление в стационар. При поступлении: масса тела - 8200 г, рост - 68 см. Ребёнок беспокойный. Температура тела - 38,8°С. Кожные покровы бледные, горячие на ощупь, с «мраморным рисунком», цианоз носогубного треугольника. Частота дыхания - 48 в минуту. Отмечается участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (втяжение межрёберных промежутков). Частый малопродуктивный кашель. Перкуторно над лёгкими звук с коробочным оттенком, слева ниже угла лопатки – притупление. Аускультативно жёсткое дыхание, слева ниже угла лопатки дыхание ослаблено, выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, паренхиматозные органы не увеличены. Физиологические отправления в норме.
Задание:
РСВ-инфекция. Бронхиолит, средней степени тяжести. Осложнение – правосторонняя нижнедолевая очаговая пневмония. ДН 1-2 ст.
Общеинфекционный синдром (субфебрильная температура, при присоединении вторичной бак. инфекции – фебрильная), ДН (Кожные покровы бледные, горячие на ощупь, с «мраморным рисунком», цианоз носогубного треугольника, частота дыхания - 48 в минуту. Отмечается участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (втяжение межрёберных промежутков), бронхиолит (частый малопродуктивный кашель. перкуторно над лёгкими звук с коробочным оттенком, жесткое дыхание, сухие рассеянные свистящие хрипы на выдохе), пневмония (справа ниже угла лопатки – притупление, выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы).
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
ОАК – выявление воспалительных изменений.
Биохимия крови – СРБ, ПКТ как маркеры пневмонии.
ОАМ
Rg ОГК – определение локализации поражения.
ЭКГ.
4. Препарат какой группы для стартовой антибактериальной терапии Вы бы рекомендовали пациенту? В какие сроки проводится оценка эффективности стартовой антибактериальной терапии? Укажите длительность антибактериальной терапии.
Амоксициллин – аминопенициллины, ингибитрозащищенные аминопенициллины – амоксиклав. Оценка эффективности стартовой антибактериальной терапии проводится в первые 48-72 часа от начала терапии на основании снижения интоксикационного синдрома, уменьшения проявлений дыхательной недостаточности. При отсутствии положительной динамики проводится смена антибиотика. Длительность антибактериальной терапии 10-14 дней.
5. Назовите группы препаратов, используемые для симптоматической и патогенетической терапии данной патологии.
Бронходилататоры, детоксикация – оральная регидратация, жаропонижающие.