1. Поставьте клинический диагноз.
Скарлатина, типичная, средней степени тяжести, негладкое течение. Осложнение: постстрептококковый гломерулонефрит.
2. Какова форма заболевания?
В данном случае возникла осложненная форма заболевания, так как был прерван курс антибактериальной терапии.
3. Объясните патогенез развития ангины и экзантемы.
Возникновение ангины связано с проникновением возбудителя в миндалины, которые являются входными воротами инфекции, колонизацией и развитием воспаления.
Возникновение экзантемы связано с токсическим компонентом возбудителя, действием экзотоксина на эндотелий сосудов (капилляротоксичность), сыпь точечная на гиперемированном фоне кожи.
4. Какие дополнительные симптомы можно выявить в начале заболевания?
В начале заболевания можно отметить такие симптомы: появление сыпи на гиперемированном фоне кожи, за исключением носогубного треугольника, сменяется отрубевидным и крупнопластинчатым шелушением, положительные симптомы жгута, щипка, пожар в зеве – яркая отграниченная гиперемия, увеличение и болезненность подчелюстных лимфоузлов, язык обложен густым белым налетом, который спустя несколько дней исчезает, язык становится малиновым.
5. В какой терапии и длительности ее курса нуждается ребенок с начала заболевания?
Ребенок нуждался в непрерывном курсе антибактериальной терапии препаратами пенициллинового ряда (Феноксиметил-пенициллин, Бензилпенициллин) в течение 10 дней с начала заболевания.
6. Оцените результаты анализа периферической крови, общего анализа мочи.
В ОАК – анемия легкой степени тяжести, нормохромная, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорена СОЭ.
В ОАМ – протеинурия, гематурия, цилиндрурия.
7. Какие дополнительные исследования необходимо провести в условиях стационара?
Стрептотест - Экспресс-тест коаглютинации на ß- гемолитический стрептококк группы-А.
Бактериологический метод - с миндалин (на ß- гемолитический стрептококк группы-А, дифтерию, иную бактериальную, грибковую флору) – для определения этиологии возбудителя.
Серологические методы - определение титра антистрептолизина –О, антител против ДНК-азы и других ферментов, в т.ч. антитоксинов стрептококка.
ПЦР – определение ДНК БГСА.
Биохимия крови – протеинограмма, мочевина, креатинин.
8. Какие инструментальные исследования необходимы для уточнения диагноза?
УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства – почек.
9. Каких специалистов Вы пригласите на консультацию?
Нефролог, кардиолог, педиатр
10. Назначьте лечение.
1) Режим строгий постельный в течение всего острого периода болезни.
2) Диета по возрасту с ограничением белка и поваренной соли, ограничение приема жидкости.
3) Этиотропная терапия
Антибактериальная терапия – Бензилпенициллин (1 млн. Ед.) по 700 тыс. Ед. 4 раза в сутки внутримышечно 14 дней.
4) Патогенетическая терапия
Детоксикационная терапия – полиионные растворы (5-10% растворы глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида + 5% раствор аскорбиновой кислоты внутривенно) до 100 мл/сут.
Лазикс по 14 мг в/м 2 раза в сутки.
Каптоприл таблетки 25 мг – по 1/8 таблетки 3 раза в день.
Десенсибилизирующие препараты – Лоратадин сироп 100мг/100мл по 1 мерной ложке 1 раз в сутки.
Пробиотики – Бифиформ по 1 капсуле 3 раза в день независимо от приема пищи в течение 3 дней (или Бифидумбактерин по 1 пакетику 2 раза в день 2-3 недели).
5) Симптоматическая терапия
Жаропонижающие – Ибупрофен таблетки 100мг/5мл по 5-10 мг/кг с интервалом в 6 часов (по 5мл).
Санация ротоглотки.
Местные антисептики – Гексорал по 1 впрыску 2 раза в сутки.
11. Каков прогноз заболевания?
Ближайший и отделенный прогноз острого постстрептококкового гломерулонефрита при своевременной диагностике и лечении благоприятный.
12. Перечислите противоэпидемические мероприятия в очаге.
1) Мероприятия, направленные источник инфекции:
Изоляция и лечение (режим, диета, методы медикаментозного лечения: этиотропная, патогенетическая, симптоматическая терапия, иммунотерапия и иммунокоррекция; методы немедикаментозного лечения: физические методы снижения температуры, санация ротоглотки, аэрация помещения, гигиенические мероприятия). В детский сад ребенок допускается через 12 дней после клинического выздоровления.
Всем детям в группе проводят санацию хронических очагов инфекции.
За детьми, переболевшими ангинами и ОРВИ устанавливается диспансерное наблюдение в течение одного месяца после выписки. Через 7–10 дней проводится клиническое обследование и контрольные анализы мочи и крови, по показаниям – ЭКГ. Обследование повторяется через 3 недели, при отсутствии отклонений от нормы переболевшие лица снимаются с диспансерного учета. При наличии патологии, в зависимости от ее характера, переболевшие направляются под наблюдение врача-специалиста (ревматолог, нефролога, ЛОР и др.).
2) Мероприятия, направленные на механизм передачи возбудителя: Проводится текущая дезинфекция в очаге скарлатины в ДОУ, которой подлежат: посуда, игрушки и предметы личной гигиены с использованием дезинфекционных средств, разрешенных к применению в установленном порядке.
Заключительная дезинфекция в очагах стрептококковой инфекции не проводится.
3) Мероприятия, направленные на восприимчивый контингент:
За детьми группы устанавливается медицинское наблюдение в течение 7 дней. Во время проведения ограничительных мероприятий прекращается допуск новых и временно отсутствовавших детей, ранее не болевших скарлатиной. Не допускается общение с детьми из других групп детской образовательной организации.
У детей и персонала группы проводится осмотр зева и кожных покровов с термометрией не менее 2 раз в день; при выявлении в очаге скарлатины у детей повышенной температуры или симптомов острого заболевания верхних дыхательных путей их изолируют от окружающих и проводят обязательный осмотр врачом-педиатром.
Дети, переболевшие острыми заболеваниями верхних дыхательных путей из очагов скарлатины, допускаются в образовательные организации, после полного клинического выздоровления с заключением от педиатра. В течение 15 дней ежедневно от начала болезни дети осматриваются на наличие кожного шелушения на ладонях (для ретроспективного подтверждения стрептококковой инфекции).
Всем лицам, контактировавшим с больным, а также имеющим хронические воспалительные поражения носоглотки, проводится санация; персонал детской организации не позднее 2 дней после возникновения очага скарлатины подлежит медицинскому обследованию врачом-оториноларингологом для выявления и санации лиц с ангинами, тонзиллитами, фарингитами. В отношении лиц, контактировавших с больными, особенно имеющих хронические заболевания, решается вопрос о проведении экстренной профилактики (бициллин).
Санитарно-просветительская работа – беседа с персоналом ДОУ и родителями о скарлатине и мероприятиях по ее профилактике.
Задача № 36.
Пациент ребенок 2,5 лет. Заболел остро: от еды, рвота до 6 раз в сутки после каждого приема жидкости, вялость, подъем температуры до 37,8°С, заложенность носа. Состояние средней тяжести. Кожа чистая, обычной окраски, тургор тканей сохранен. Язык обложен белым налетом, влажный. Сердечные тоны звучные, ритмичные, ЧСС – 98 в минуту. Живот мягкий, при пальпации болезненный в эпигастрии, печень и селезенка не увеличены. Анус сомкнут. Стул густой. Диурез в норме.
Задание:
Сформулируйте клинический диагноз.
Острая кишечная инфекция неуточненной этиологии, острый гастроэнтерит, средней степени тяжести.
Предполагаемая этиология? Какие исследования следует провести для уточнения этиологии заболевания? Тактика ведения.
Возможно возбудителем является ротавирус.
- ОАК: лимфоцитоз;
- копрограмма: большое количество перевариваемой и неперевариваемой клетчатки, нейтрального жира, зерен крахмала, мышечных волокон, свидетельствующие о нарушении процессов переваривания и всасывания, а о воспалении свидетельствуют лейкоциты, слизь.
- вирусологическое исследование кала методом ИФА и ПЦР;
- просвечивающая электронная микроскопия;
Для дифференциальной диагностики с ОКИ бактериальной этиологии проводят:
- бактериологическое обследование: посев кала на шигеллы, сальмонеллы, патогенные эшерихии;
- при отрицательных результатах бактериологического обследования – серологическое обследование: РНГА с поливалентными сальмонеллезными и шигелезными диагностикумами в парных сыворотках (нарастание титра антител в 4 раза в динамике с интервалом в 2 нед).
Назначьте лечение (этиотропная, патогенетическая, симптоматическая терапия: препараты, дозы путь введения, продолжительность).
1) Режим постельный до исчезновения симптомов интоксикации.
2) Диета – с исключением продуктов питания, приводящих к усилению перистальтики ЖКТ, приводящие к бродильным процессам в кишечнике и богатые пищевыми волокнами.
Рекомендуется: протертые вегетарианские или на нежирном мясном бульоне крупяные супы или первые блюда с протертыми овощами; овощные пюре, пудинги или котлеты из кабачков, моркови, картофеля, тыквы; безмолочные каши (греча, кукуруза, рис, овсянка), различные мясные блюда из нежирной говядины, телятины, кролика, индейки, курицы в виде мясного фарша, суфле, пудинга, фрикаделек, паровых котлет; отварные блюда из нежирной рыбы (судак, щука, треска, минтай, окунь). Сливочное масло в небольшом количестве, яйца, сваренные вкрутую или в виде омлета; подсушенный белый хлеб, сухари, сушки, несдобное печенье. Фрукты и ягоды в виде компотов и киселей, печеные яблоки, бананы.
3) Этиотропная терапия
Кипферон – по 1 суппозиторию 2 раз в сутки в течение 10 дней ректально.
3) Патогенетическая терапия
Оральная регидратация – обильное питье малыми порциями с чайной ложки (морс, ча , вода)
Пробиотики – Бифиформ по 1 капсуле 3 раза в день независимо от приема пищи в течение 3 дней (или Бифидумбактерин по 1 пакетику 2 раза в день 2-3 недели).
Энтеросорбенты – Смекта в течение первых 3 дней по 4 пакетика в сутки, затем по 2 пакетика в сутки.
5) Симптоматическая терапия
Ибупрофен – суспензия 100 мг/5 мл по 5-10 мг/кг каждые 6 часов при повышении температуры выше 38,5 градусов. (по 5 мл)
В период расширения диеты, а также при наличии у ребенка сопутствующей гастродуоденальной патологии возможно назначение ферментативных препаратов.
Задача № 37
Мальчик 2 лет, посещает детский сад. Воспитатель в группе заболела ангиной. Утром в детском саду ребенок пожаловался на боль при глотании, отказался от завтрака. Осмотрен врачом: температура тела 37,3°С. На коже лица, туловища, конечностей - розовая мелкоточечная сыпь с насыщением в естественных складках кожи. В зеве яркая гиперемия. Увеличены тонзиллярные и переднешейные лимфоузлы. Язык обложен белым налетом. С подозрением на скарлатину ребенок отправлен домой, назначено лечение.
К третьему дню сыпь исчезла, зев побледнел. Мать прекратила лечение, так как посчитала ребенка выздоровевшим. Через 2,5 недели - подъем температуры тела до 38°С, головная боль, бледность, слабость, моча с розоватым оттенком. Была повторная рвота. Ребенок госпитализирован. В стационаре: АД - 140/80 мм рт. ст. Состояние тяжелое. Мальчик вял, бледен, лицо одутловатое. Пастозность голеней, стоп. Сыпи нет. Зев слегка гиперемирован. В легких хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, отмечается акцент II тона на а. pulmonalis. Живот мягкий, печень на +2,0+2,0+2,5 см выступает из-под реберного края, селезенка не увеличена. Стул нормальный. Диурез снижен.
Задание:
Поставьте клинический диагноз.
Скарлатина, типичная, средней степени тяжести, негладкое течение. Осложнение: постстрептококковый гломерулонефрит.
В какой терапии и длительности ее курса нуждается ребенок с начала заболевания?
Ребенок нуждался в непрерывном курсе антибактериальной терапии препаратами пенициллинового ряда (Феноксиметил-пенициллин, Бензилпенициллин) в течение 10 дней с начала заболевания.
О развитии какого осложнения заболевания необходимо думать? Причины развития данного осложнения.
Я думаю, что у ребенка позднее осложнение скарлатины – постстрептококковый гломерулонефрит (подъем температуры тела до 38°С, головная боль, бледность, слабость, моча с розоватым оттенком, АД - 140/80 мм рт. ст., лицо одутловатое, пастозность голеней, стоп).
Перечислите противоэпидемические мероприятия в очаге.
1) Мероприятия, направленные источник инфекции:
Изоляция и лечение (режим, диета, методы медикаментозного лечения: этиотропная, патогенетическая, симптоматическая терапия, иммунотерапия и иммунокоррекция; методы немедикаментозного лечения: физические методы снижения температуры, санация ротоглотки, аэрация помещения, гигиенические мероприятия). В детский сад ребенок допускается через 12 дней после клинического выздоровления.
Всем детям в группе проводят санацию хронических очагов инфекции.
За детьми, переболевшими ангинами и ОРВИ устанавливается диспансерное наблюдение в течение одного месяца после выписки. Через 7–10 дней проводится клиническое обследование и контрольные анализы мочи и крови, по показаниям – ЭКГ. Обследование повторяется через 3 недели, при отсутствии отклонений от нормы переболевшие лица снимаются с диспансерного учета. При наличии патологии, в зависимости от ее характера, переболевшие направляются под наблюдение врача-специалиста (ревматолог, нефролога, ЛОР и др.).
2) Мероприятия, направленные на механизм передачи возбудителя: Проводится текущая дезинфекция в очаге скарлатины в ДОУ, которой подлежат: посуда, игрушки и предметы личной гигиены с использованием дезинфекционных средств, разрешенных к применению в установленном порядке.
Заключительная дезинфекция в очагах стрептококковой инфекции не проводится.
3) Мероприятия, направленные на восприимчивый контингент:
За детьми группы устанавливается медицинское наблюдение в течение 7 дней. Во время проведения ограничительных мероприятий прекращается допуск новых и временно отсутствовавших детей, ранее не болевших скарлатиной. Не допускается общение с детьми из других групп детской образовательной организации.
У детей и персонала группы проводится осмотр зева и кожных покровов с термометрией не менее 2 раз в день; при выявлении в очаге скарлатины у детей повышенной температуры или симптомов острого заболевания верхних дыхательных путей их изолируют от окружающих и проводят обязательный осмотр врачом-педиатром.
Дети, переболевшие острыми заболеваниями верхних дыхательных путей из очагов скарлатины, допускаются в образовательные организации, после полного клинического выздоровления с заключением от педиатра. В течение 15 дней ежедневно от начала болезни дети осматриваются на наличие кожного шелушения на ладонях (для ретроспективного подтверждения стрептококковой инфекции).
Всем лицам, контактировавшим с больным, а также имеющим хронические воспалительные поражения носоглотки, проводится санация; персонал детской организации не позднее 2 дней после возникновения очага скарлатины подлежит медицинскому обследованию врачом-оториноларингологом для выявления и санации лиц с ангинами, тонзиллитами, фарингитами. В отношении лиц, контактировавших с больными, особенно имеющих хронические заболевания, решается вопрос о проведении экстренной профилактики (бициллин).
Санитарно-просветительская работа – беседа с персоналом ДОУ и родителями о скарлатине и мероприятиях по ее профилактике.
Задача № 38
Ребенок 8 лет. Живет в сельской местности. В доме погреб, где хранятся овощи. Заболел остро: высокая лихорадка до 38-38,6°С с ознобом в течение 3 дней, снижение аппетита, резкая слабость, головная боль, боли в мышцах и суставах, рвота 1-2 раза и кашицеобразный стул с небольшим количеством слизи и зелени до 3-4 раз в сутки, боли в животе в правой подвздошной области и в области пупка. Врач обнаружил симптомы раздражения брюшины и госпитализировал ребенка в хирургическое отделение, где диагноз "аппендицита" был снят и ребенок переведен в боксированное отделение с диагнозом: "грипп? Острая кишечная инфекция?". В последующие дни сохранялся субфебрилитет, в области локтевых, коленных суставов и на шее появились розовые пятнисто-папулезные высыпания. Кроме того, врачом отделения было выявлено увеличение размеров печени и селезенки до +2 см ниже края реберной дуги, малиновый язык, крупнопластинчатое шелушение на кистях рук и стопах. Общ. анализ крови: НЬ - 133 г/л. Эр - 4,3х1012/л, Лейк - 14,9x109, п/я - 5%, с/я 68%, б - 1%, э - 2%, л - 20%, м - 3%, СОЭ -4 мм/час. Общий анализ мочи: цвет - сол.-желтый; прозрачность - мутная; относительная плотность - 1031; белок - 0,3%о, глюкоза - отсутствует; лейкоциты - 1-3 в п/з; соли - утраты. Биохимический анализ крови: общий белок - 74 г/л, мочевина - 5,2 ммоль/л, АлАт - 82 Ед/л ( референсное значение до 40 Ед/л), АсАт - 52 Ед/л.
Задание:
1.Ваш предварительный диагноз? Обоснуйте.
Иерсиниоз, абдоминальная форма, средней степени тяжести, острое течение.
Анамнез: живет в сельской местности, в доме погреб, где хранятся овощи.
Интоксикационный синдром (острое начало, температура тела до 38,6оС с ознобом в течение 3 дней, снижение аппетита, резкая слабость, головная боль, боли в мышцах и суставах), синдром гастроэнтерита (рвота 1-2 раза и кашицеобразный стул с небольшим количеством слизи и зелени до 3-4 раз в сутки, боли в животе в правой подвздошной области и в области пупка), синдром экзантемы (в области локтевых, коленных суставов и на шее появились розовые пятнисто-папулезные высыпания), синдром гепатоспленомегалии (увеличение размеров печени и селезенки до +2 см ниже края реберной дуги), малиновый язык, крупнопластинчатое шелушение на кистях рук и стопах.
2. Проведите дифференциальный диагноз.
Дифференциальный диагноз проводят со скарлатиной, ревматизмом, полиартритом, вирусными гепатитами, инфекционным мононуклеозом, лептоспирозом, брюшным тифом, паратифами.
При скарлатине сыпь обычно появляется на 1-2-й день болезни на гиперемированной коже, не наблюдается симптомов капюшона, перчаток, носков. При иерсиниозе нет типичных для скарлатины изменений в ротоглотке и регионарных лимфатических узлах.
Для краснухи характерна высокая температура тела и интоксикация. Определенное диагностическое значение при краснухе имеет увеличение затылочных лимфатических узлов.
Желтушная форма иерсиниоза может напоминать вирусный гепатит. Однако при псевдотуберкулезе начало болезни острое, характерные изменения со стороны кожи, после уменьшения интоксикации желтуха быстро исчезает, что нетипично для вирусного гепатита.
У больных брюшным тифом не наблюдаются эозинофилия, скарлатиноподобная сыпь, поражение суставов.
Наличие боли в животе и поноса может напоминать дизентерию, сальмонеллез, однако при иерсиниозе в кале нет патологических примесей (слизь, кровь), выявляются признаки поражения других органов, не характерная для этих болезней эозинофилия.
При лептоспирозе и иерсиниозе болезнь развивается остро, после кратковременного озноба температура резко повышается, возникает гиперемия лица, может быть экзантема, рано обнаруживается гепатолиенальный синдром с желтухой, в периферической крови — нейтрофильный лейкоцитоз и повышенная СОЭ. Лептоспироз отличается наличием боли в икроножных мышцах и развитием почечного синдрома, повышением остаточного азота крови, сыпью чаще пятнисто-папулезной, нередко — различными кровотечениями.
3. Дайте заключение по общему и биохимическому анализу крови.
ОАК – нейтрофильный лейкоцитоз.
Биохимия – повышение АлАт и АсАт
4. Составьте план обследования и лечения?
- копрограмма – слизь, полиморфно-нуклеарные лейкоциты, единичные эритроциты, нарушение ферментативной функции кишечника.
- бактериологическое исследование – материалом служат кровь, кал, рвотные массы.
- ПЦР-диагностика – выявление генетического материала возбудителя.
- Серологическая диагностика - РА с живой или убитой культурой иерсиний (диагностический титр 1:200) и РНГА в динамике (диагностический титр 1:160).
- ИФА.
- УЗИ органов брюшной полости.
Лечение.
1) Постельный режим – до нормализации температуры;
2) Диета- полноценное питание механически, химически щадящая.
3) Этиотропная терапия (назначается после забора материала для лабораторно-этиологического исследования)
Цефтриаксон 1 гр. 1 раз в сутки, в/м в течение 10 дней.
4) Патогенетическая терапия
Дезинтоксикационная – обильное питье, полиионные растворы.
Десенсибилизирующая – Лоратадин 10 мг 1 раз в сутки 7 дней.
5) Симптоматическая терапия
Жаропонижающие – Ибупрофен таблетки 200 мг по 5-10 мг/кг каждые 6 часов (по 1 таблетке).
5. Какие профилактические мероприятия необходимо провести в очаге?
На всех больных иерсиниозом заполняется экстренное извещение (форма № 58) и передается незамедлительно в Роспотребнадзор.