Материал: Экзаменац. задачи-2 Ответы

Задача № 1

На приёме мать с мальчиком 7 месяцев. Из анамнеза известно: ребёнок болен в течение одной недели. На 2 день заболевания обратились к врачу-педиатру участковому по поводу повышения температуры до 37,5°С, слизистых выделений из носа, «покашливания». Назначена противовирусная терапия (Виферон), капли в нос с Ксилометазолином. На фоне лечения состояние несколько улучшилось, но с 5 дня болезни вновь повышение температуры до фебрильных цифр, усиление кашля, беспокойство, отказ от еды. При осмотре ребёнок беспокойный. Температура тела - 38,8°С. Кожные покровы бледные, горячие на ощупь, с «мраморным рисунком», цианоз носогубного треугольника. Частота дыхания - 48 в минуту. Отмечается участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (втяжение межрёберных промежутков). Частый малопродуктивный кашель. Перкуторно над лёгкими звук с коробочным оттенком, справа ниже угла лопатки – притупление. Аускультативно жёсткое дыхание, сухие рассеянные свистящие хрипы на выдохе, справа ниже угла лопатки дыхание ослаблено, выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, паренхиматозные органы не увеличены. Физиологические отправления в норме.

Задание:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

РСВ-инфекция. Бронхиолит, средней степени тяжести. Осложнение – правосторонняя нижнедолевая очаговая пневмония. ДН 1-2 ст.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Общеинфекционный синдром (субфебрильная температура, при присоединении вторичной бак. инфекции – фебрильная), ДН (Кожные покровы бледные, горячие на ощупь, с «мраморным рисунком», цианоз носогубного треугольника, частота дыхания - 48 в минуту. Отмечается участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (втяжение межрёберных промежутков), бронхиолит (частый малопродуктивный кашель. перкуторно над лёгкими звук с коробочным оттенком, жесткое дыхание, сухие рассеянные свистящие хрипы на выдохе), пневмония (справа ниже угла лопатки – притупление, выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы).

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

ОАК – выявление воспалительных изменений.

Биохимия крови – СРБ, ПКТ как маркеры пневмонии.

ОАМ

Rg ОГК – определение локализации поражения.

ЭКГ.

4. Препарат какой группы для стартовой антибактериальной терапии Вы бы рекомендовали пациенту? В какие сроки проводится оценка эффективности стартовой антибактериальной терапии? Укажите длительность антибактериальной терапии.

Амоксициллин – аминопенициллины, ингибитрозащищенные аминопенициллины – амоксиклав. Оценка эффективности стартовой антибактериальной терапии проводится в первые 48-72 часа от начала терапии на основании снижения интоксикационного синдрома, уменьшения проявлений дыхательной недостаточности. При отсутствии положительной динамики проводится смена антибиотика. Длительность антибактериальной терапии 10-14 дней.

5. Назовите группы препаратов, используемые для симптоматической и патогенетической терапии данной патологии.

Бронходилататоры, детоксикация – оральная регидратация, жаропонижающие.

Задача № 2

Мальчик 13 лет, заболел остро: с повышения температуры тела до 38°С, появления припухлости в области околоушной железы справа, болей при жевании. Жаловался на боли в животе в области эпигастрия. Через 2 дня появилась припухлость и болезненность в области левой околоушной железы.

Мать к врачу не обращалась, лечила ребенка домашними средствами, тепловыми компрессами. На 5-й день болезни стал жаловаться на боли в яичке и правом паху, боли усиливались при ходьбе. Госпитализирован.

Состояние средней тяжести, температура тела - 39°С. Правое яичко увеличено в размере в 2 раза, плотное, болезненное, кожа над ним гиперемирована. По другим органам - без особенностей. Обе околоушные железы увеличены.

Общий анализ крови: НЬ - 140 г/л. Эр - 4,3х10¹²/л, Ц.П., - 0,95, Лейк -8,2х10⁹/л; п/я - 3%, с/я - 63%, л - 21%, м - 12%; плазм. клетки - 1%, СОЭ -8 мм/час.

В посевах носоглоточной слизи: патогенная микрофлора не обнаружена.

Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, плотность - 1020, белок – отр., сахар – отр., лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты – единич. в п/з.

Задание.

1. Поставьте клинический диагноз.

Паротитная инфекция, железистая форма: двухсторонний паротит, правосторонний орхит средней тяжести.

2. Какие методы обследования необходимы для подтверждения этиологии заболевания?

- клинический анализ крови – лейкопения, лимфоцитоз, СОЭ не изменена.

- серологический метод – выявление иммуноглобулинов класса M (IgM) к вирусу паротита. В реакциях РСК и РТГА исследуют парные сыворотки (первая берется в начале заболевания, вторая – через 2-3 недели). Диагностическим считается нарастание титра в 4 раза и более, при однократном серологическом обследовании диагностическим считается титр 1:80 и более.

- ПЦР – выявление РНК вируса.

3. В консультации какого специалиста нуждается больной?

Уролог-андролог, детский хирург.

4. Поражение, каких других органов (систем) возможно при данном заболевании?

Поражение ЦНС (паротитный менингит, энцефалит, менингоэнцефалит, невриты), поражение щитовидной железы (паротитный тиреоидит), поражение других желез (паротитный панкреатит, дакриоаденит, поражение молочных желез).

5. Проведите дифференциальный диагноз.

Паротитную инфекцию дифференцируют с острыми паротитами, возникающими при брюшном тифе, сепсисе, а также гнойным паротитом, токсической дифтерией миндалин, слюннокаменной болезни, а также от лимфаденита, лимфосаркомы.

Дифтерия – отек в области подчелюстных лимфоузлов, распространяющийся на шею и ниже ключицы. Отличительным признаком является картина зева, появление трудно снимаемых налетов на миндалинах при дифтерии, на фоне тяжелого общего состояния, интоксикации, нарастающей слабости сердечной деятельности.

Периодонтит – припухлость в области шейных лимфатических узлов, инфильтрация и отечность в области челюсти. Отличительные признаки типичная припухлость десны и резкая болезненность кариозного зуба.

6. Какие осложнения возможны при данном заболевании?

Поражение нервной системы (менингит, энцефалит), поражение других железистых органов.

7. Оцените результаты лабораторных исследований.

ОАК – моноцитоз.

ОАМ – лейкоцитурия, гематурия.

8. Чем отличается паротит от околоушного лимфаденита?

При эпидемическом паротите отмечается болезненность и припухлость в области околоушной железы, положительные симптомы Филатова, кожа напряжена, трудно собирается в складку, цвет не изменен, поражение других железистых органов – панкреатит, тиреоидит, дакриоаденит, орхит, поражение нервной системы – менингит, менингоэнцефалит, невриты.

Околоушной лимфаденит характеризуется повышением температуры до субфебрильных цифр, постепенным ухудшением общего состояния больного. Клинически определяется припухлость в околоушной области, которая может распространяться на соседние участки. Кожа над припухлостью собирается в складку, цвет ее в начале болезни не изменен. При пальпации увеличенный лимфатический узел плотноэластической консистенции, малоболезненный, подвижный, с гладкой поверхностью. В полости рта выявляются одонтогенные очаги инфекции (периодонтит, альвеолит, периостит и др.), а при неодонтогенных лимфаденитах очаг инфекции может находиться на коже лица, слизистой оболочке полости рта, в миндалинах. Если острое серозное воспаление не переходит в острый гнойный процесс (абсцедирование), то лимфатические узлы уменьшаются в размерах и болезненность их постепенно исчезает, и в течение нескольких недель они приобретают свою нормальную форму, размеры. При нагноении лимфатического узла температура тела повышается до 37,5–39,0 °С. Появляются недомогание, озноб, нарушение аппетита, сна. Асимметрия лица за счет припухлости приобретает четкие контуры, кожные покровы гиперемированы, напряжены, болезненны. Окружающие лимфатический узел ткани инфильтрируются — развивается периаденит. Узел становится ограниченно подвижным, плотноэластической консистенции, при пальпации появляется симптом флюктуации. При расплавлении капсулы лимфатического узла и проникновении гнойного экссудата в окружающую узел клетчатку развивается аденофлегмона. Сдвиг со стороны периферической крови выражается умеренным лейкоцитозом и нейтрофилезом, ускорением СОЭ до 35–40 мм в час, что свойственно гнойно-воспалительному процессу.

9. Есть ли особенности в пути передачи данного заболевания?

Данное заболевание передается аэрогенным механизмом, воздушно-капельным путем, возможен контактно-бытовой путь через предметы обихода, игрушки.

10. Назначьте лечение.

1) Режим – постельный до окончания острого периода заболевания, суспензорий на острый период болезни.

2) Диета высококалорийная, механически и химически щадящая. Обильное питье (чаи, морс, 5% раствор глюкозы).

4) Патогенетическая терапия

ГКС – Преднизолон 70 мг/сут в/в в 3 приема на 3-4 дня, с последующим быстрым снижением дозы при общей продолжительности курса 7-10 дней.

Десенсибилизирующие – Лоратадин таблетки 10мг по 1 таблетке 1 раз в сутки 7 дней.

5) Симптоматическая терапия

Жаропонижающие и анальгетики – Ибупрофен таблетки 200мг по 5-10 мг/кг с интервалом в 6 часов (по 1 таблетке).

11. Каковы исходы данного заболевания?

Исходы – выздоровление, вторичное бесплодие.

12. Какие меры профилактики необходимы в очаге заболевания?

1) Мероприятия, направленные на источник инфекции: выявление, госпитализация, лечение больных. Госпитализированные лица должны находиться в стационаре до исчезновения клинических симптомов, но не менее 9 дней с начала заболевания. Допуск реконвалесцентов эпидемического паротита в организованные коллективы разрешается после их клинического выздоровления.

2) Мероприятия, направленные на механизм передачи возбудителя: текущая дезинфекция – Помещение проветривают и проводят влажную уборку с использованием дезинфицирующих средств. Заключительная дезинфекция в очагах инфекции не проводится.

3) Мероприятия, направленные на восприимчивый контингент:

Среди контактных, разобщению сроком на 21 день подлежат дети до 10 лет, не болевшие эпидемическим паротитом и не привитые (или однократно привитые). В случаях точного установления даты контакта дети изолируются с 11-го по 21 день инкубационного периода.

С 10-го дня контакта проводят систематическое медицинское наблюдение (осмотр, термометрия).

В очагах эпидемического паротита определяется круг лиц, подлежащих иммунизации по эпидемическим показаниям. Иммунизации против эпидемического паротита по эпидемическим показаниям подлежат лица, имевшие контакт с больным (при подозрении на заболевание), не болевшие эпидемическим паротитом ранее, не привитые (или однократно привитые), с неизвестным инфекционным и прививочным анамнезом, а также лица, у которых при серологическом обследовании не выявлены антитела в защитных титрах к вирусу эпидемического паротита. Иммунизация против эпидемического паротита по эпидемическим показаниям проводится в течение 7 дней с момента выявления первого больного в очаге.

Детям, не привитым против эпидемического паротита (не достигшим прививочного возраста или не получившим прививки в связи с медицинскими противопоказаниями или отказом от прививок) не позднее 5-го дня с момента контакта с больным вводится иммуноглобулин человека нормальный в соответствии с инструкцией по его применению.

Специфическую профилактику проводят живой паротитной вакциной в 12 месяцев, ревакцинацию – в 6 лет. Отечественная паротитная вакцина (Л-3) содержит живой ослабленный вирус и выпускается в виде монопрепарата и ассоциированной дивакцины – препарата, содержащего ослабленные вирусы кори и паротита. В России разрешены к применению комбинированные вакцины против эпидемического паротита, кори, краснухи – "MMR", «Приорикс».

Санитарно-просветительская работа.

13. Существует ли вакцинопрофилактика данного заболевания? Если да – то, какими препаратами?

Да, проводится. Специфическую профилактику проводят живой паротитной вакциной в 12 месяцев, ревакцинацию – в 6 лет. Отечественная паротитная вакцина (Л-3) содержит живой ослабленный вирус и выпускается в виде монопрепарата и ассоциированной дивакцины – препарата, содержащего ослабленные вирусы кори и паротита. В России разрешены к применению комбинированные вакцины против эпидемического паротита, кори, краснухи – "MMR", «Приорикс», коревая, краснушная, паротитная вакцины.

Задача № 3

Ребенок 3 месяца, поступил в боксированное отделение на 14-й день болезни с диагнозом: ОРВИ, пневмония? Две недели назад на фоне нормальной температуры и хорошего общего состояния появился кашель, который не поддавался лечению, и имел тенденцию к учащению, особенно в ночное время. Наблюдался врачом с диагнозом ОРВИ. Через неделю кашель стал приступообразным и сопровождался беспокойством, покрасне­нием липа во время приступа, высовыванием языка и периодически заканчивался рвотой. После приступа наступало улучшение. Вне приступа отмечалась бледность кожных покровов, некоторая одутловатость лица.

При поступлении: состояние тяжелое, вялый, бледный, цианоз носогубного треугольника. Кровоизлияние в конъюнктиву правого глаза. В ротоглотке гиперемии нет, слизистые чистые. Лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца отчетливые. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5+2,0+2,5 см. Селезенка - край у реберной дуги. Стул, диурез - в норме.

В отделении у ребенка отмечалось до 25 приступов кашля в сутки, при этом периодически во время приступа наблюдалось апноэ. Мокрота была вязкой, и ребенок ее с трудом откашливал. Известно, что в семье у его дедушки в течение 3 недель отмечался кашель.

На ренгенограмме: усиление бронхо-сосудистого рисунка, повышение прозрачности легочных полей, треугольная тень в средней доле правого легкого.

При бактериологическом исследовании слизи из носоглотки - обнаружена Bordettella pertussis.

Общий анализ крови: НЬ - 140 г/л. Эр - 4,0х10¹²/л, Лейк - 30,0х10⁹/л; п/я - 3%, с/я -20%, л - 70%, м - 7%, СОЭ - 3 мм/час.

Задание

1. Поставьте клинический диагноз.

Коклюш типичный, тяжелой степени тяжести, период спазматического кашля, гладкое течение.

2. Оцените тяжесть заболевания.

Тяжелая степень, т.к. 25 приступов кашля в сутки, при этом периодически во время приступа наблюдалось апноэ, цианоз носогубного треугольника, кровоизлияние в конъюнктиву правого глаза, гепатолиенальный синдром.

3. Назовите источник заражения.

Семейный очаг – у дедушки в течение 3 недель отмечался кашель.

4. Какие результаты лабораторного обследования подтвердят диагноз?

- ПЦР – исследование слизи задней стенки глотки или носоглотки.

- ИФА - позволяет выявлять антитела к отдельным антигенам возбудителя (коклюшному токсину, филаментозному агглютинину);

- двукратное бактериологическое исследование мокроты или слизи задней стенки глотки или носоглотки до начала антибактериальной терапии.

5. Объясните патогенез приступа кашля.

Формирование доминантного очага в кашлевом центре.

6. Какие изменения могут быть выявлены при осмотре ЛОР-врачом, невропатологом?

При осмотре ЛОР-врачом - наличие язвочки или надрыва уздечки языка, в зеве, на задней стенке глотки отечность слизистой, наличие в ней кровоизлияний, легкого слизисто-гнойного экссудата.

Осмотр невролога – наличие судорог, признаки гипоксической энцефалопатии, менингизм, симптомы кровоизлияния в головной мозг.

7. Какие изменения со стороны легких характерны для данного заболевания?

Перибронхиальная инфильтрация лимфоцитами, при повышении внутриальвеолярного давления – альвеолярная эмфизема, разрывы альвеол.

8. Проведите дифференциальный диагноз с пневмонией.