Дипломная (вкр): Факторы, влияющие на ошибки расчета при имплантации интраокулярных линз

Факторы, влияющие на ошибки расчета при имплантации интраокулярных линз

Оглавление

глаз глаукома линза интраокулярный

Перечень условных обозначений и символов

Введение

Глава 1. Обзор литературы

.1 Биометрия и кератометрия

.2 Формулы расчета оптической силы ИОЛ

.3 Ошибки при расчете силы ИОЛ

.4 Катаракта и глаукома

Глава 2. Материалы и методы исследования

Глава 3. Результаты собственных исследований

.1 Результаты сравнительной оценки средних значений биометрических показателей, данных кератометрии и внутриглазного давления

.2 Результаты сравнительного анализа ошибки расчета оптической силы ИОЛ

.3 Результаты изучения влияния дооперационного внутриглазного давления на точность расчета оптической силы ИОЛ

.4 Результаты изучения влияния стадии глаукомы на точность расчета оптической силы ИОЛ

.5 Результаты изучения влияния комплекса биометрических показателей на точность расчета оптической силы ИОЛ

.5.1 Влияние аксиальной длины глаза на ошибку расчета

.5.2 Влияние глубины передней камеры на ошибку расчета

.5.3 Влияние толщины хрусталика на ошибку расчета

.5.4 Влияние витреума, суммы глубины передней камеры и толщины хрусталика на ошибку расчета

.6 Результаты изучения влияния оптической силы роговицы на ошибку расчета

.7 Результаты изучения влияния модели ИОЛ на точность расчета оптической силы линзы

Выводы

Заключение

Список литературы

Перечень условных обозначений и символов

ВГД - внутриглазное давление

ИОЛ - интраокулярная линза

НГСЭ - непроникающая глубокая склерэктомия

Ошибка - ошибка расчета оптической силы интраокулярной линзы

ПЗО - передне-задняя ось глазного яблока

ФЭК+ИОЛ - факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы

ФЭК+ИОЛ+НГСЭ - факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы и непроникающей глубокой склерэктомией

ACD - глубина передней камеры

Rave - кривизна передней поверхности роговицы

Введение

Актуальность проблемы.

Катаракта - наиболее часто наблюдающееся заболевание глаз. Согласно данным Всемирной Организации Здравоохранения катаракта является причиной слепоты 18 миллионов человек в мире. По данным Российской ассоциации офтальмологов, заболеваемость катарактой в России составляет 321 на 100 тысяч населения, причем старческая катаракта отмечается почти в 90% всех случаев. В возрасте 52-62 года около 5% лиц, а в возрасте 75-85 лет уже 46% имеют снижение остроты зрения в связи с катарактой.

Современный уровень хирургии катаракты подразумевает точное совпадение рефракционного результата операции с желаемым. С этой целью были предложены новые и усовершенствованы ранее созданные формулы расчета оптической силы интраокулярных линз (ИОЛ).

Для того чтобы свести к минимуму ошибки при имплантации ИОЛ, необходимо четко выполнять следующие условия: максимально точная диагностика, современная хирургия, систематический анализ результатов и внесение поправок в расчетные формулы.

Несмотря на прогресс в методах лечения, глаукома остается одной из основных причин снижения зрения и необратимой слепоты в России и за рубежом. По данным разных авторов, сочетание глаукомы и катаракты встречается в 17-76,9% случаев. У больных глаукомой старше 50 лет катаракта встречается почти втрое чаще, чем в такой же возрастной группе лиц, не страдающих глаукомой: 4 и 1,4% соответственно, и прогрессирует быстрее: в течение 1-2 лет катаракта переходит из начальной стадии в зрелую в среднем у 25% больных глаукомой и только у 11% больных возрастной катарактой [3]. В лечении пациентов, страдающих глаукомой и катарактой все шире применяется одномоментная комбинированная хирургия глаукомы и катаракты с имплантацией интраокулярной линзы. Отдаленные результаты таких операций показали хороший эффект в плане стабилизации внутриглазного давления и реабилитации зрительных функций. Однако такие аспекты комбинированной хирургии, как особенности планирования послеоперационной рефракции пока изучены недостаточно.

Эффективность восстановления зрительных функций после экстракции катаракты и антиглаукоматозной операции в значительной степени определяется точностью расчета оптической силы имплантируемой ИОЛ. Расчетная рефракция определяется не только оптическими параметрами имплантируемой линзы, но и анатомо-топографическими особенностями глаза и положением искусственного хрусталика.

Цель работы: определить факторы, влияющие на ошибки расчета при имплантации интраокулярных линз у пациентов, болеющих глаукомой и катарактой с различным объемом хирургического лечения.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1.  Выявить особенности биометрических и кератометрических характеристик глаз у пациентов с катарактой и глаукомой.

2.      Изучить степень влияния различных биометрических характеристик оптической системы глаза на точность расчета оптической силы ИОЛ у больных катарактой и глаукомой.

.        Установить влияние исходного ВГД и стадии глаукоматозного процесса на послеоперационный рефракционный результат.

.        Изучить влияние модели линзы на точность расчета оптической силы ИОЛ.

.        Определить особенности расчета оптической силы ИОЛ при комбинированных вмешательствах по поводу катаракты и глаукомы.

Научная новизна.

Впервые проведена сравнительная оценка ошибок расчета оптической силы ИОЛ у пациентов с изолированной катарактой и у пациентов с сочетанием катаракты и глаукомы, изучено влияние ВГД и стадии глаукомного процесса на ошибку расчета.

Практическая значимость. Выявление факторов, влияющие на ошибки расчета при имплантации интраокулярных линз у больных с комбинированными вмешательствами по поводу глаукомы, позволит учитывать их влияние для повышения точности расчета ИОЛ и получения желаемого послеоперационного рефракционного результата.

Глава 1. Обзор литературы

.1 Биометрия и кератометрия

При выполнении предоперационного обследования необходимо понимать, что от его аккуратности и точности во многом зависит конечный результат операции. Ошибка в измерении аксиальной оси глаза в один миллиметр приводит к послеоперационной ошибке рефракции в 3 диоптрии [15].

Для расчета оптической силы ИОЛ необходимо, как минимум, знать длину глаза и кривизну, или рефракцию роговицы.

Для имплантации ИОЛ ультразвуковой метод традиционно является методом определения аксиальной длины глаза и достижения желаемой послеоперационной рефракции. В основе метода лежит принцип ультразвуковой локации, заключающийся в способности ультразвука отражаться от поверхности раздела двух сред, имеющих различную плотность. Приборы, позволяющие провести это исследование делятся на два основных типа [25]:

а)       приборы с жесткими наконечниками,

б)      приборы с эластичными наконечниками или с водяными ванночками.

Приборы с гибкими мембранами на поверхности датчика приблизительно на 5% более точны при измерении, чем приборы с жесткими. Гибкий наконечник предупреждает вдавливание роговицы при выполнении исследования и не укорачивает искусственно глаз. Жесткий наконечник может стать причиной углубления на 0,1-0,3 мм, приводящего к послеоперационной ошибке в 0,3-1,0 диоптрию (рис. 1) [25].

Рис. 1. Недостаток контактного метода ультразвуковой эхобиометрии.

Хотя иммерсионная методика показывает более точные результаты, чем контактные методы, современные цифровые эхобиометры позволяют в автоматическом режиме произвести до 10 измерений в секунду с вычислением погрешности. Несколько таких измерений, сделанных одним или несколькими оптометристами, позволяют свести ошибку к минимуму. Сегодня существенным дополнением к ультразвуковой биометрии является лазерная интерферометрия (IOL-Master, Zeiss). Большим преимуществом этого метода является независимость результата от исследователя. Недостатком его являются трудности измерения при непрозрачности сред [15].

Кератометрия - измерение кривизны передней поверхности роговицы в пределах 2-3 мм ее оптической зоны [8]. Благодаря свойствам роговицы точки, проектируемые аппаратом на ее поверхность (две вертикальные и две горизонтальные), отражаются, что дает измерить радиус кривизны (мм) и преобразовать в диоптрии. Для исследований используют два вида кератометров:

1)  ручной,

2)      автоматический.

У пациентов, перенесших кераторефракционные операции, с кератоконусом и некоторыми другими заболеваниями, более точной является ручная кератометрия. Современная компьютерная кератотопография позволяет получить оптическую силу роговицы не только в оптической зоне, но и почти по всей площади роговицы. Следует отметить, что она не уступает по точности ручной рефрактометрии и создает полное представление о роговичном астигматизме.

.2 Формулы расчета оптической силы ИОЛ

Среднее значение оптической силы живого хрусталика несколько превышает 19 дптр. В схематическом глазу Гульштранда [16] оптическая сила хрусталика составляет 19,11 дптр. По данным Е.Ж. Трона (1947), выполнявшего биометрические исследования, оптическая сила хрусталика равна 20,38 дптр. Анатомо-оптические параметры глаза весьма вариабельны, и это в полной мере касается хрусталика. Крайние значения преломляющей силы хрусталика составляют 12,9 и 33,8 дптр. Простой расчет показывает, что вживление стандартной ИОЛ с оптической силой 20 дптр в определенном числе случаев может создать эмметропию артифакичного глаза, однако возможны отклонения от эмметропии в ту или иную сторону до 6 дптр и более.

Разработка и широкое распространение техники экстракции хрусталика с сохранением капсулы делает расчет оптической силы ИОЛ одним из главнейших факторов, определяющих высокую остроту зрения после операции.

Первое революционное решение в области хирургии катаракты связывают с деятельностью английского хирурга Ridley, который в 1949 г. первым осуществил удачную имплантацию ИОЛ. Несмотря на более чем тридцатилетнюю историю развития методов расчета ИОЛ в нашей стране, начавшуюся классической работой Федорова С.Н., Ивашиной А.И., Колинко А.И. [19], вопросы неудовлетворительной точности определения оптической силы ИОЛ продолжают обсуждаться в современных исследованиях.

Все современные методы расчета силы ИОЛ основаны на формулах, включающих ряд показателей и констант. По классификации Holladay, первое поколение формул - точные оптические и линейные регрессионные (Федоров-Ивашина-Колинко, Binkhorst, Colebrander и др.); второе поколение формул - оптические формулы с уточняющими параметрами (Binkhorst-II, Hoffer и др.) и нелинейные регрессионные формулы (SRK II, Donzis-Kastl-Gordon и др.); третье поколение формул - расчет ИОЛ с вычислением персонифицированного фактора для конкретного типа линзы (Holladay, SRK/T и др.) [21].

Формулы первого поколения (Федоров-Ивашина-Колинко, Binkhorst и др.) были названы "точными оптическими" потому, что они выводились из условия фокусировки параксиальных лучей на сетчатке в соответствии с законами геометрической оптики.

Все эти формулы могут быть математически представлены в следующем виде [25]:

=[N/(L−C)]-[NK/(N−KC)]

Где Р - требуемая оптическая сила линзы для достижения послеоперационной эмметропии,

N - показатель преломления стекловидного тела и водянистой влаги,

L - осевая длина глаза (мм),

C - предполагаемая послеоперационная глубина передней камеры глаза (мм),

K - кривизна роговицы (D).

Точные "оптические" формулы первого поколения не привели к исчезновению рефракционных ошибок из-за отсутствия обратной связи "рефракционный результат-формула". Это послужило толчком для создания "регрессионных" формул, первой из которых стала SRK I, а в последующем во второго поколения - формулы SRK II, Donzis-Kastl-Gordon, Gills и др.

Регрессионные - создавались на основе клинического материала имплантаций и дооперационных данных и послеоперационные результаты ретроспективно сопоставлялись с определенной математической зависимостью рефракции ИОЛ от этих данных. Зависимость вычислялась по методу наименьших квадратов. Регрессионные формулы отличаются между собой тем, что основываются на данных различных нозологических групп. Авторы SRK предложили каждую выпускаемую ИОЛ снабжать константой "А", характеризующей положение линзы в глазу. Для определенных типов линз константа "А" была определена по клиническим данным.

Формула SRK (Sanders, Retzlaff, Kraff) I выглядит следующим образом [8,35]:

P = A - 0.9 K - 2.5 L

Где Р - требуемая оптическая сила линзы для достижения послеоперационной эмметропии,

А - А-константа, которая меняется от 114 до 119 в зависимости от ИОЛ,

L - длина передне-задней оси глаза (мм),

K - среднее значение кератометрии (D).

Отличие формулы SRK I от SRK II в различных А-константах для разных нозологических групп [37].

P = A1 - 0.9 K - 2.5 L

А1 связана с А-константой следующим образом:

А1=А+3, для L<20мм,

А1=А+2, для 20мм<=L<21мм,

А1=А+1, для 21мм<=L<22мм,

А1=А, для 22мм<=L<24,5мм,

А1=А-0,5, для 24,5мм<=L.

Формула Hoffer представлена следующим образом [37]:

L - осевая длина глаза (мм),

C - глубина передней камеры глаза (мм),

К - кривизна роговицы (D),

R - ошибка рефракции (D).

Однако рефракционные ошибки при имплантации ИОЛ случались всё равно, что привело к третьему этапу - появлению "смешанных" формул на базе "точных" оптических с расчетом некоторых коэффициентов по эмпирическим данным (Holladay, SRK/T и др.). Holladay J.T. (1988) положил начало третьего поколения формул. Он ввел понятие SF - хирургического фактора, представляющего собой расстояние между плоскостью радужки и главной плоскостью ИОЛ, которое вычисляется по статистическим данным с известными результатами имплантаций. Поскольку хирургический фактор SF определяется по клиническим данным и рекомендуется для дальнейшего применения в качестве атрибута данного типа ИОЛ, как и константа А, то формально любую из этих величин можно вычислить, зная другую по эмпирической формуле SF = AЧ0,5663-65,6. Персонифицированное значение persACD - положение конкретного типа ИОЛ относительно вершины роговицы - ввел Hoffer K.J. (1993). Эта величина является атрибутом конкретного типа ИОЛ и ее можно вычислить, зная SF, по эмпирической формуле persACD = (SF+3,595)/0,9704 [21].

В работе Holladay J.T. [33] сформулирована проблема стандартизации биометрии и кератометрии для повышения точности расчета ИОЛ, проанализировано влияние конструктивных параметров линзы на ошибку вычислений. Кроме методических и случайных ошибок кератометрии и биометрии, имеет место неопределенность параметров ИОЛ, также влияющая на точность расчета. Приведен список 869 зарегистрированных моделей ИОЛ со значениями констант А, АСD и SF, которые во многих случаях представляются производителями не по клиническим данным, а по параметрам аналогичных линз. Указанные константы, даже определенные по клиническим данным, существенно зависят от условий формирования этих данных - метода экстракции катаракты, способа фиксации ИОЛ, то есть фактически не являются константами.

В зависимости от модели ИОЛ рефракционная ошибка может колебаться в пределах 3 диоптрий, положение линзы в глазу вызывает разницу в рефракционной силе на 0,5-1,0 дптр, неточное измерение ПЗО глаза способно исказить результат на 0,5-1,25дптр [6,33].

Бессарабов А.Н., Пантелеев Е.Н. (2001) указывают, что ошибки в измерении длины глаза на 0,11 мм приводит к ошибке выбора ИОЛ на -0,38 дптр. Ошибка в определении положения ИОЛ на 0,09 мм приводит к ошибке в выборе ИОЛ на +0,22 дптр. Ошибка в определении рефракции роговицы на 0,25 дптр приводит к ошибке в выборе ИОЛ на -0,34 дптр [21].