Мероприятия, направленные на источник инфекции – выявление, изоляция, лечение больных, своевременное выявление носителей.
Мероприятия, направленные на механизм передачи – в очаге проводится текущая дезинфекция (влажная уборка, кипячение посуды, обработка дезинфицирующими растворами игрушек и др.). Так как в распространении инфекции принимают участие грызуны, то проводят дератизационные мероприятия.
Мероприятия, направленные на восприимчивый контингент: карантин не устанавливают, в очаге устанавливается строгий контроль за характером и кратностью стула у членов семьи. Медицинскому наблюдению в квартирных очагах подлежат лица, относящиеся к контингенту работников пищевых предприятий и лица к ним приравненные. Специфической профилактики нет.
Задача № 39.
Ребенок 2 мес, рожден от матери, больной хроническим вирусным гепатитом С (а/НСV (+), НСV РНК(+)). При обследовании ребенка в возрасте 2-х мес жалоб нет, сосет активно, питание усваивает, прибавки в весе хорошие. Состояние удовлетворительное, кожа чистая, обычной окраски, признаков поражения печени не выявлено, внепеченочных знаков нет, моча светлая, кал окрашен.
Задание: Какие лабораторные исследования необходимо провести для исключения перинатальной передачи вирусного гепатита С. Тактика ведения пациента при выявлении острого вирусного гепатита С в следствие перинатальной передачи инфекции?
Дети, рожденные от инфицированных вирусом гепатита С матерей, подлежат диспансерному наблюдению в медицинской организации по месту жительства с обязательным исследованием сыворотки (плазмы) крови на наличие anti-HCV IgG (ИФА) и РНК (ПЦР) вируса гепатита С. Выявление у таких детей anti-HCV IgG самостоятельного диагностического значения не имеет, так как могут выявляться антитела к вирусу гепатита С, полученные от матери во время беременности.
Первое обследование ребенка проводится в возрасте 2 месяцев. При отсутствии в этом возрасте РНК вируса гепатита С проводится повторное обследование ребенка на наличие в сыворотке (плазме) крови anti-HCV IgG (ИФА) и РНК (ПЦР) вируса гепатита С в возрасте 6 месяцев. Выявление у ребенка РНК вируса гепатита С в возрасте 2 месяцев или 6 месяцев свидетельствует о наличии ОГС.
Тактика:
При первичном выявлении РНК вируса гепатита С в возрасте 12 месяцев необходимо исключить инфицирование ребенка в более поздние сроки при реализации других путей передачи вируса гепатита С. При отсутствии РНК вируса гепатита С в возрасте 12 месяцев (если РНК вируса гепатита С выявлялась ранее в 2 или 6 месяцев) ребенок считается реконвалесцентом ОГС и подлежит обследованию на наличие anti-HCV IgG и РНК вируса гепатита С в возрасте 18 и 24 месяцев.
Ребенок, у которого не выявляется РНК вируса гепатита С в возрасте 2 месяцев, 6 месяцев и 12 месяцев, подлежит снятию с диспансерного наблюдения при отсутствии у него anti-HCV IgG в 12 месяцев жизни.
Ребенок, у которого не выявляется РНК вируса гепатита С в возрасте 2 месяцев, 6 месяцев и 12 месяцев, но выявляются anti-HCV IgG в возрасте 12 месяцев, подлежит дополнительному обследованию на наличие в сыворотке (плазме) крови anti-HCV IgG и РНК вируса гепатита С в 18 месяцев жизни. При отсутствии в возрасте 18 месяцев anti-HCV IgG и РНК вируса гепатита С ребенок подлежит снятию с диспансерного наблюдения. Выявление anti-HCV IgG в возрасте 18 месяцев и старше (при отсутствии РНК вируса гепатита С) может быть признаком перенесенного ОГС в первые месяцы жизни.
Задача № 40.
Коля М.,12 месяцев, поступил в больницу на 2-й день болезни. Заболел остро, повысилась температура до 39гр, отказался от еды, отмечалась повторная рвота, не связанная с приемом пищи, выраженное беспокойство, громкий крик, однократно клонико-тонические судороги. При поступлении состояние тяжелое, беспокоен, голова запрокинута, большой родничок напряжен, температура 39,5гр. Кожа чистая, сыпи нет. Отмечается ригидность затылочных мышц, гиперестезия кожи. Другой патологии нет.
Задание:
Поставьте диагноз.
Менингококковая инфекция, генерализованная форма: менингит, острое течение.
Проведите дифференциальный диагноз.
- пневмококковый менингит (возникает на фоне пневмонии, начинается остро или подостро, менингеальные симптомы со 2-3 сут болезни, сезонность зимне-осенняя, с первых дней болезни очаговая симптоматика, чаще у детей раннего возраста).
- стафилококковый менингит чаще у детей первых месяцев жизни на фоне поражений кожи, костей, течение подострое, выражен септический синдром, парезы, эпилептиформные припадки).
- паротитный менингит (чаще возникает у школьников, доминирует гипертензионный синдром, в ликворе лимфоцитарный плеоцитоз, ликвор прозрачный, поражается слуховой нерв, развиваются гиперкинезы, сезонность зимне-весенняя)
- туберкулезный менингит (в любом возрасте при наличии первичного очага, начало постепенное, в ликворе лимфоцитарный плеоцитоз, при стоянии образуется пленка фибрина, выражен синдром интоксикации).
Какие исследования надо провести для уточнения диагноза.
- ОАК – лейкоцитоз, сдвиг влево, ускорена СОЭ:
- СРБ (>2 стандартных отклонений от нормы), прокальцитонин (>2 нг/мл);
- бактериологическое обследование носоглоточной слизи на менингококк до начала антибактериальной терапии;
- бактериологическое исследование (посев) крови на менингококк до начала антибактериальной терапии;
- люмбальная пункция, (ликвор опалесцирует, плеоцитоз достигает нескольких тысяч в 1 мкл, количество белка увеличено, а содержание сахара и хлоридов снижено);
- бактериологическое исследование ЦСЖ до начала антибактериальной терапии;
- реакции агглютинации латекса в сыворотке крови для определения антигенов основных возбудителей;
- ПЦР – выявление фрагментов ДНК менингококка.
- УЗИ головного мозга;
- офтальмоскопия.
Тактика ведения. Назначьте лечения.
1) Режим – постельный до окончания острого периода заболевания. После проведения люмбальной пункции в течении 3 дней показан строгий постельный режим с укладкой на щите для профилактики постпункциональных осложнений.
2) Диета – грудь по требованию. Обильное питье (чаи, морс, 5% раствор глюкозы).
3) Этиотропная терапия
Антибактериальная терапия – Цефтриаксон в/в 1,1 гр 1 раз в сутки в виде инфузии в течение 30 мин в течение 8 дней.
4) Патогенетическая терапия
Инфузионная терапия – кристаллоидные (10% раствор глюкозы, 0,9% раствор натрия хлорида) и коллоидные (альбумин, реополиглюкин, гемодез) растворы в соотношении 3:1.
Диуретики – Лазикс 11 мг 3 раза в сутки.
ГКС – Преднизолон 22 мг/сут в/в.
Сосудистые средства – Трентал 30 мг в/в капельно медленно.
Ноотропы – Пирацетам 125 мг в/в 2 раза в сутки в течение 2 недель.
5) Симптоматическая терапия
Жаропонижающие – Ибупрофен суспензия 100мг/5мл по 5-10 мг/кг с интервалом в 6 часов (по 5мл).
Задача № 41.
Матвей 1г 3 мес, болен 5 дней. Все дни температура до 38-39, насморк с обильным отделением слизи, в течении 2-х дней сухой кашель, с 3-го дня влажный малопродуктивный. На 3день болезни на лице появилась розовая папулезная сыпь, на следующий день болезни – состояние тяжелое, температура 39,2гр, одышка. Лицо одутловатое, пастозное, выражен конъюнктивит. Обильное слизисто-гнойное отделяемое из носа. Влажный кашель. На коже туловища, лица и конечностей обильная крупнопятнистая сыпь, фон кожи не изменен. Зев умеренно гиперемирован. Слизистая щек гиперемирована, шероховата. В легких жесткое дыхание, сухие свистящие на выдохе и крупнопузырчатые хрипы. Другой патологии нет. В семье еще ребенок 3,5 лет посещающий ДДУ.
Задание:
Ваш диагноз? Обоснуйте.
Корь, типичная форма, тяжелой степени тяжести, негладкое течение. Обструктивный бронхит. ДН 1.
Обоснование: Интоксикационный синдром (повышение температуры до 39 градусов, вялость), катаральный синдром (кашель сначала сухой, затем влажный малопродуктивный, насморк с обильным отделением слизи, конъюнктивит), синдром экзантемы (на 3день болезни на лице появилась розовая папулезная сыпь, на коже туловища, лица и конечностей обильная крупнопятнистая сыпь, фон кожи не изменен), конъюнктивит, изменения в ротоглотке (гиперемия зева, щек, слизистая щек шероховата), изменения со стороны дыхательной системы (в легких дыхание жесткое, выслушивается сухие свистящие на выдохе и крупнопузырчатые хрипы).
Проведите дифференциальный диагноз со схожими по клинической картине заболеваниями.
- краснуха - сыпь на лице, туловище, конечностях, сыпь располагается на неизменённой коже, розовая, мелкая, пятнисто-папулезная на всем теле, кроме ладоней и стоп, с преимущественным расположением на разгибательных поверхностях конечностей, без склонности к слиянию, характерна лимфоаденопатия – увеличение и болезненность шейных и затылочных лимфоузлов, энантема на мягком небе, отсутствие пятен Бельского-Филатова-Коплика.
- ветряная оспа – характерен ложный полиморфизм высыпаний – пятно-папула-везикула-корочка на неизмененном фоне кожи, подсыпание толчкообразное в течение 5 дней.
- скарлатина – сыпь точечная на гиперемированном фоне кожи, появляется на 1-2е сутки болезни, более насыщенная на боковых поверхностях туловища, внизу живота, в естественных складках, на сгибательных поверхностях конечностей. Носогубный треугольник, губы, подбородок бледные, через 3-7 дней сыпь исчезает, появляется отрубевидное и крупнопластинчатое шелушение (руки, ноги), пожар в зеве, малиновый язык, болезненность подчелюстных лимфоузлов.
- энтеровирусная инфекция – сыпь пятнисто-папулезная, на неизмененном фоне кожи, появляется на груди, спине, конечностях, лице, обильная, бледно-розовая, сохраняется до трех суток, исчезает без пигментации, исчезновение сыпи сопровождается улучшением состояния больного, сочетается с герпангиной и другими проявлениями энтеровирусной инфекции.
- менингококковая инфекция – сыпь геморрагическая от точечных петехий до звездчатых кровоизлияний, локализуется внизу живота, на ягодицах, бедрах, голенях.
- инфекционный мононуклеоз – сыпь пятнисто-папулезная на лице, туловище, конечностях, яркая обильная, сливная, возможен зуд, характерен лимфопролиферативный синдром – увеличение миндалин, лимфоузлов (передние и задние шейные), печени, селезенки.
- парвовирусная инфекция - эритематозная сыпь на щеках, так называемый симптом «пощечины», часто сопровождается появляющейся несколькими днями позже сливной пятнистой сыпью на туловище и конечностях, имеет характерный сливной, «сетчатый, кружевной» рисунок. Особенностью является повторное появление элементов сыпи после ряда неспецифических стимулов (изменение температуры воздуха, воздействие солнечного света, тяжелых физических нагрузок или эмоционального стресса).
-фарингоконъюнктивальная лихорадка – длительно выражена интоксикация, катар верхних дыхательных путей, гранулематозный фарингит, конъюнктивит, воспалительная реакция миндалин, глотки, увеличение шейных лимфоузлов, гепатоспленомегалия, отсутствует сыпь).
План обследования.
- ОАК – лейкопения, лимфоцитоз, СОЭ обычно в норме;
- биохимия – СРБ, ПКТ.
- ПЦР - определения генотипа возбудителя кори;
- ИФА – нарастание титра антител (Ig М) в 4 и более раз при одновременном исследовании в стандартных серологических тестах парных сывороток крови (с интервалом 10-14 дней от даты взятия первой пробы) является основанием для постановки диагноза "корь".
Рентгенография органов грудной клетки.
Назначьте лечение с учетом клинических синдромов, определяющих тяжесть состояния. Нуждается ли ребенок в назначении антибактериальной терапии, обоснуйте свой ответ.
1) Режим постельный до 9 дня болезни, включая 2-3 дня нормальной температуры. Исключается яркий свет.
2) Диета, обильное питье.
Пульсоксиметрия, кислородотерапия.
3) Этиотропная терапия
Суппозитории Виферон 150т МЕ по 1 суппозиторию 2 раза в сутки с интервалом в 12 часов ректально в течение 5 дней (или Анаферон детский в первые сутки лечения: первые 2 ч — по 10 капель каждые 30 мин, затем в оставшееся время — еще 3 раза через равные промежутки, со 2-х по 5-е сут: по 10 капель 3 раза в день).
Для лечения конъюнктивита – Офтальмоферон по 1-2 капли в каждый конъюнктивальный мешок до 6 раз в сутки в течение 5 дней.
2) Патогенетическая терапия
Обильное питье.
Десенсибилизирующие препараты Цетиризин капли 10 мл, по 5 капель внутрь 1 раз в день.
Беродуал 10 капель +2 мл физ.раствора ингалировать через небулайзер 2 раза в день на весь кашлевой период.
3) Симптоматическая терапия
Санация верхних дыхательных путей (удаление слизи из носа, полоскание ротоглотки), деконгестанты.
Жаропонижающие – Ибупрофен суспензия 100мг/5мл по 5-10 мг/кг с интервалом в 6 часов (по 3 мл).
Я думаю, что данному ребенку антибактериальная терапия не показана, так как обструктивный бронхит вызван вирусом кори.
Может ли 2-й ребенок посещать ДДУ. Противоэпидемические мероприятия в очаге.
Больного изолируют до 10 дня с момента высыпания, при кори, осложненной пневмонией.
За лицами, общавшимися с больными корью, устанавливается медицинское наблюдение в течение 21 дня с момента выявления последнего случая заболевания в очаге.
В дошкольных организациях организуется ежедневный осмотр контактных лиц медицинскими работниками в целях активного выявления и изоляции лиц с признаками заболевания.
В очагах кори определяется круг лиц, подлежащих иммунизации по эпидемическим показаниям. Иммунизации против кори по эпидемическим показаниям подлежат лица, имевшие контакт с больным (при подозрении на заболевание), не болевшие корью ранее, не привитые, не имеющие сведений о прививках против кори, а также лица, привитые против кори однократно - без ограничения возраста. Иммунизация против кори по эпидемическим показаниям проводится в течение первых 72 часов с момента выявления больного.
Проводится учет детей, контактировавших со старшим ребенком, и сообщение даты контакта в детское учреждении, которое они посещают.
Детям, не болевшим корью и не привитым против кори, в возрасте от 3 месяцев до 2 лет, а также независимо от возраста ослабленным и больным интеркуррентными заболеваниями, по эпидемическим показаниям вводится иммуноглобулин (ослабленным и больным – 3 мл, здоровым – 1,5 мл). Оптимальные сроки введения препарата -3-5 день от момента контакта.
Карантин устанавливается для детей, не болевших корью и непривитых – 17 дней (с 8-го по 17-й), для детей, получивших иммуноглобулин – на 21 день (с 8-го по 21-й день). Пассивный иммунитет сохраняется 30 дней. После введения иммуноглобулина проведение в последующем вакцинации против кори возможно через 3 месяца.
Задача № 42.
Ребенок 12 месяцев, вес – 10 кг. Болен 3-й день: подъем температуры до 38-38,5, жидкий водянистый стул до 5 раз. В течение заболевания отмечалась периодически повторяющаяся рвота - 2-3 раза в сутки, в динамике в стуле появилась слизь, единичные прожилки крови. Госпитализирован. При осмотре состояние было расценено как среднетяжелое. Температура - 37,9°С. Ребенок вяловат, бледен, периодически беспокоен. Пьет неохотно. Кожа чистая, сухая. Расправление кожной складки замедленно. Язык обложен, сухой. Сердечные тоны звучные, ритмичные, ЧСС – 146 в минуту. Живот умеренно вздут, при пальпации определяется урчание по ходу тонкого кишечника, печень и селезенка не увеличены. Анус сомкнут. Стул жидкий, водянистый, с незначительным количеством слизи. Диурез снижен.
Задание:
Сформулируйте полный клинический диагноз с учетом имеющихся проявлений.
Острая кишечная инфекция неуточненной (предположительно ротавирусной) этиологии, острый гастроэнтерит, средней степени тяжести. Эксикоз 2 степени.
Определите тяжесть заболевания. Оцените тяжесть обезвоживания у больного.
Тяжесть заболевания средняя (стул 5 раз в сутки, рвота 2-3 раза в сутки, температура фебрильная), эксикоз 2 степени (вялый, бледный, пьет неохотно, расправление кожной складки замедлено, язык сухой, обложен, тахикардия, диурез снижен)
Предполагаемая этиология заболевания? С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
Можно предположить, что возбудителем заболевания является ротавирус.
Дифференциальная диагностика проводится с сальмонеллезом, шигеллезом на этапе появления первых признаков болезни, с эшерихиозом - по причине преобладания в клинике симптомов энтерита, с кишечными расстройствами, вызванными условно-
патогенными возбудителями - где преобладают признаки токсикоза, гемодинамические
расстройства, а не обезвоженность, стул имеет патологический характер с примесью гноя,
слизи, зелени.
Составьте план обследования. Какие исследования следует провести для уточнения этиологии заболевания?
- ОАК: лимфоцитоз;
- копрограмма: большое количество перевариваемой и неперевариваемой клетчатки, нейтрального жира, зерен крахмала, мышечных волокон, свидетельствующие о нарушении процессов переваривания и всасывания, а о воспалении свидетельствуют лейкоциты, слизь.
- вирусологическое исследование кала методом ИФА и ПЦР;
- просвечивающая электронная микроскопия;
Для дифференциальной диагностики с ОКИ бактериальной этиологии проводят:
- бактериологическое обследование: посев кала на шигеллы, сальмонеллы, патогенные эшерихии;
- при отрицательных результатах бактериологического обследования – серологическое обследование: РНГА с поливалентными сальмонеллезными и шигелезными диагностикумами в парных сыворотках (нарастание титра антител в 4 раза в динамике с интервалом в 2 нед).
Назначьте лечение в т. ч. регидратационную терапию. Есть показания для назначения инфузионной терапии у данного пациента.
1) Режим постельный до исчезновения симптомов интоксикации.
2) Диета – с исключением продуктов питания, приводящих к усилению перистальтики ЖКТ, приводящие к бродильным процессам в кишечнике и богатые пищевыми волокнами.
Рекомендуется: протертые вегетарианские или на нежирном мясном бульоне крупяные супы или первые блюда с протертыми овощами; овощные пюре, пудинги или котлеты из кабачков, моркови, картофеля, тыквы; безмолочные каши (греча, кукуруза, рис, овсянка), различные мясные блюда из нежирной говядины, телятины, кролика, индейки, курицы в виде мясного фарша, суфле, пудинга, фрикаделек, паровых котлет; отварные блюда из нежирной рыбы (судак, щука, треска, минтай, окунь). Сливочное масло в небольшом количестве, яйца, сваренные вкрутую или в виде омлета; подсушенный белый хлеб, сухари, сушки, несдобное печенье. Фрукты и ягоды в виде компотов и киселей, печеные яблоки, бананы.
3) Этиотропная терапия
Кипферон – по 1 суппозиторию 2 раз в сутки в течение 10 дней ректально.
3) Патогенетическая терапия
Оральная регидратация - Гидровит 600 мл/сут.
1, 3, 5, 7, 8 капельницы – глюкоза 10% 100 мл + 2,5 Ед инсулина лизпро + 8 мл 4% калия хлорида + 0,2 мл 25% магния сульфата + со вторых суток 2 мл 10% кальция глюконата.
2 капельница Плазма 100 мл
4 капельница Ацесоль 300 мл
6 капельница Альбумин 50 мл
Пробиотики – Бифиформ по 1 капсуле 3 раза в день независимо от приема пищи в течение 3 дней (или Бифидумбактерин по 1 пакетику 2 раза в день 2-3 недели).
Энтеросорбенты – Смекта в течение первых 3 дней по 4 пакетика в сутки, затем по 2 пакетика в сутки.
5) Симптоматическая терапия
Ибупрофен – суспензия 100 мг/5 мл по 5-10 мг/кг каждые 6 часов при повышении температуры выше 38,5 градусов. (по 5 мл)